寧 艷，王斌全，丁永霞，杜 婧，李圣芳

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

聲帶息肉是發(fā)生于喉部的良性病變，好發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)聲帶前、中1/3 交界處邊緣，主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，是引起嗓音障礙的常見疾病之一[1]。職業(yè)用聲者是將嗓音作為工作核心工具的人群，包括教師、銷售員、歌手等[2]。已有調(diào)查結(jié)果顯示，教師及市場營銷人員等職業(yè)用聲者聲帶息肉患病率明顯高于一般用嗓人群，為8.6%～29.9%[3‐4]。聲帶息肉以手術(shù)治療為主，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.9%～8.6%[5‐6]，最常見復(fù)發(fā)原因為用聲不當(dāng)和（或）用聲過度。我國聲帶息肉病人術(shù)后康復(fù)大多需要在醫(yī)護人員指導(dǎo)下獨自完成，病人存在術(shù)后遵醫(yī)行為、自我護理以及情緒心理等方面知識缺乏等問題均會影響嗓音恢復(fù)[7‐9]，因此，為促進病人術(shù)后康復(fù)進行護理干預(yù)十分重要。聲帶息肉切除術(shù)后康復(fù)一般包括病人在住院期所接受的護理干預(yù)和出院后醫(yī)護人員借助通訊方式與病人進行溝通并監(jiān)督的延續(xù)護理2 個階段，期間可能存在不能滿足病人信息需求以及行為技巧的持續(xù)指導(dǎo)與糾正，未能激發(fā)病人動機等問題，導(dǎo)致病人術(shù)后不能嚴(yán)格噤聲，嗓音訓(xùn)練依從性差，自我護理能力不高?；谛畔ⅸ\動機‐行為技巧模型（information ‐ motivation ‐ behavioral skills model，IMB）的護理干預(yù)以促成健康行為改變因素為出發(fā)點，強調(diào)動機和行為技巧對行為改變的重要作用，被廣泛應(yīng)用于疾病健康教育或護理干預(yù)中[10‐13]。本研究從病人自我護理能力、嗓音障礙嚴(yán)重程度以及聲帶恢復(fù)情況等方面評價基于IMB 的護理干預(yù)在職業(yè)用聲者聲帶息肉切除術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019 年2 月—2019 年8 月山西省某三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的聲帶息肉切除術(shù)后職業(yè)用聲者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于職業(yè)用聲者，每日持續(xù)用嗓時間＞1 h；②年齡＞18 歲；③經(jīng)電子喉鏡檢查診斷為聲帶息肉，且得到術(shù)后病理報告證實；④能熟練使用微信等網(wǎng)絡(luò)工具接受健康教育；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過專業(yè)嗓音訓(xùn)練；②聲帶存在水腫、聲帶溝、聲帶瘢痕等其他聲帶病變；③有聲帶手術(shù)史；④合并嚴(yán)重心、腎功能不全；⑤合并精神疾病或認知障礙。經(jīng)過篩選，最終有77 例病人納入研究。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組（39 例）和對照組（38 例）。干預(yù)期間觀察組有1 例病人中途主動退出，最終有38 例病人完成研究。觀察組：男18 例，女20 例；年齡（42.2±6.7）歲；病程2～6（4.16±1.13）個月。對照組：男19 例，女19 例；年齡（41.6±5.1）歲；病程3～6（4.5±1.0）個月。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受聲帶息肉常規(guī)護理干預(yù)，包括病人責(zé)任護士結(jié)合喉部解剖模型向病人介紹發(fā)音器官解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)音原理等基礎(chǔ)知識以及聲帶息肉病因、發(fā)病機制及誘發(fā)因素等專科知識；給予病人術(shù)后一般護理，遵醫(yī)囑予以正確的給藥護理，調(diào)整舒適臥位，觀察生命體征及切口，進行營養(yǎng)支持等；術(shù)后休聲1 周，1 周后允許病人適當(dāng)進行正常語調(diào)發(fā)聲，禁止頻繁清嗓、假聲或耳語、大聲喊叫等。干預(yù)形式包括口頭指導(dǎo)和發(fā)放紙質(zhì)健康宣教材料。分別于病人術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月到醫(yī)院時對其進行隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受基于IMB 的護理干預(yù)。

1.2.2.1 成立IMB 護理干預(yù)小組 由護士長、3 名高年資護士、1 名主治醫(yī)師以及2 名研究生組成IMB 健康教育小組，由研究者對小組成員進行IMB 的統(tǒng)一培訓(xùn)，通過考核方可參加此次研究。干預(yù)者為接受過IMB 培訓(xùn)并合格的小組成員，干預(yù)形式包括口頭指導(dǎo)、個別指導(dǎo)、視頻講解以及出院后電話、微信隨訪和院內(nèi)隨訪。

1.2.2.2 信息干預(yù) 采用個體化信息支持進行干預(yù)。收集病人人口社會學(xué)資料以及疾病相關(guān)資料，建立聲帶息肉病人評估檔案。通過對病人進行個體化訪談、專家咨詢以及查閱文獻編制職業(yè)用聲者聲帶息肉切除術(shù)后信息需求調(diào)查表作為研究者向病人提供信息支持的依據(jù)，內(nèi)容包括圍術(shù)期健康宣教、嗓音衛(wèi)生宣教以及聲帶息肉切除術(shù)后嗓音訓(xùn)練的目的、訓(xùn)練內(nèi)容、方法、時間、頻率、注意事項8 個方面。在信息干預(yù)前先對病人信息需求和嗓音狀況進行評估，根據(jù)評估結(jié)果一對一指導(dǎo)，講解并示范嗓音訓(xùn)練方法，向病人發(fā)放健康教育手冊，及時解答病人疑問。住院期間負責(zé)人員每天早上與病人交流1 次，每次時間15～20 min。創(chuàng)建微信群，給予出院后病人持續(xù)信息支持，定期在群內(nèi)分享嗓音衛(wèi)生知識及嗓音訓(xùn)練講解視頻等疾病相關(guān)內(nèi)容，鼓勵病人參與討論。

1.2.2.3 動機干預(yù) 采用動機性訪談進行動機性干預(yù)。①無意圖期：與病人進行交流，了解其心理狀態(tài)和需求，對其表示尊重和理解，并建立相互信任的關(guān)系。②意圖期：向病人講述術(shù)后嗓音訓(xùn)練目的，結(jié)合過往成功、失敗案例，讓病人意識到嗓音訓(xùn)練的重要性。同時，指導(dǎo)病人消除或控制阻礙行為改變的不利因素。③準(zhǔn)備期：根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人合理設(shè)定嗓音恢復(fù)目標(biāo)及嗓音訓(xùn)練計劃。④改變期：對病人已實施的嗓音訓(xùn)練方案進行評估并及時給予效果反饋，確保功能鍛煉方案的有效性和可行性。⑤維持期：有效利用健康教育手冊、微信群分享疾病相關(guān)資料，鼓勵病人保持積極的訓(xùn)練態(tài)度和行為。與家屬保持對話，充分鼓勵家屬對病人實施監(jiān)督與支持，確保病人持續(xù)進行嗓音訓(xùn)練，并保持良好生活習(xí)慣。

1.2.2.4 行為技巧干預(yù) 術(shù)后嚴(yán)格休聲1 周后開始進行嗓音訓(xùn)練。①發(fā)聲原理及嗓音衛(wèi)生教育：向病人講解聲帶息肉的發(fā)病機制，告知病人嗓音訓(xùn)練的目的及相關(guān)注意事項，個體化分析聲帶息肉發(fā)生的原因以及嗓音濫用、誤用的情況。②肌肉松弛練習(xí)：包括放松訓(xùn)練和頸部按摩。放松訓(xùn)練時指導(dǎo)病人舒適仰臥，雙臂置于軀體兩側(cè)，深呼吸并放松全身，吸氣時氣體通過鼻腔、氣管下降至胸腔底，呼氣時氣體由口腔緩慢呼出；頸部按摩主要針對喉內(nèi)肌，病人取坐位或直立位，頭略前傾，放松頸部，食指和拇指動作柔和地放到病人舌骨與甲狀軟骨之間進行力度均勻地按摩，以加大其間隙，從而放松喉肌。③呼吸練習(xí)：包括打哈欠嘆氣練習(xí)和水泡音練習(xí)。打哈欠嘆氣練習(xí)時指導(dǎo)病人做平時正常打哈欠動作并嘆出聲音，體會鼻咽口腔打開和喉下降的感覺，以放松口咽及下頜部；水泡音練習(xí)時指導(dǎo)病人放松口咽鼻腔部，小幅度向上抬上唇及上顎，同時深呼吸，緩慢、平穩(wěn)地從喉部深處持續(xù)發(fā)出水泡樣、較平時聲音更低的元音“a”。④松喉頭練習(xí)：指導(dǎo)病人先深吸一口氣放松喉部肌肉，隨后保持喉原位不動，閉口發(fā)“en”音，發(fā)音時收縮腹部；當(dāng)病人能夠正確發(fā)“en”音后，要求其張口發(fā)“hei”音，同時注意腹肌收縮；最后2音交替、反復(fù)練習(xí)。⑤共鳴練習(xí)：指導(dǎo)病人通過雙側(cè)聲帶最輕撞擊發(fā)出最亮聲音，并以不同音調(diào)發(fā)元音“a”，以找到正確的發(fā)聲共鳴位置和音調(diào)。以上內(nèi)容每日練習(xí)2～4 次，每次約0.5 h。制定嗓音訓(xùn)練記錄表，內(nèi)容包括訓(xùn)練項目、時間、次數(shù)、存在的問題。囑病人每日按計劃進行鍛煉并記錄。

1.3 評價指標(biāo) ①自我護理能力：于術(shù)前、術(shù)后1 個月及術(shù)后2 個月采用Keainey 等[14]研制的自我護理能力測定量表（The Exercise of Self‐Care Ability Scale,ESCA）進行測評，包括自我概念、自我護理責(zé)任感、健康知識水平和自我護理技能4 個維度，共43 個條目。量表采用0～4 分5 級評分法，得分越高說明自我護理能力越強。經(jīng)檢驗，總量表和分量表的內(nèi)部一致 性 良 好，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865 7～0.951 7[15]。②嗓音障礙嚴(yán)重程度：于術(shù)前、術(shù)后1 個月及術(shù)后2個月采用Jacobson 等[16]研制的嗓音障礙指數(shù)量表（Voice Handicap Index,VHI）進行測評，包括功能(function,F)、生 理(physical,P)和 情 感(emotion,E)3 個維度, 每個維度各10 個條目，共30 個條目。量表采用0～4 分5 級評分法，得分越高表示病人發(fā)聲障礙主觀評估越嚴(yán)重。經(jīng)檢驗，該量表具有良好信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.92[17]。③聲帶恢復(fù)情況：于術(shù)后1 個月及術(shù)后2 個月通過電子喉鏡檢查，根據(jù)聲帶恢復(fù)情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3 種情況。治愈，即喉鏡下可見聲帶黏膜光滑、活動閉合好，聲帶黏膜波正常，未見新生物；好轉(zhuǎn)，即聲帶黏膜略充血、黏膜光滑，活動閉合欠佳，聲帶黏膜波正常或減弱，未見明顯新生物；無效，即雙側(cè)聲帶可見新生物或經(jīng)治療后未明顯減小，黏膜波減弱或消失，活動尚可、閉合有較大縫隙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入Excel 建立工作表，采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述，采用重復(fù)測量方差分析進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我護理能力比較 兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：不同時間點兩組病人ESCA 得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=87.770,P＜0.05）。表明不同時間點兩組病人ESCA 得分不同。且本研究結(jié)果顯示：兩組病人ESCA 得分存在時間和組別的交互作用（F=53.675,P＜0.05）。表明兩組病人不同時間ESCA 得分變化趨勢不同。兩組病人自我護理能力比較結(jié)果詳見表1。

表1 兩組病人自我護理能力比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人自我護理能力比較（±s） 單位：分

注：F 組別=9.098，P＜0.05；F 時間=87.770，P＜0.05；F 交互=53.675，P＜0.05。

組別術(shù)后2 個月例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個月觀察組對照組101.03±28.38 85.58±20.76 38 38 83.39±19.82 82.47±19.48 96.05±25.06 83.18±19.41

2.2 兩組病人嗓音障礙嚴(yán)重程度比較 兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：不同時間點兩組病人VHI 得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=67.609,P＜0.05）。表明不同時間點兩組病人VHI 得分不同。且本研究結(jié)果顯示：兩組病人VHI 得分存在時間和組別的交互作用（F=4.191,P＜0.05）。表明兩組病人不同時間VHI得分變化趨勢不同。兩組病人嗓音障礙嚴(yán)重程度比較結(jié)果詳見表2。

表2 兩組病人嗓音障礙嚴(yán)重程度比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人嗓音障礙嚴(yán)重程度比較（±s） 單位：分

注：F 組別=11.921，P＜0.05；F 時間=67.609，P＜0.05；F 交互=4.191，P＜0.05。

組別觀察組對照組術(shù)后2 個月23.39±5.51 28.18±7.55例數(shù)38 38術(shù)前44.13±15.94 44.47±16.94術(shù)后1 個月35.58±8.59 39.29±12.89

2.3 兩組病人聲帶恢復(fù)情況比較（見表3）

表3 兩組病人聲帶恢復(fù)情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于IMB 的護理干預(yù)可以提高病人自我護理能力 本研究結(jié)果顯示：兩組病人不同時間ESCA 得分變化趨勢不同，隨著時間推移，觀察組ESCA 得分提高較多。說明基于IMB 的護理干預(yù)可以更大限度地提高病人聲帶息肉切除術(shù)后自我護理能力，其結(jié)果與李淑民等[18]運用IMB 在鼻咽癌放療病人中的研究結(jié)果一致。原因可能為基于IMB 的護理干預(yù)包括信息干預(yù)、動機干預(yù)和行為技巧干預(yù)3 部分內(nèi)容，其中，信息干預(yù)是行為改變的前提，通過個人訪談、專家咨詢等方式收集病人對聲帶恢復(fù)相關(guān)信息的需求，以病人最為關(guān)注的嗓音訓(xùn)練問題為依據(jù)，并借助發(fā)放嗓音衛(wèi)生宣傳手冊、視頻學(xué)習(xí)等形式對病人實施信息干預(yù)，有利于信息干預(yù)的全面和高效；其次，動機是行為改變的必要條件，IMB 團隊成員與病人進行一對一交談，幫助病人認識每個時期實際行動與預(yù)期的差距，可以激發(fā)病人嗓音訓(xùn)練以及保持正確用聲方式的動機，同時動員親友支持可以緩解病人負性情緒，增加病人治療信心；再次，病人所需行為技巧是行為改變的基石，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、視頻教學(xué)以及后期微信群互動等方式對病人嗓音訓(xùn)練問題進行及時指導(dǎo)，可以有效提高病人自我護理能力。

3.2 基于IMB 的護理干預(yù)可以改善病人嗓音障礙主觀感受和生活質(zhì)量 嗓音訓(xùn)練可以使病人VHI 得分明顯下降[19‐20]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人不同時間VHI 得分變化趨勢不同，隨著時間推移，觀察組VHI得分降低較多。說明基于IMB 的護理干預(yù)可以改善病人嗓音障礙主觀感受和生活質(zhì)量。原因可能為基于IMB 的護理干預(yù)可以積極改善病人由于嗓音障礙引起的功能、生理、情感負面影響，使病人在主觀感受上得到更多理解與支持；同時，病人自我護理能力提高，促進聲帶恢復(fù)，因無法正常工作帶來生活、心理壓力減少，也可以使生活質(zhì)量提升。

3.3 基于IMB 的護理干預(yù)可以促進病人聲帶恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組病人聲帶恢復(fù)情況均有好轉(zhuǎn)，且術(shù)后2 個月兩組病人聲帶恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于IMB 的護理干預(yù)可以促進病人聲帶恢復(fù)。原因可能為病人聲帶息肉切除術(shù)后1 周內(nèi)嚴(yán)格休聲，術(shù)后適當(dāng)休聲可以減輕創(chuàng)傷處聲帶黏膜碰撞、摩擦，減少炎癥反應(yīng)，縮短增生期，從而有利于聲帶黏膜修復(fù)和愈合[21‐22]。1 周后進行嗓音訓(xùn)練，術(shù)后嗓音訓(xùn)練有利于促進大腦反饋，適當(dāng)發(fā)聲也有利于清除聲帶上分泌物，加快傷口愈合。同時，病人也可完成基本的生活活動和工作任務(wù)，緩解心理壓力[21]。本研究通過對病人實施包括疾病知識、心理動機及行為技巧的整體化干預(yù)，提高病人術(shù)后噤聲、嗓音訓(xùn)練以及保持良好生活習(xí)慣的依從性，保證了干預(yù)有效性，促進了聲帶恢復(fù)。

4 小結(jié)

將基于IMB 的護理干預(yù)應(yīng)用于職業(yè)用聲者聲帶息肉切除術(shù)后康復(fù)，可提高病人自我護理能力，改善病人嗓音障礙嚴(yán)重程度，提高病人生活質(zhì)量，促進病人聲帶恢復(fù)。基于IMB 的護理干預(yù)可為聲帶息肉切除術(shù)后職業(yè)用聲者嗓音恢復(fù)提供新模式。