王龍龍 白敏 張健

1.慶陽市人民醫(yī)院輸血科，甘肅 慶陽 745000 2.慶陽市人民醫(yī)院骨科，甘肅 慶陽 745000

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)主要發(fā)生在四肢小關(guān)節(jié)，是以滑膜關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖呒膊1-2]。RA發(fā)病機制目前還不明確，其會導(dǎo)致骨膠原蛋白大量丟失，從而引起骨質(zhì)疏松；同時會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。國內(nèi)患此病的概率大約為l.5%，10年致殘率約為50%，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響[3]。RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，現(xiàn)在RA的診斷主要基于臨床癥狀、影像學(xué)變化和相關(guān)的實驗室檢查，如果患者按照上述診斷標準確診時，已錯過最佳的治療時間[4]。為了提高RA的早期診斷率，降低其致殘率，急需發(fā)現(xiàn)敏感性和特異性相對較高的檢查指標，以協(xié)助臨床及時診斷和準確評估病情。因此本文通過對早期RA患者及對照組血清中抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA 7種血清標志物進行檢測分析，以探討這些指標在RA早期診斷中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1一般資料：2019年1月至2020年5月在我院就診的早期RA患者160例，全部符合2018年由中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會制定的RA診斷標準(早期RA定義：絕大多數(shù)勞累關(guān)節(jié)有脹痛及活動受限，但X線照片無骨質(zhì)損壞，僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松)[5]，其中男39例，女121例，漢族，年齡27～64歲，平均(35.00±13.00)歲；同期就診的非RA風濕病患者100例(系統(tǒng)性紅斑狼瘡30例、骨關(guān)節(jié)炎16例、強直性脊柱炎28例、結(jié)締組織病26例)，其中男31例，女69例，漢族，年齡18～61歲，平均(30.00± 11.00)歲；同期健康體檢者100例，其中男53 例，女47例，漢族，年齡25～69歲，平均(41.00±13.00)歲。3組受試者在性別、民族及年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RA組和非RA組患者均排除其他疾病干擾。本研究征得患者知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.1.2儀器和試劑：AU5800 全自動生化分析儀(美國貝克曼)，UNION-C全自動免疫分析儀(深圳亞輝龍)；MMP-3試劑盒(上?；葜?，GPI抗原、RF試劑盒(上海北加)，SAA試劑盒(安徽伊普諾康)，抗MCV 抗體試劑盒(德國 ORGENTEC)，抗RA33抗體、抗CCP抗體試劑盒(德國歐蒙)。

1.2 方法

帶分離膠血清管收集所有受試者的空腹靜脈血；酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清GPI抗原、抗CCP抗體、抗MCV抗體、抗RA33抗體水平；免疫比濁法檢測MMP-3、RF、SAA水平。以抗CCP>25 AU/mL、抗MCV>20 AU/mL、GPI 抗原>0.2 mg/L、RF>18 IU/mL、MMP-3>59.70(男>121) ng/mL、抗RA33>25 AU/mL、SAA>10 mg/L為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組中血清標志物比較分析

與非RA組和健康對照組相比，早期RA組血清抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗 RA33、SAA 平均水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與健康對照組相比，非RA組血清抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA平均水平也顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 各組中血清標志物檢測結(jié)果分析Table 1 Analysis of serum markers results in different groups

2.2 三組中抗CCP、抗MCV、GPI 抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA陽性檢出率的比較分析

三組間各陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早期RA組陽性率由高到低為抗MCV (86.25%)、抗CCP(83.50%)、GPI抗原(83.50%)、RF(81.00%)、MMP-3(62.50%)、SAA(46.88%)、抗 RA33(21.25%)，其中抗MCV陽性率最高，抗CCP與GPI抗原陽性率相同，而抗RA33陽性率最低(圖1)。

圖1 抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA在各組中陽性率比較Fig.1 Comparison of positive rates of anti-CCP, anti-MCV, GPI antigen, RF, MMP-3, anti-RA33, and SAA between each group

2.3 抗CCP、抗MCV、GPI 抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA單獨檢測對早期RA的診斷效能評價

分析7項檢測指標，早期RA組血清標志物抗MCV的敏感度最高(86.25%)，其次為抗CCP(83.50%)、GPI抗原(83.50%)和RF(81.00%)；特異度均較高：抗CCP(96.25%)>抗RA33(96.00%)>GPI抗原(93.00%) >MMP-3(89.50%)>抗MCV(87.00%)>RF(79.50%)>SAA(76.00%)；Youden指數(shù)：抗CCP(0.797 5)>GPI 抗原(0.765 0)>抗MCV(0.732 5)>RF(0.605 0)>MMP-3(0.520 0)>SAA(0.228 8)>抗RA33(0.172 5)；陽性預(yù)測值：抗MCV>GPI抗原>抗CCP>RF>MMP-3>抗RA33>SAA；陰性預(yù)測值：抗CCP>GPI抗原>抗 MCV>RF>MMP-3>SAA>抗RA33。結(jié)合以上各種性能指標分析，單項抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF對早期RA的診斷能力較好，MMP-3中等，抗RA33和SAA較差(表2)。

2.4 聯(lián)合檢測抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF對早期RA的診斷效能評價

結(jié)果顯示，敏感度：抗 CCP+GPI抗原>抗CCP+GPI抗原+抗MCV>抗CCP+GPI抗原+RF>抗CCP+GPI 抗原+抗MCV+RF；特異度抗CCP+GPI抗原+抗MCV+ RF最高，為99.50%；AUC為抗CCP+GPI抗原+抗MCV最高。比較得出，抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF 4項聯(lián)合檢測可以提高早期RA的診斷和鑒別診斷(表3)。

表2 抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA單獨診斷RA的性能評價

表3 聯(lián)合檢測抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF在RA早期診斷中的性能評價Table 3 Performance evaluation of combination detection with anti-CCP, GPI antigen, anti-MCV, and RF in the diagnosis of RA

3 討論

RA患者在發(fā)病初期就會出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)損傷、骨質(zhì)疏松等，及高滴度的自身抗體和系統(tǒng)性炎癥[6]。因此，運用血清學(xué)指標進行早期篩查診斷，可以阻止疾病的不可逆進展，有效控制關(guān)節(jié)受累，改善預(yù)后[7]?？笴CP抗體在臨床上被普遍應(yīng)用于診斷RA，研究發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體在RA早期階段及患者臨床癥狀出現(xiàn)之前即可陽性，同時濃度越高則骨質(zhì)破壞的程度越嚴重[8]；其診斷RA的特異性高(94%～98%)，60%～75%的患者中抗CCP抗體均陽性[9]。本研究顯示抗CCP抗體在早期RA組呈高水平表達，血清濃度和陽性率顯著高于非RA組和健康對照組；其敏感度、特異度分別為83.50%和96.25%，與張文蘭等[10]的報道相符；Youden指數(shù)為0.797 5，明顯高于其他檢測指標，在RA的早期診斷中顯示出較高的診斷價值。

抗MCV抗體是診斷RA的抗瓜氨酸蛋白抗體新成員，與抗CCP抗體的靶抗原相同，為瓜氨酸蛋白[11]。本研究中早期RA組抗MCV血清濃度和陽性率顯著高于對照組；其敏感度(86.25%)高于抗CCP、GPI抗原和RF，但特異度(87.00%)略低于其他血清標志物。文振華等[11]的研究結(jié)果也表明，抗MCV抗體和抗CCP抗體比較，敏感度更高。這是由于抗MCV是攜帶45個瓜氨酸抗原表位的天然蛋白，而抗CCP是人工合成蛋白，攜帶1～2個瓜氨酸抗原表位，抗原決定簇數(shù)目的增多使得抗MCV的檢出率提高，因此敏感度更高[12-13]。

GPI抗原是細胞質(zhì)中糖酵解和糖異生過程中的重要酶[14]。有文獻報道GPI抗原可以間接調(diào)節(jié)機體生成MMP-3，而MMP-3是反映RA骨破壞程度重要的標志物，表明GPI抗原參與RA發(fā)病機制[15]。本研究發(fā)現(xiàn)GPI抗原診斷RA的敏感性與抗CCP抗體相同，為83.50%，但特異性為93.00%，Youden 指數(shù)為0.765 0，高于抗MCV抗體；同時GPI抗原在早期RA組患者血清中的濃度明顯高于非RA組和健康對照組，和王玉潔等[14]的研究結(jié)果一致，說明GPI抗原在RA發(fā)病過程中有重要臨床意義，可成為 RA患者的一個新的診斷指標。RF敏感度較高，但特異度相對較差，RA患者會出現(xiàn)陽性，其他自身免疫性疾病的患者也會升高[5-6]。本研究中RF診斷RA的敏感性為81.00%，特異性為79.50%，敏感性和特異性均低于抗CCP、GPI抗原和抗MCV，因此將抗CCP、GPI抗原、抗MCV和RF聯(lián)合檢測，特異性高達99.50%。

MMP-3是比CRP、IL-6等傳統(tǒng)指標特異性更高的RA標志物，與關(guān)節(jié)破壞和骨侵蝕的進展相關(guān)性較強[16]。孫艷艷等[4]對123例RA組MMP-3結(jié)果進行ROC分析，以32.50 ng/mL為最佳界值點時，MMP-3診斷RA的敏感度和特異度為64.44%、75.76%；本研究基本與其相同，MMP-3診斷早期RA的敏感性為62.50%，特異性相對較高，為89.50%，RA組血清中水平顯著高于非RA組和健康體檢組。研究表明在RA、SLE和混合結(jié)締組織病中，20%～40%為抗RA33抗體陽性；特異性較高，但敏感性較低[17]。本研究中7項血清學(xué)標志物對RA的診斷效能中抗RA33抗體的特異性較高，為96.00%，敏感性最低，為21.25%。SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥、疾病活動期和組織損傷嚴重時會顯著升高；本研究中SAA的敏感性僅為46.88%，特異性最低。

綜上所述，單項抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF對早期RA的診斷能力較好，MMP-3中等，抗RA33和SAA較差。以抗CCP抗體聯(lián)合GPI抗原、抗MCV、RF檢測比較得出，診斷效能以4項聯(lián)合檢測高于3項；4項聯(lián)合檢測對早期RA診斷的特異度為99.50%，但敏感度僅為61.20，AUC為0.804。本研究建議4項指標聯(lián)合檢測，可以提高RA的檢出率，特別是對一些非典型臨床癥狀患者和RF 結(jié)果陰性者，聯(lián)合檢測可以降低漏診和誤診的發(fā)生率，減少關(guān)節(jié)破壞。