羅 勤，陳 美，沈建芳

復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海201508

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國最常見的頭頸部腫瘤，發(fā)病率居世界首位。調(diào)強放射治療（IMRT）是延長NPC 病人生存期的重要治療手段，但期間因體重減輕，蛋白質(zhì)、熱量攝入量減少及IMRT 副作用導致的營養(yǎng)問題時有發(fā)生。既往研究表明，NPC 病人預后較差與營養(yǎng)不良、身體組成變化有關(guān)[1‐2]。因此，早期識別有營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良的NPC 病人，為病人提供早期營養(yǎng)支持，提高病人的IMRT 耐受性，減少或預防不良結(jié)果對接受IMRT 治療的NPC 病人具有重要意義[3‐4]。病人主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表（PG‐SGA）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS‐2002）是用于篩查癌癥病人營養(yǎng)狀態(tài)的工具，但其篩查效果優(yōu)劣尚不明確。癌因性疲乏（CRF）作為一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的、持續(xù)的、主觀的身體、情感和/或認知疲勞或疲憊，被認為是癌癥病人最常見和最痛苦的癥狀之一[5]，其不能通過休息緩解，可能降低癌癥病人生活質(zhì)量，縮短病人生存期[6]。已有研究顯示，接受IMRT 的NPC 病 人 中，疲 勞≥2 級 的 病 人 為99%[7]。在最近一項營養(yǎng)干預治療CRF 的定性綜述中，研究者建議將營養(yǎng)干預作為癌癥病人CRF 治療的主要手段[8]。為了了解PG‐SGA、NRS‐2002 評估IMRT 期間NPC 病人營養(yǎng)狀態(tài)的準確性，明確PG‐SGA、NRS‐2002與CRF 之間的聯(lián)系，本研究以我院2017 年1 月—2019年9 月就診的NPC 病人為對象進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及治療干預方法

1.1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2019 年9 月在我院就診的NPC 病人作為研究對象。納入標準：①診斷為非播散性NPC；②年齡＞18 歲；③卡氏（KPS）評分≥70 分；④接受IMRT 時間為6 周。排除標準：①患有糖尿病、貧血、呼吸系統(tǒng)疾病等；②患有其他惡性腫瘤或存在放療、化療史；③患有嚴重心肺疾??；④存在認知功能障礙或精神疾?。虎荽嬖贗MRT 禁忌證；⑥近1 個月有嚴重感染史；⑦存在交流障礙，無法溝通或依從性較差；⑧臨床資料不完整。最終納入77 例IMRT 的NPC 病人。

1.1.2 IMRT 方法 所有NPC 病人均進行頭部和頸部檢查、直接纖維鼻咽鏡檢查、顱腦至胸鎖關(guān)節(jié)的MRI 掃描、胸部X 線或CT、腹部超聲和全身骨骼掃描，接受常規(guī)牙科檢查，接受IMRT 治療。根據(jù)MRI或CT 結(jié)果確定靶區(qū)體積，IMRT 劑量符合《國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南》建議，臨床靶體積相應(yīng)計劃靶體積為2.12～2.27 Gy/F，規(guī)定劑量為66～70 Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的計劃靶體積劑量為64～70 Gy，高危區(qū)靶體積的計劃靶體積劑量為60～63 Gy，低危區(qū)靶體積的計劃靶體積劑量為50～56 Gy；Ⅰ期NPC 病人通常僅采用IMRT 治療，Ⅱ期NPC 病人采用IMRT 治療時同步放化療，Ⅲ～Ⅳb 期NPC 病人采用同步或不同步化療，其中，化療方案為以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，包括多西他賽聯(lián)合順鉑、氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑或多西他賽聯(lián)合順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶（TPF），3 周為1 個周期，持續(xù)2～4個周期。

1.1.3 營養(yǎng)干預方法 在NPC 病人IMRT 前進行。如病人發(fā)生營養(yǎng)不良，進行營養(yǎng)干預。對于食欲差但吞咽功能正常的NPC 病人，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)；對于無法吞咽，存在嚴重口腔疼痛的NPC 病人，連續(xù)3 d 給予腸外營養(yǎng)。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法

1.2.1 一般資料 通過住院病歷系統(tǒng)及初次問診獲得病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、總蛋白（TP）、T 分期、N 分期、TNM 分期。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài) 于病人放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后采用PG‐SGA 及NRS‐2002 量表對其進行營養(yǎng)篩查。①PG‐SGA：包括6 個維度，根據(jù)其得分可將病人分為3 類，即PG‐SGA‐A（PG‐SGA得分≤1 分），為營養(yǎng)正常；PG‐SGA‐B（PG‐SGA 得分為2～8 分），為中度營養(yǎng)不良；PG‐SGA‐C（PG‐SGA 得分≥9 分），為重度營養(yǎng)不良。為便于比較，將PG‐SGA結(jié)果分為兩類，即營養(yǎng)正常（PG‐SGA‐A）和中度或重度營養(yǎng)不良（PG‐SGA‐B、PG‐SGA‐C）。計算PG‐SGA得分，總分0～35 分，≥4 分表示有營養(yǎng)干預需求，≥9分表示急需營養(yǎng)干預。②NRS‐2002：包括近期體重變化、飲食攝入變化、BMI、疾病嚴重程度、年齡5 個條目，總分0～7 分，0～2 分為營養(yǎng)正常，≥3 分為營養(yǎng)不良，表示有營養(yǎng)干預需求。③白蛋白（ALB）：白蛋白＜35 g/L 視為腫瘤病人營養(yǎng)不良。

1.2.3 CRF 于病人放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后采用多維疲勞癥狀量表（MFSI‐SF）對其CRF 進行評定。MFSI‐SF 包括全身疲勞、軀體疲勞、情感疲勞、精神疲勞、精力5 個分量表，每個分量表包括6 個條目，共30 個條目，條目采用5 級評分，0 分表示完全沒有，4 分表示極端。總分=4 個被動分量表（全身疲勞、軀體疲勞、情感疲勞、精神疲勞）總分?積極分量表（精力）總分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK‐q檢驗。定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示。采用Pearson 檢驗法計算相關(guān)性（r值）并采用GraphPad Prism 7.00 繪制散點圖。一致性檢驗采用Kappa 檢驗。計算靈敏度、特異度、準確度及Kappa 值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NPC 病 人 臨 床 資料 77 例NPC 病 人 中，男49 例（63.6%），女28 例（36.4%）；年齡（63.58±7.98）歲；BMI 為（22.34±2.17）kg/m2；肱 三 頭 肌 皮 褶 厚 度 為（14.35±4.25）mm；總蛋白為（21.24±8.63）g/L；T 分期：T1 為7 例（9.1%），T2 為34 例（44.2%），T3 為14 例（18.2%），T4 為22 例（28.5%）；N 分 期：N0 為2 例（2.6%），N1 為31 例（40.3%），N2 為26 例（33.8%），N3為18 例（23.3%）；TNM 分期：Ⅱ期14 例（18.2%），Ⅲ期32 例（41.6%），Ⅳa 期15 例（19.5%），Ⅳb 期16 例（20.7%）。

2.2 NPC 病人不同時間CRF 及營養(yǎng)狀態(tài)變化 77 例NPC病人不同時間點的MFSI‐SF、PG‐SGA、NRS‐2002得分及血白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。隨著時間變化，MFSI‐SF、PG‐SGA、NRS‐2002總體得分逐漸升高，血白蛋白水平逐漸降低，且各時間點兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 NPC 病人不同時間CRF 及營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=77，±s）

表1 NPC 病人不同時間CRF 及營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=77，±s）

與放療前1 周內(nèi)比較，① P＜0.05；與放療2 周后比較，② P＜0.05；與放療4 周后比較，③ P＜0.05。

項目MFSI‐SF 總分（分）全身疲勞（分）軀體疲勞（分）情感疲勞（分）精神疲勞（分）精力（分）PG‐SGA 總分（分）NRS‐2002 總分（分）白蛋白（g/L）放療前1 周內(nèi)10.71±3.14 7.23±1.79 6.43±2.12 7.44±1.76 7.66±1.64 18.25±1.87 3.55±1.27 2.38±1.05 47.58±5.17放療2 周后18.27±3.47①8.15±1.84①8.64±1.79①9.46±1.92①8.34±1.71①16.32±1.54①4.42±1.48①2.84±1.14①38.35±5.05①放療4 周后29.46±4.64①②10.61±1.95①②10.14±2.10①②10.74±2.06①②11.25±1.97①②13.28±1.82①②5.38±1.61①②3.21±1.03①②36.65±5.11①②放療6 周后42.63±5.97①②③12.76±2.05①②③13.52±2.01①②③12.86±1.88①②③13.84±2.12①②③10.35±1.72①②③6.62±1.73①②③3.83±1.34①②③33.15±4.98①②③F 值753.251 131.524 169.124 109.321 162.425 305.147 56.951 21.992 113.225 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 血白蛋白水平與PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分的一致性 放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后病人PG‐SGA 得分與血白蛋白水平的一致性評價結(jié)果顯示：Kappa 值依次為0.737（P＜0.001）、0.506（P＜0.001）、0.368（P＜0.001）、0.384（P＜0.001）；NRS‐2002 得分與白蛋白水平的一致性評價結(jié)果顯示：Kappa 值依次為0.504（P＜0.001）、0.319（P＜0.001）、0.115（P=0.002）、0.026（P=0.354）。血白蛋白預測營養(yǎng)風險情況見表2。

表2 血白蛋白水平與PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分的一致性

（續(xù)表）

2.4 PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分的相關(guān)性 放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后病人的PG‐SGA 得分與MFSI‐SF 得分均呈 正 相 關(guān)（r放療前1周內(nèi)=0.848，r放療2周后=0.804，r放療4周后=0.750，r放療6周后=0.511）；放 療 前1 周 內(nèi)、放療2 周 后、放 療4 周 后、放 療6 周 后 病 人 的NRS‐2002 得 分與MFSI‐SF 得 分 均 呈 正 相 關(guān)（r放療前1周內(nèi)=0.763，r放療2周后=0.597，r放療4周后=0.511，r放療6周后=0.394）。見圖1～圖4。

圖1 放療前1 周內(nèi)PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分散點圖

圖2 放療2 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分散點圖

圖3 放療4 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分散點圖

圖4 放療6 周后PG‐SGA 得分和NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分散點圖

3 討論

營養(yǎng)不良是癌癥病人普遍存在問題。已有研究表明，39%～71%的癌癥病人在治療過程中經(jīng)歷營養(yǎng)不良[9‐10]。腫瘤原發(fā)部位位于鼻咽，其部位特殊，可以顯著影響NPC 病人食物攝入量[11]。加之大多數(shù)NPC 病人存在不良生活習慣，如吸煙、飲酒等，導致其營養(yǎng)狀態(tài)不佳。IMRT 可以有效控制局部腫瘤復發(fā)和延長生存期，但接受IMRT 治療的NPC 病人會發(fā)生放射性口腔黏膜炎，從而造成病人營養(yǎng)狀態(tài)惡化。Kong 等[12]研究顯示，放射性口腔黏膜炎和口干是NPC 病人接IMRT 治療后最常見的急性毒性癥狀，其Ⅱ級及以上口腔黏膜炎和口干癥發(fā)生率分別為81.4% 和30.8%[13]。同時，NPC 病人常需接受化療，化療會進一步增加急性毒性和營養(yǎng)不良發(fā)生率，從而影響病人治療耐受性和疾病治療效果[14]。此外，由于癌癥病人能量消耗增加，蛋白質(zhì)代謝較快，營養(yǎng)狀況更差。

Ding 等[15]對48 例接受IMRT 的NPC 病人進行身體組成成分分析和無脂肪質(zhì)量指數(shù)評估發(fā)現(xiàn)，NPC 病人營養(yǎng)狀態(tài)不斷惡化。屠奕等[16]研究表明，NPC 病人在治療期間營養(yǎng)狀態(tài)會不斷惡化。本研究在病人放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后對其進行營養(yǎng)評估，傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標白蛋白和PG‐SGA、NRS‐2002 結(jié)果均 顯示：NPC 病人營養(yǎng)狀況 下降，與Ding 等[15‐16]研究結(jié)果相似。營養(yǎng)支持可以顯著降低癌癥病人治療期間副作用，改善病人預后和生活質(zhì)量。《歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會癌癥病人營養(yǎng)指南》指出，盡早、動態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持至關(guān)重要[17]。我國發(fā)布的《鼻咽癌營養(yǎng)治療專家共識》指出，營養(yǎng)治療對改善NPC 病人預后必不可少[18]。但采用哪種營養(yǎng)篩查工具指導病人進行營養(yǎng)治療目前尚未統(tǒng)一。本研究利用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標血白蛋白水平和PG‐SGA、NRS‐2002 對接受IMRT 的NPC 病人進行營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測，以血白蛋白水平作為參照指標探討PG‐SGA 和NRS‐2002 在NPC 病人營養(yǎng)狀態(tài)篩查中的價值，結(jié)果顯示：與NRS‐2002 相比較，PG‐SGA 與血白蛋白水平的營養(yǎng)評估結(jié)果保持的一致性及準確度較高。Yang等[19]選取601 例接受化療/放療或手術(shù)治療的常見惡性腫瘤病人作研究對象進行營養(yǎng)篩查工具準確性研究，結(jié)果顯示PG‐SGA 在評估營養(yǎng)狀況方面具有更高準確性，更適合癌癥病人營養(yǎng)狀況評估。Zhang 等[20‐21]研究結(jié)果表明，PG‐SGA 更適合評估癌癥病人營養(yǎng)狀況。屠奕等[16]研究認為，采用PG‐SGA 篩查NPC 病人營養(yǎng)狀況時陽性率更高，更能有效篩查和評估病人營養(yǎng)狀況，有利于營養(yǎng)干預和治療。

一般來說，CRF 可分為身體疲勞和精神疲勞。CRF 病人臨床癥狀包括認知障礙、早期和持續(xù)性疲勞、潮熱、功能減退、失眠、抑郁和生活質(zhì)量顯著下降等[22‐23]。已有研究證實，老年肺癌化療病人營養(yǎng)對CRF 的發(fā)生具有重要影響[24]。Inglis 等[8]采用定性綜述方式進一步闡述了營養(yǎng)狀態(tài)在CRF 中的作用。本研究結(jié)果顯示：放療前1 周內(nèi)、放療2 周后、放療4 周后、放療6 周后病人的PG‐SGA 得分、NRS‐2002 得分與MFSI‐SF 得分均呈正相關(guān)。說明強化營養(yǎng)狀態(tài)對CRF 具有重要意義。結(jié)合PG‐SGA 和NRS‐2002 與血白蛋白水平的營養(yǎng)評估結(jié)果一致性及準確度研究結(jié)果，PG‐SGA 是篩查接受IMRT 的NPC 病人營養(yǎng)狀態(tài)的首選工具，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)PG‐SGA 篩查結(jié)果對病人進行營養(yǎng)干預。

4 不足之處

①本研究為單中心研究，納入樣本量較少，可能對研究結(jié)果的科學性產(chǎn)生一定影響。②PG‐SGA 與NRS‐2002 在同一時間點進行評估時可能存在相互影響。③PG‐SGA 與NRS‐2002 均包含病人近期BMI 及飲食情況，部分數(shù)據(jù)依靠病人家屬回憶獲得，可能影響數(shù)據(jù)準確性。未來需要更大規(guī)模的隨機對照試驗闡明PG‐SGA 篩查NPC 病人營養(yǎng)狀態(tài)的價值。