楊 丹，劉千秋，寧 婧，崔 娜，蔣冠華，劉萊萊，張勇勤，2*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、口腔或肺部，從而引起胃部灼熱、反酸、胃灼熱等不適癥狀或其他并發(fā)癥的一種疾病[1]，中醫(yī)屬“吐酸病”“食管癉”[2]范疇。 內(nèi)鏡下GERD 可分為非糜爛性反流?。∟ERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett 食管（BE）。我國(guó)有典型癥狀的GERD 發(fā)病率為2.5%～7.8%，中老年群體發(fā)病率為17.93%[3]，且呈逐年上升趨勢(shì)[4]。已有研究顯示，GERD 發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)抗反流防御機(jī)制和食管廓清能力減弱，反流物攻擊食管和食管外組織所致的病理性損害有關(guān)，重者可發(fā)展為惡性腫瘤[5‐6]。目前，西醫(yī)對(duì)GERD 病人的治療主要有質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受體抑制劑（H2RA）、促動(dòng)力藥物和手術(shù)治療等，這些方法療效較好，但容易導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，且其長(zhǎng)期治療帶來(lái)的不良反應(yīng)[7]易影響病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致病人依從性差。因此，對(duì)GERD 病人進(jìn)行治療、癥狀管理和預(yù)防復(fù)發(fā)成為多部指南的共識(shí)[2,8‐9]。Meta 分析發(fā)現(xiàn)，耳穴療法對(duì)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[10‐11]，耳穴貼壓聯(lián)合誘因干預(yù)可以降低GERD 病人復(fù)發(fā)率[12]。然而，已有研究尚未揭示耳穴療法改善GERD癥狀和預(yù)防GERD復(fù)發(fā)的作用途徑。24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)聯(lián)合pH 監(jiān)測(cè)（24‐hour esophagealmultichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH‐metry,24 h MII‐pH）是目前評(píng)估GERD 病人典型和非典型反流癥狀的敏感工具,可通過(guò)插入導(dǎo)管的相鄰傳感器之間的電阻變化鑒別流經(jīng)食管腔內(nèi)的物質(zhì)成分，結(jié)合pH 監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)反流物酸堿性質(zhì)[13]，其彌合了單純pH 監(jiān)測(cè)和食管阻抗監(jiān)測(cè)的不足，客觀反映和識(shí)別了食管內(nèi)反流物的運(yùn)動(dòng)方向和酸堿性質(zhì)，當(dāng)反流物pH 值＜4 時(shí)，pH 監(jiān)測(cè)和阻抗曲線變化均可提示酸反流發(fā)生；當(dāng)反流物pH 值≥4 或發(fā)生氣體反流時(shí)，可通過(guò)阻抗曲線變化識(shí)別吞咽和反流事件，對(duì)GERD 診斷具有較高的特異性和敏感性[13]。由于GERD 病人的致病機(jī)制和癥狀特征與其反流發(fā)生特征緊密相關(guān)[14]，故本研究通過(guò)24 h MII‐pH 技術(shù)觀察耳穴貼壓治療對(duì)GERD 病人酸反流的影響并分析其作用機(jī)制，以期為臨床防治工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診2018 年10 月1 日—2020 年7 月31 日收治的82例GERD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀評(píng)估和胃鏡篩查符合中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胃食管反流多學(xué)科分會(huì)制定的《中國(guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即病人有典型胃灼熱、反酸癥狀或反流相關(guān)癥狀，如咳嗽、哮喘等；無(wú)典型癥狀者通過(guò)上消化道鏡檢查及病理檢查符合RE 和BE。②年齡18～75 歲。③本次就診和檢查前＞2 周未服用質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥物。④理解和表達(dá)能力正常，可自行使用手機(jī)接聽(tīng)電話或接收短信、微信通知。⑤病人自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管狹窄、消化性潰瘍、上消化道出血、食管裂孔疝。②經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重潰瘍、腫瘤。③患有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎、血液疾病。④存在鼻腔嚴(yán)重畸形、近期手術(shù)、長(zhǎng)期服用抗凝藥物或食管大憩室等無(wú)法進(jìn)行24 h MII‐pH 檢查的情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入本研究后未能按照研究方案完成治療。②服用除本研究以外的其他胃腸疾病治療藥物。③使用其他影響療效判定的中醫(yī)外治方法。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，研究期間對(duì)照組失訪1例，因參與其他中醫(yī)治療剔除2 例；試驗(yàn)組失訪1 例，因工作、療養(yǎng)搬遷中斷研究脫落2 例，最終兩組各38 例病人完成觀察。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)研究所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 遵照《中國(guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)》[8]意見(jiàn)，給予對(duì)照組病人泮托拉唑鈉腸溶膠囊（廠家：杭州中美華東制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010032）餐前口服，每日1 次，每次40 mg，連續(xù)治療4 周后停藥；停藥4 周后通知病人按時(shí)復(fù)診。試驗(yàn)結(jié)束后參考病人意愿給予8 周免費(fèi)耳穴療法。

1.2.2 試驗(yàn)組 病人在口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊4 周的同時(shí)接受連續(xù)8 周的耳穴療法。穴位：耳的胃、食管、脾、肝、膽胰、肺對(duì)應(yīng)穴位及三焦穴。操作方法：用75%乙醇消毒一側(cè)耳郭2 次，以探針探測(cè)各穴位的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，點(diǎn)按標(biāo)記后將王不留行籽貼貼于穴位標(biāo)記處，用拇指和食指相對(duì)按壓貼籽處，依次按壓各穴，按壓至病人自覺(jué)酸麻熱脹放射痛感為按壓有效，每日按壓3 次或4 次，每次5～10 min；兩耳交替取穴，每周換貼1 次；干預(yù)結(jié)束后通知病人復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于治療前及病人復(fù)診時(shí)對(duì)病人進(jìn)行胃食管反流癥狀評(píng)估及胃食管反流情況檢測(cè)。①胃食管反流癥狀：采用胃食管反流病問(wèn)卷（GERD‐Q）評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷是診斷GERD、評(píng)估病人病情簡(jiǎn)單且有效的工具，包含6 個(gè)問(wèn)題，基于受試者過(guò)去7 d 內(nèi)陽(yáng)性癥狀(胃灼熱、反流)、陰性癥狀(惡心、上腹疼痛)和陽(yáng)性影響癥狀(睡眠障礙、使用非處方藥)發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)分，陽(yáng)性癥狀和陽(yáng)性影響癥狀7 d 內(nèi)不出現(xiàn)計(jì)0 分，有1 d 出現(xiàn)計(jì)1 分，2～3 d 出現(xiàn)計(jì)2 分，4～7 d 出現(xiàn)計(jì)3 分，陰性癥狀采取反向計(jì)分，總分0～18 分，癥狀出現(xiàn)天數(shù)越多，評(píng)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重[15]。②胃食管反流情況：采用24 h MII‐pH 系統(tǒng)[廠家：重慶金山科技（集團(tuán)）有限公司；產(chǎn)品型號(hào)：JSIpS‐1]檢測(cè)食管內(nèi)反流事件和反流物的酸堿性質(zhì)，該系統(tǒng)包括PH‐阻抗電極導(dǎo)管、便攜式記錄儀和數(shù)據(jù)分析軟件。操作前要求病人空腹6 h，評(píng)估病人鼻中隔和鼻腔黏膜情況，向病人詳細(xì)解釋該檢查的操作流程和配合環(huán)節(jié)；將導(dǎo)管放入pH 4.0 和pH 7.0 的緩沖液校正。操作時(shí)病人取坐位，操作者用液體石蠟潤(rùn)滑電極導(dǎo)管前端約20 cm，將導(dǎo)管輕輕插入病人鼻腔；導(dǎo)管插入15 cm 左右時(shí)囑病人張口發(fā)“啊”音，操作者觀察并確定導(dǎo)管是否順利經(jīng)過(guò)口腔咽喉部；導(dǎo)管進(jìn)入咽喉部后囑病人做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將導(dǎo)管插入食管，直至監(jiān)測(cè)儀顯示pH 值降至2 或3 時(shí)表明導(dǎo)管進(jìn)入胃腔，置管成功；此時(shí)上提導(dǎo)管至食管下括約肌上緣約5 cm 處，固定導(dǎo)管位置并開(kāi)始記錄。置管當(dāng)日要求病人正?；顒?dòng)，記錄就餐、睡眠和癥狀起始時(shí)間；囑病人24 h 后返院拔除導(dǎo)管，上傳并分析數(shù)據(jù)。本研究選取的胃食管反流數(shù)據(jù)包括DeMeester 評(píng)分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、酸暴露時(shí)間百分比(acid exposure time,AET)。其中，DeMeester 評(píng)分通過(guò)酸反流發(fā)生次數(shù)、AET、立/臥位酸暴露時(shí)間百分比、連續(xù)超過(guò)5 min 酸反流發(fā)生次數(shù)等多指標(biāo)合并計(jì)算得出，DeMeester 評(píng)分＞14.72 分屬于病理性反流。AET 即食管下括約肌上緣5 cm 處pH 電極測(cè)得的pH＜4 的時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)治療前后GERD‐Q 評(píng)分、DeMeester 評(píng)分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、AET 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用兩相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；組間治療前后病人GERD‐Q 評(píng)分、DeMeester 評(píng)分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、AET 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Mann‐Whitney檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后GERD‐Q 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人治療前后GERD‐Q評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人治療前后GERD‐Q評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)38 38治療前11.08±2.24 11.03±2.11 0.106 0.916治療后6.29±1.78 8.24±1.88?4.630＜0.05 t 值16.946 18.400 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人治療前后酸反流情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人治療前后酸反流情況比較[M(P25，P75)]

3 討論

GERD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種因素和多個(gè)部位[16]，臨床常以抑酸治療、控制反流癥狀為主要切入點(diǎn)。然而長(zhǎng)期抑酸治療會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，如引起腸道菌群紊亂和消化不良等胃腸道不適反應(yīng)，頭暈、頭痛、坐立不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和骨質(zhì)疏松等[7]?！吨袊?guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)》[8]指出GERD 的治療應(yīng)致力于形成中西醫(yī)結(jié)合、多措并舉的抗反流防治體系。因此，采取經(jīng)濟(jì)、有效的補(bǔ)充和替代療法對(duì)GERD防治十分必要。中醫(yī)將GERD 歸屬于“食管癉”“吐酸”范疇。辨其病位在食管和胃，且與機(jī)體各臟腑功能失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為胃屬六腑，以通為用，以降為順，食管屬胃之系，通過(guò)蠕動(dòng)將食物傳送至胃，傳化物而不藏，為胃氣所主，故而燒心、反酸等癥狀系胃失和降、胃氣上逆所致[17]。脾胃互為表里，脾氣升發(fā)是胃氣通降的前提和基礎(chǔ)[18]?！吨嗅t(yī)臨證備要》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”朱震亨指出“（吞酸者）出于肺胃之間?！惫试摬〉闹委熯€應(yīng)佐以疏肝、宣肺之法[19]。耳穴療法是通過(guò)刺激耳部特定穴位，間接調(diào)控機(jī)體臟腑器官和神經(jīng)功能，從而達(dá)到循經(jīng)通絡(luò)、治療疾病的目的，省時(shí)、方便且無(wú)副作用。本研究選取耳朵的胃、食管、脾、肝、膽胰、肺對(duì)應(yīng)穴位及三焦穴進(jìn)行耳穴貼壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人治療后的GERD‐Q 評(píng)分[（6.29±1.78）分]低于對(duì)照組[（8.24±1.88）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人雖在前4 周同樣采用常規(guī)藥物治療，但停藥2 周后藥物作用已得到洗脫，后2 周只有耳穴療法發(fā)揮作用，因此，兩組差異可以在一定程度上提示耳穴療法有利于緩解GERD 病人的不適癥狀。

酸反流的嚴(yán)重程度與GERD 嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20‐21]，酸性反流物質(zhì)刺激造成食管壁不同程度損傷，且停留時(shí)間越長(zhǎng)，食管壁黏膜受損可能性越大，甚至可能導(dǎo)致黏膜組織細(xì)胞異?；蜓装Y改變。24 h MII‐pH通過(guò)監(jiān)測(cè)反流事件和反流物性質(zhì)客觀反映病人反流特征，對(duì)GERD 的診斷、治療和用藥具有指導(dǎo)作用。DeMeester 評(píng)分、酸反流發(fā)生次數(shù)以及AET 可以直接或間接反映酸反流發(fā)生情況和食管內(nèi)酸暴露程度。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)試驗(yàn)組病人進(jìn)行8 周耳穴貼壓治療，結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組病人的DeMeester評(píng)分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)及AET 均低于治療前（P＜0.05）；且除DeMeester 評(píng)分外，試驗(yàn)組病人的酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)及AET均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；而對(duì)照組病人除DeMeester 評(píng)分外，其余各項(xiàng)目與治療前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明耳穴療法在降低GERD 病人酸反流發(fā)生和縮短食管酸暴露時(shí)間方面具有一定的效果。

除酸反流外，GERD 的發(fā)生，特別是NERD 和難治性GERD 還與非酸因素有關(guān)[22]。已有研究表明，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療的GERD 病人80%的反流事件是弱酸和弱堿反流，且弱酸和弱堿反流與其83%的反流癥狀發(fā)生相關(guān)[23]。我國(guó)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弱酸反流在我國(guó)GERD 群體中更為普遍[24]。本研究中，試驗(yàn)組病人治療后的弱酸反流發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組。提示耳穴輔助治療減少GERD 病人弱酸反流發(fā)生次數(shù)的效果優(yōu)于單純藥物治療。

耳穴療法的作用機(jī)制可能為：①迷走神經(jīng)的食管支、胃前支、胃后支和腹腔支分別分布于食管、胃前壁和十二指腸上部、胃后壁以及腹腔各臟器，對(duì)食管下括約肌、胃腸道和膽囊的運(yùn)動(dòng)和內(nèi)分泌功能起支配和調(diào)節(jié)作用。而胃腸道感覺(jué)信息經(jīng)迷走神經(jīng)傳遞到腦干的孤束核，中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出傳出信號(hào)，主要傳遞到食道和胃的下三分之一并參與對(duì)食管和胃腸功能的調(diào)節(jié)[25]。迷走神經(jīng)對(duì)反流癥狀控制有重要作用[26]，其耳支是迷走神經(jīng)的唯一淺表分支，密集分布于耳甲區(qū)[27]，與耳穴中心、腦、胃等位置代表區(qū)相對(duì)應(yīng)[28]，耳針通過(guò)刺激迷走神經(jīng)傳出纖維末梢釋放乙酰膽堿，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)[29]。本研究選取的穴位集中分布于耳甲區(qū)和三角窩區(qū)，選穴區(qū)域血流灌注量較大，血管網(wǎng)絡(luò)豐富[30]，且神經(jīng)叢分布密集[31]，耳穴貼壓可刺激外耳迷走神經(jīng)耳支支配區(qū)域從而產(chǎn)生副交感調(diào)節(jié)效應(yīng)[32]，改善胃腸道蠕動(dòng)功能，提高胃部順應(yīng)性，進(jìn)而使酸反流癥狀有所改善。②耳穴、經(jīng)絡(luò)、臟腑三者關(guān)系密切，“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”。耳郭微系統(tǒng)匯集全身經(jīng)絡(luò)、聯(lián)系全身臟腑，反應(yīng)機(jī)體整體情況，故給耳穴以微小刺激，即可對(duì)臟腑功能進(jìn)行遠(yuǎn)端調(diào)節(jié)[33]?！鹅`樞》云：“刺之要，氣至而有效?！倍ㄙN壓作為耳針療法的替代方法，可通過(guò)物理刺激激發(fā)經(jīng)氣，傳至病所，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)之功效。結(jié)合中醫(yī)整體觀念，本研究除選用耳朵的胃、食管對(duì)應(yīng)穴位，還選用了耳的肝、脾、膽胰、肺對(duì)應(yīng)穴位和三焦穴，諸穴同用，刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，協(xié)調(diào)臟腑功能，參與脾升胃降肺宣肝疏的氣機(jī)調(diào)節(jié)過(guò)程，有利于達(dá)到治療反酸、胃灼熱以及改善反流的效果。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)反流物pH 監(jiān)測(cè)和阻抗監(jiān)測(cè)，初步探討了耳穴療法對(duì)GERD 病人酸反流的影響，結(jié)果提示耳穴療法可以減少GERD 病人的酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)，縮短食管酸暴露時(shí)間，緩解病人不適癥狀，可以作為一種防治GERD 的有效替代療法及預(yù)防方法。但本研究納入病例較少，未使用盲法，缺乏長(zhǎng)期隨訪療效監(jiān)測(cè)，故今后需開(kāi)展多中心、大樣本的雙盲試驗(yàn)和隨訪研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。