王 軍，紀(jì)媛媛，李艷菲，王 娜，王 寧，王 偉，趙朋朋

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京100053

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）主要收治急性腦血管病、顱腦損傷、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人[1]，該類(lèi)病人由于腦部病變、損傷或手術(shù)等特殊因素影響，容易出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、思維紊亂、行為和動(dòng)作異常等現(xiàn)象，而意識(shí)障礙、躁動(dòng)或顱腦損傷急性期的病人通常會(huì)接受手術(shù)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、留置各種引流管等治療，其特征與身體約束常用對(duì)象特征相符，因此，該類(lèi)病人也是身體約束的高危人群[2‐4]。已有研究顯示，神經(jīng)外科ICU 病人身體約束率為27.7%～53.9%[5‐6]。鑒于身體約束會(huì)對(duì)病人心理、生理和社會(huì)等方面產(chǎn)生負(fù)性影響[2]，規(guī)范、合理的使用身體約束逐漸受到重視[7]。為減少身體約束產(chǎn)生的不良后果，降低身體約束率，許多國(guó)家都制定了身體約束指南或規(guī)范[8‐11]。我國(guó)學(xué)者對(duì)臨床身體約束的評(píng)估工具研究較少，日常護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)士主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷是否進(jìn)行身體約束[12]，但對(duì)神經(jīng)外科ICU 出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙和不同深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人而言，相關(guān)指證或規(guī)范缺乏，護(hù)士身體約束的決策困難較大。因此，本研究參照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）公布的約束決策輪[11]，補(bǔ)充了適合神經(jīng)外科ICU 病人的身體約束評(píng)估細(xì)則，通過(guò)探討其對(duì)降低身體約束率、減少病人譫妄發(fā)生的有效性，旨在促進(jìn)神經(jīng)外科ICU 病人護(hù)理安全性的提高?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年4 月—2019 年9 月入住我院神經(jīng)外科ICU 的304 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)外科ICU 住院病人；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②家屬拒絕使用身體約束；③入ICU 時(shí)已發(fā)生譫妄。將病人按區(qū)域收治入院，將各區(qū)域1～8 床病人設(shè)為試驗(yàn)組，將各區(qū)域9～16 床病人設(shè)為對(duì)照組，兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=304）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)士參照本院制定的身體約束護(hù)理規(guī)范對(duì)病人評(píng)估后進(jìn)行身體約束。①病人肢體不能動(dòng)或僅見(jiàn)肌肉收縮時(shí)，不約束；②病人肢體可沿床平移或能抬起但不能對(duì)抗阻力時(shí)，使用墊手枕式約束帶或手套式約束帶約束，不固定于床體；③病人肢體能抬起、能對(duì)抗阻力時(shí)，使用手套式約束帶或腕部約束帶約束，固定于床體；④病人胸部能抬起時(shí)，使用胸部、腕部和手套式約束帶約束。

1.2.2 試驗(yàn)組 護(hù)士基于約束決策輪對(duì)病人評(píng)估后進(jìn)行身體約束。

1.2.2.1 約束評(píng)估流程 約束決策輪從圓中心向外分為行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、約束等級(jí)4 個(gè)部分。神經(jīng)外科ICU 存在意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜治療的病人，因此將GCS 及Richmond 躁動(dòng)‐鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)納入行為等級(jí)。此外，神經(jīng)外科病人存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，部分病人肌力下降，因此將肌力評(píng)估納入獨(dú)立等級(jí)。①行為等級(jí)：分為3 級(jí)，其中，Ⅰ級(jí)為病人警覺(jué)且定向力正常、昏迷（GCS≤8 分或RASS≤?3 分）、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)；Ⅱ級(jí)為病人意識(shí)模糊（GCS≥9 分）、定向力障礙、單純煩躁（RASS為?2～1 分）；Ⅲ級(jí)為病人煩躁或存在攻擊性（RASS為2～4 分）。②設(shè)施等級(jí)：分為2 級(jí)，其中，Ⅰ級(jí)指進(jìn)行非威脅生命的治療，包括接受外周靜脈輸液治療，攜帶鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、單純引流管（硬膜外引流管、皮下引流管、硬膜下引流管、血腫腔引流管、椎旁引流管、瘤腔引流管等）、直腸造瘺袋或?qū)Ч堋?dòng)脈導(dǎo)管、氧飽和度探頭、血壓袖帶，使用單一敷料以及接受胃造口引流；Ⅱ級(jí)指進(jìn)行威脅生命的治療，包括進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，攜帶腦室引流管、腰池引流管、脈搏比較指示持續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、三腔二囊管、恥骨導(dǎo)管，接受主動(dòng)脈球囊反搏、機(jī)械通氣、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物治療。③獨(dú)立等級(jí)：分為3 級(jí)，其中，Ⅰ級(jí)指獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級(jí)指不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會(huì)滑動(dòng)、依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈?zāi)垦Ｇ抑w肌力＞2 級(jí)；Ⅲ級(jí)指依賴(lài)，包括不能負(fù)重、不穩(wěn)定性骨折、生命體征不平穩(wěn)且肢體肌力＞2級(jí)。④約束等級(jí)：分為約束、不約束和其他替代方法，其中，其他替代方法包括采用更好的方法固定插管干預(yù)病人拔管的能力；積極撤管或適當(dāng)止痛減少病人不適；分散病人注意力，將管道等設(shè)備移到病人直接視野之外（例如將胃管繞到前額，使尿管遠(yuǎn)離手指，將微量泵放到病人身后等）；分散病人對(duì)手部活動(dòng)的注意力；提供讓病人抓在手里的物品；使用球拍手套，將塑料握球或棉織物包裹的圓形泡沫軟墊填充人手套掌側(cè)布袋中等。本研究將病人評(píng)估結(jié)果與約束決策輪進(jìn)行對(duì)照，當(dāng)病人的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)3 方面評(píng)估結(jié)果均對(duì)應(yīng)“約束”區(qū)間時(shí)才實(shí)施約束；否則不約束或采用其他替代方法。根據(jù)約束決策輪制定的約束評(píng)估流程見(jiàn)圖1。

圖1 約束評(píng)估流程圖

1.2.2.2 約束評(píng)估時(shí)機(jī) 當(dāng)病人首次入ICU、手術(shù)后、檢查回ICU、意識(shí)改變、使用或停用鎮(zhèn)靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時(shí)均應(yīng)進(jìn)行約束評(píng)估，無(wú)特殊情況2 h 進(jìn)行1 次約束評(píng)估。當(dāng)病人使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，使用RASS 對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。持續(xù)鎮(zhèn)靜治療者開(kāi)始給藥時(shí)30 min 重新進(jìn)行1 次約束評(píng)估，當(dāng)病人鎮(zhèn)靜達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，改為2 h 進(jìn)行1 次約束評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人ICU 住院期間身體約束率、約束時(shí)間、譫妄發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率以及約束部位皮膚異常發(fā)生率。①譫妄：于病人入住ICU期間每日08:00～09:00、20:00～21:00 以及出現(xiàn)可疑譫妄狀態(tài)時(shí)，采用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM‐ICU）進(jìn)行評(píng)估。②非計(jì)劃性拔管：包括治療過(guò)程中病人導(dǎo)管出現(xiàn)意外脫落；未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可病人擅自移除插管；插管未得到有效固定而出現(xiàn)意外拔管；醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)出現(xiàn)意外拔管。③約束部位皮膚異常：包括紅腫、淤青和損傷。紅腫，即病人約束部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，并高出正常皮膚；淤青，即病人約束部位皮膚因皮下出血導(dǎo)致紅腫；損傷，即病人約束部位皮膚存在破損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立、正態(tài)、方差齊的資料組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；非正態(tài)定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人均未發(fā)生非計(jì)劃性拔管及約束部位皮膚異常。兩組病人身體約束率、約束時(shí)間、譫妄發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組病人身體約束、約束時(shí)間、譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 基于約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估的必要性 目前，我國(guó)身體約束決策大多基于護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)[13‐14]，護(hù)士對(duì)約束的認(rèn)知、態(tài)度是身體約束使用情況的重要影響因素。臨床護(hù)士對(duì)身體約束的錯(cuò)誤認(rèn)知，如夸大約束使用效果、忽略約束給病人帶來(lái)的危害、把身體約束作為保護(hù)自己安全及減輕自己工作量的方法[10,12]等會(huì)導(dǎo)致身體約束在使用過(guò)程中存在使用指證不明確、缺乏持續(xù)評(píng)估等諸多問(wèn)題。神經(jīng)外科ICU 病人存在意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜治療，其身體約束決策的難度較大。因此，本研究基于澳大利亞循證中心[11]制定的約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估，將GCS 及RASS 納入行為等級(jí)中，明確區(qū)分了病人所處的行為級(jí)別；同時(shí)，本研究將肌力評(píng)估納入獨(dú)立等級(jí)，規(guī)定病人肌力＞2 級(jí)時(shí)才啟動(dòng)身體約束評(píng)估，有利于提高護(hù)士對(duì)約束必要性評(píng)估的積極性與評(píng)估內(nèi)容的全面性。

3.2 基于約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估有利于提高病人身體約束的合理性 本研究試驗(yàn)組病人身體約束率（32.1%）低于對(duì)照組（60.8%），試驗(yàn)組約束時(shí)間中位數(shù)（4 d）短于對(duì)照組（9 d），與錢(qián)小麗等[15]研究結(jié)果一致。原因可能為增加行為、設(shè)施、獨(dú)立3 個(gè)等級(jí)細(xì)節(jié)補(bǔ)充的約束決策輪可以更好地用于神經(jīng)外科ICU 病人的約束評(píng)估指導(dǎo)，減少不必要的身體約束，提高護(hù)士正確評(píng)估約束的依從性，進(jìn)而有效減少病人不必要的身體約束。本研究中病人未發(fā)生非計(jì)劃性拔管及約束部位皮膚異常，與宋秀嬋等[16]研究結(jié)果一致，但與錢(qián)小麗等[15,17]研究結(jié)果約束決策輪評(píng)估可以降低病人不良事件發(fā)生率有差異。護(hù)士能夠根據(jù)決策輪科學(xué)地評(píng)估病人身體情況，明確病人是否有必要進(jìn)行身體約束，評(píng)估干預(yù)過(guò)程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)約束部位皮膚進(jìn)行觀察，進(jìn)而避免病人發(fā)生不良事件。

3.3 基于約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估有利于降低病人譫妄發(fā)生率 神經(jīng)外科ICU 主要收治神經(jīng)外科全身麻醉術(shù)后和急危重癥病人[1]，受腦部病變、損傷或手術(shù)等特殊因素影響，病人譫妄發(fā)生率較高，為40% 以上[18‐19]。譫妄常導(dǎo)致病人軀體及認(rèn)知功能下降，意外拔管、墜床風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至導(dǎo)致死亡[20]。約束作為神經(jīng)外科ICU 常見(jiàn)保護(hù)性措施，主要作用為避免墜床、非計(jì)劃性拔管，但過(guò)度約束以及不恰當(dāng)約束會(huì)使病人肢體不能隨意移動(dòng)，引起病人憤怒、煩躁等情緒，從而加重譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21‐22]，且譫妄發(fā)生又會(huì)使約束措施被廣泛使用，造成惡性循環(huán)?？梢?jiàn)，合理使用約束、避免過(guò)度約束對(duì)降低病人譫妄發(fā)生率具有重要意義。本研究顯示：試驗(yàn)組基于約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估后，病人譫妄發(fā)生率（5.1%）低于對(duì)照組（18.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，基于約束決策輪對(duì)病人實(shí)施約束評(píng)估有利于減少約束使用率，規(guī)范護(hù)士約束行為，從而降低譫妄發(fā)生。護(hù)士作為ICU 病人最直接、最密切、最主要的照護(hù)者，是非藥物預(yù)防譫妄措施的執(zhí)行者，護(hù)士主導(dǎo)下合理、規(guī)范地使用身體約束對(duì)病人譫妄預(yù)防具有不可忽視的作用。

總之，結(jié)合神經(jīng)外科ICU 病人特征對(duì)行為、設(shè)施、獨(dú)立3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行細(xì)節(jié)補(bǔ)充的約束決策輪，能夠有效降低病人身體約束率，縮短病人身體約束時(shí)間，減少譫妄發(fā)生。