薛亞萍，丁亞萍，余 潔，劉 婷

1.南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院

害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF)也稱恐懼跌倒，是指老年人在進行某些活動時為避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[1]。研究顯示，國外老年人害怕跌倒發(fā)生率為25%～55%[2]，我國為43.15%～84.10%［3‐4］。害怕跌倒可引起病人活動受限，進而導(dǎo)致身體機能下降、肌肉力量減弱、平衡功能下降、跌倒風(fēng)險增加，最終影響病人生活質(zhì)量[5‐7]。害怕跌倒的人可能會對跌倒后果有過度悲觀的看法以及與跌倒相關(guān)的低效能。因此，早期識別病人不正確認知，并進行有效管理尤為重要。認知行為干預(yù)（cognitive behavioral therapy,CBT）是一種基于循證的心理干預(yù)方法，它通過改變病人的錯誤認知改變其行為，幫助病人形成正確的認知和行為以達到促進健康的目的[8]。已有研究表明，運動干預(yù)可以減輕老年人害怕跌倒程度，而心理干預(yù)對老年人害怕跌倒效果尚未明確[9]。本研究旨在通過Meta 分析探討CBT 對老年人害怕跌倒的干預(yù)效果，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究對象 60 歲及以上居住在養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)的老年人。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用常規(guī)護理，措施包括健康教育、物理治療、隨訪等。試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用CBT。本研究CBT 內(nèi)容包括：①調(diào)整認知結(jié)構(gòu)，即重建對跌倒和跌倒風(fēng)險的正確認知，認為跌倒是可控的；②設(shè)定個人目標，即安全地增加活動(考慮個人能力)，以提高活動水平和促進安全行為；③實施促進活動的措施，如鍛煉、認識和消除與跌倒相關(guān)的環(huán)境危害、從消極想法轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極反應(yīng)。

1.1.4 結(jié)局指標 ①害怕跌倒得分：評估工具主要為跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale,FES)[10]、修正版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES）[11]，得分越高說明自信心越高、害怕跌倒程度越低；國際跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale‐International，F(xiàn)ES‐I)[12]、中文版國際跌倒效能量表[13](Chinese Falls Efficacy Scale‐International，CFES‐I)，得分越高說明跌倒效能感越低、害怕跌倒程度越高。②平衡能力：采用Tinetti平衡與步態(tài)量表[14]進行測評。

1.1.5 排除標準 ①研究對象為伴有特殊疾病(如腦血管疾病)或者認知功能受損老年人的研究；②無法提取數(shù)據(jù)的研究；③重復(fù)發(fā)表的研究；④綜述、會議論文；⑤質(zhì)量為C 級的研究。

1.2 檢索策略 對中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CINAHL 進行檢索，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。檢索時間為建庫至2020 年1 月21 日。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為“老年人”O(jiān)R“老年”O(jiān)R“老年病人”O(jiān)R“老人”；“認知行為療法”O(jiān)R“認知療法”O(jiān)R“行為療法”O(jiān)R“認知心理療法”O(jiān)R“CBT”；“害怕跌倒”O(jiān)R“跌倒恐懼”O(jiān)R“跌倒效能”O(jiān)R“擔(dān)心跌倒”O(jiān)R“平衡能力”O(jiān)R“平衡力”O(jiān)R“平衡功能”。英文數(shù)據(jù) 庫檢索策 略 為“aged”O(jiān)R“elderly”O(jiān)R“older”O(jiān)R“eldering”O(jiān)R“senior”O(jiān)R“old”；“cogniti* behavio*therap*”O(jiān)R“cognit* psychotherap*”O(jiān)R“therap*cogniti* behavio*”O(jiān)R“behavio* therap*,cogniti*”O(jiān)R“CBT”；“fear of falling”O(jiān)R“falls efficacy”O(jiān)R“self‐efficacy”O(jiān)R“fear*”O(jiān)R“fright*”O(jiān)R“afraid”O(jiān)R“fall*”O(jiān)R“concern about falling”O(jiān)R“balance”O(jiān)R“balance confidence”O(jiān)R“balance efficacy”。

1.3 文獻篩選和資料提取 2 名研究人員獨立進行文獻檢索，將檢索出的文獻導(dǎo)入EndNote 文獻管理軟件去重，再閱讀文題和摘要排除明顯不相關(guān)文獻，通過進一步閱讀全文，按照納入與排除標準篩選出最終文獻。2 名研究人員獨立進行文獻資料提取，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施以及干預(yù)時間、結(jié)局指標及其測評工具以及評定時間等。如果在以上過程中遇到分歧，可與第3 名研究者進行商討解決。

1.4 質(zhì)量評價 由2 名研究人員根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 評價標準［15］對納入的文獻進行評價。評價內(nèi)容包括隨機分配、分配隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。評價等級分為3 級，完全滿足上述質(zhì)量標準為A 級；部分滿足上述質(zhì)量標準為B 級；完全不滿足上述質(zhì)量標準為C 級。若有分歧，則由第3 名研究者進行仲裁，進而達成共識。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。當(dāng)采用同一量表收集定量資料時采用均方差（MD）合并效應(yīng)量，當(dāng)采用不同量表收集定量資料時采用標準化均方差（SMD）合并效應(yīng)量。給出各效應(yīng)量點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。對各研究進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.1，I2＞50%，則進一步分析其異質(zhì)性來源，進行敏感性分析和亞組分析，排除臨床異質(zhì)性后，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。使用漏斗圖和Egger's 檢驗評價是否存在發(fā)表偏倚，Egger's 檢驗中P＜0.05 代表存在發(fā)表偏倚，反之不存在。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 對數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻483 篇（中文77 篇，英文406 篇），剔除重復(fù)文獻后獲得文獻445 篇，閱讀文題及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻417 篇，獲得可能符合納入標準的文獻28篇，進一步閱讀全文，排除21 篇文獻，最終納入7 篇文獻[13,16‐21]，其 中1 篇[21]為 中 文 文 獻，6 篇[13,16‐20]為 英 文 文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量 7 項研究[13,16‐21]均介紹了隨機分配方法；1 項研究[16]介紹了分配隱藏；4 項研究[13,17‐19]對參與者、研究者及結(jié)果測評者均實施盲法，1項研究[20]對結(jié)果測評者實施盲法；所有研究均對其失訪或退出病例進行了解釋或運用統(tǒng)計學(xué)方法處理。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 CBT 對老年人害怕跌倒的影響 7 項研究[13,16‐21]評價了CBT 對老年人害怕跌倒的影響。由于納入研究采用不同量表評價害怕跌倒，故采用SMD 合并效應(yīng)量。由于各研究所用評價工具的評分標準不一致，有4 項研究[13,16‐17,20]評分標準為得分越高說明害怕跌倒程度越高,有3 項研究[18‐19,21]評分標準為得分越高說明自信心越高、害怕跌倒程度越低。故對評價標準為得分越高表示害怕跌倒程度越低的量表進行結(jié)果處理，將量表得分乘以?1，以確保量表評價指向相同方向[9]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P=0.03，I2=56%）。排除臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗組病人害怕跌倒改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.21，95%CI(?0.38,?0.04)，P=0.01]。見圖2。

圖2 兩組害怕跌倒得分比較的Meta 分析

根據(jù)隨訪評價時間進行亞組分析：6 項研究[13,16‐19,21]評價了短期（＜3 個月）CBT 對害怕跌倒的影響，6 項研究[13,16‐20]評價了中期（3～6 個月）CBT 對害怕跌倒的影響，3 項研究[16‐17,20]評價了長期（＞6 個月）CBT 對害怕跌倒的影響。短期組異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P=0.003，I2=72%）。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗組病人害怕跌倒改善情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.18，95%CI(?0.42,0.06)，P=0.14]。中期組異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P=0.04，I2=57%）。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗組病人害怕跌倒改善情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.19，95%CI(?0.37,?0.01)，P=0.04]。長期組異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.63，I2=0%）。隨機效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：試驗組病人害怕跌倒改善情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.26，95%CI(?0.38,?0.14)，P＜0.000 1]。見圖3。

2.4.2 CBT 對老年人平衡能力的影響 3 項研究[13,18‐19]評價了CBT 對老年人平衡能力的影響。由于納入研究采用相同量表評價平衡能力，故采用MD 合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.73，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人平衡能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=?0.31，95%CI(?0.54,?0.08)，P=0.010]。見圖4。

圖3 兩組害怕跌倒得分比較的亞組分析

圖4 兩組平衡能力比較的Meta 分析

2.4.3 文獻發(fā)表偏倚分析 以害怕跌倒為結(jié)局指標繪制漏斗圖，結(jié)果顯示各點基本對稱。見圖5。進行Egger's 檢驗，檢驗結(jié)果顯示：納入文獻發(fā)生偏倚的可能性較?。╰=?0.64，P=0.550）。

圖5 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的7 項研究[13,16‐21]質(zhì)量等級均為B 級，所有研究均對受試對象年齡、性別、文化程度、害怕跌倒、平衡能力評分等因素做了基線對比，結(jié)果顯示基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究均進行了隨機化分組，交代了退出或失訪病例，并詳細說明了CBT 具體干預(yù)方法。6 項研究[13,17‐21]未 報 告 分 配隱 藏，4 項 研究[13,17‐19]做 到 了 對參 與者、研究者及結(jié)果測評者均實施盲法。

3.2 CBT 對老年人害怕跌倒的影響 本研究根據(jù)干預(yù)時間進行亞組分析，結(jié)果顯示：短期CBT 對害怕跌倒的影響效果不明顯，干預(yù)3 個月及以上老年人害怕跌倒評分明顯降低。這可能是由于CBT 的機制是通過認知重構(gòu)技術(shù)改變、適應(yīng)不良信念和引導(dǎo)、適應(yīng)行為改變，在病人認知結(jié)構(gòu)調(diào)整后，干預(yù)重點放在適當(dāng)?shù)男袨楦淖兩?，短時間內(nèi)可能無法起到明顯效果，與朱文娟等[22‐23]研究結(jié)果一致。因此，在臨床實踐中應(yīng)給予老年人有效的CBT，并適當(dāng)延長隨訪時間，幫助老年人增強信心。

3.3 CBT 對老年人平衡能力的影響 本研究結(jié)果顯示：CBT 后病人平衡能力提高。這可能是由于CBT是在心理學(xué)認知學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下對一定對象的心理活動或問題以及個性特點等產(chǎn)生影響，使之向預(yù)期目標轉(zhuǎn)變的過程[24]。CBT 目標之一是安全地提高參與者的日?；顒铀健Ｋc一般健康促進措施不同，一般健康促進措施側(cè)重于提供信息，治療效果會隨時間推移而減弱，而CBT 強調(diào)建立習(xí)慣行為模式，通過指導(dǎo)病人參與自身跌倒危險因素的評估和預(yù)防，并參與運動鍛煉，進行肌力和平衡力訓(xùn)練，有利于改善肌肉控制能力，提高平衡功能。

3.4 本研究局限性 ①本研究對象只包括老年人，排除了有特定疾病及認知功能受損的參與者。因此，研究結(jié)果可能不適用于認知功能受損或患有慢性病的虛弱老年人。②所納入研究中部分結(jié)局指標所用測量工具不同，可能存在一定的測量偏倚。③本研究僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，未檢索其他語種數(shù)據(jù)庫，可能存在文獻遺漏。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：CBT 能夠增強老年人平衡能力，3個月以上的CBT 對老年人害怕跌倒的改善效果明顯。但當(dāng)前研究尚缺乏大樣本、高質(zhì)量、多中心隨機對照研究分析驗證。故CBT 改善老年人害怕跌倒、平衡能力的效果尚需在今后臨床研究中進一步明確。我國學(xué)者可在護理研究中探索CBT 的干預(yù)效果，并運用于護理實踐，盡可能減輕老年人害怕跌倒心理，提高老年人生活質(zhì)量。