張寶強(qiáng)，趙麗娟

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)撫順市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 撫順 113000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科，遼寧 錦州 121000）

急性胰腺炎（AP）是因胃腸道病變而住院的最常見(jiàn)原因之一，AP 的病因很多，其中最主要的是膽道結(jié)石和過(guò)度飲酒。某些研究表明，AP 的另一個(gè)主要原因是高脂血癥，近年來(lái)高脂血癥AP（HLAP）的患病率不斷增加［1］。與其他病因引起的AP 相比，HLAP 的危險(xiǎn)性更大，并發(fā)癥更多，預(yù)后差［2］。此外，HLAP 患者更容易發(fā)生胰腺壞死、器官衰竭和重癥急性胰腺炎（SAP）［3］。因此，在疾病進(jìn)展過(guò)程中早期評(píng)估HLAP 患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后至關(guān)重要，這對(duì)于患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和有針對(duì)性的治療措施都是至關(guān)重要的。需要一種簡(jiǎn)單、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)的實(shí)驗(yàn)室程序，在入院時(shí)易于測(cè)量。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)分析C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值（CAR）、降鈣素原（PCT）預(yù)測(cè)高脂血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月至2020 年6 月于撫順市中心醫(yī)院收治的高脂血癥性急性胰腺炎60 例為觀察組和非高脂血癥性急性胰腺炎患者82 例為對(duì)照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后診斷為急性胰腺炎者。②發(fā)病至入院接受治療時(shí)間<12 h。③同意參加本研究且知情同意者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽(yáng)）》［4］標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎。①與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值。③增強(qiáng)CT/MRI 或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變，同時(shí)該指南將急性胰腺炎分為輕度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清甘油三酯>11.3 mmol/L 或血清甘油三酯在5.65～11.3 mmol/L 之間，血清呈乳糜狀，排除其他病因存在，根據(jù)既往病史及甘油三酯的動(dòng)態(tài)結(jié)果加以判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重疾病者如嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，惡性腫瘤、重度感染等。

1.2 方法

1.2.1 收集兩組患者臨床資料 收集患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、脂肪肝、胸腔積液、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）等臨床資料。

1.2.2 血清CAR、PCT 測(cè)定 分別于入院第1、3、7 天動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清中CAR、PCT 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

觀察組年齡低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組脂肪肝、糖尿病、胸腔積液均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的血清CAR 水平、PCT 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者BISAP 評(píng)分、CAR 及PCT 水平比較

觀察組不同嚴(yán)重程度患者BISAP 評(píng)分、CAR及PCT 水平隨著病情加重均逐漸增加，三組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輕型HLAP 患者各時(shí)間段CRP 水平明顯低于中、重型HLAP 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者BISAP 評(píng)分、CAR 及PCT 水平比較（）

表2 觀察組不同嚴(yán)重程度患者BISAP 評(píng)分、CAR 及PCT 水平比較（）

注：MAP 為輕型急性胰腺炎；MSAP 為中度重癥急性胰腺炎；SAP 為重癥急性胰腺炎。1）與MAP 組比較，P<0.05；2）與MSAP 組比較，P<0.05。

2.3 觀察組患者BISAP 評(píng)分與血清CAR、PCT水平相關(guān)性分析

Person 相關(guān)性分析顯示，BISAP 評(píng)分與血清CAR 水平呈正相關(guān)（r=0.68,P<0.05），BISAP 評(píng)分與血清PCT 水平呈正相關(guān)（r=0.60,P<0.05）。

2.4 觀察組不同時(shí)間段CAR 水平比較

不同時(shí)間段CAR 水平隨著病情加重逐漸升高，三組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組不同時(shí)間段CAR 水平比較（）

表3 觀察組不同時(shí)間段CAR 水平比較（）

注：CAR-1、CAR-3、CAR-7 分別代表入院第1 天、第3 天、第7 天CAR 指標(biāo)。1）與MAP組比較，P<0.05；2）與MSAP組比較，P<0.05。

2.5 觀察組患者BISAP、不同時(shí)間段CAR 預(yù)測(cè)有效性

BISAP 評(píng)分、CAR-1、CAR-3、CAR-7 均能有效預(yù)測(cè)HLAP 嚴(yán)重程度（P<0.05），在CAR-3 時(shí)曲線下面積（AUC）值最大。見(jiàn)表4、圖1。

表4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)HLAP 有效性

圖1 不同指標(biāo)的ROC 曲線

3 討論

HLAP 是一種常見(jiàn)的胃腸急癥。HLAP 患者的預(yù)后取決于胰腺壞死的程度和多系統(tǒng)器官衰竭的嚴(yán)重程度。大約75%～80%的患者進(jìn)展緩慢，僅通過(guò)禁食水、靜脈輸液對(duì)癥支持治療即可治愈。其余患者進(jìn)展為重癥AP（SAP）［5］。多中心、回顧性研究顯示，在過(guò)去20 年中HLAP 的發(fā)病率日益增加［6］。有研究表明，HLAP 的主要誘發(fā)因素除了與血清甘油三脂（TG）水平有關(guān)，還包括男性、肥胖、脂肪肝、糖尿?。?］。本研究結(jié)果顯示，HLAP患者發(fā)病年齡偏小，男性偏多，脂肪肝、糖尿病、胸腔積液發(fā)生率高。考慮可能與中青年男性的高脂飲食、酗酒等不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)，造成機(jī)體長(zhǎng)期處于脂代謝紊亂狀態(tài)，誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞損傷，引起胰島素分泌不足，進(jìn)一步誘發(fā)糖尿病，另一方面，胰腺毛細(xì)血管中乳糜微粒濃度升高進(jìn)一步引起胰腺微循環(huán)紊亂，導(dǎo)致胰腺缺血壞死，從而進(jìn)展為器官衰竭，加重病情。因此對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需特別注意HLAP 患者有無(wú)肥胖、脂肪肝、糖尿病病史，治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化。

一些關(guān)于血漿PCT 的研究表明［8］，它在急性重癥胰腺炎的預(yù)后，甚至作為一個(gè)大手術(shù)后的預(yù)后標(biāo)志。MODRAU 等［9］報(bào)道，血漿PCT 可以快速地評(píng)估AP 患者病情的發(fā)展和預(yù)后。MOFIDI 等［10］分析，血漿PCT 在預(yù)測(cè)胰腺壞死的發(fā)展及治療中都有作用，在入院24 h 內(nèi)的血漿PCT 值可作為預(yù)后的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且重型HLAP 患者PCT 水平明顯高于中度重癥型及輕型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明血清PCT可用于提示HLAP 的臨床分期。同時(shí)，HLAP 中PCT 值上升可能預(yù)示著早期感染。因此，對(duì)HLAP患者動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT 變化，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)、快速判斷患者病情變化，進(jìn)行下一步診療。

血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）半衰期短，易于測(cè)量，與疾病預(yù)后密切相關(guān)，常用于感染和炎癥隨訪［11-13］。也用于診斷、治療隨訪和死亡率預(yù)測(cè)，尤其是炎癥性病例［14-15］。另有研究表明［16］在預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度方面白蛋白比CRP 更敏感，白蛋白是肝臟合成的重要蛋白物質(zhì)，當(dāng)血漿白蛋白下降時(shí)，提示機(jī)體處于重癥病態(tài)。

CRP/白蛋白比值是近期流行的炎癥預(yù)后評(píng)分指標(biāo)，與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。WANG 等［17］表明，低白蛋白和高CRP 是預(yù)后不良的重要標(biāo)志，這支持了CRP 和白蛋白可以用于預(yù)測(cè)HLAP 患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的觀點(diǎn)。KAPLAN 等［18］在對(duì)192例AP 患者的研究中分析了CRP/白蛋白值對(duì)預(yù)后和嚴(yán)重程度的影響，他們的研究表明，CAR 值每增長(zhǎng)1 個(gè)單位，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升1.52 倍。KIM 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，CRP 在評(píng)估膿毒癥休克患者死亡率方面不如CAR；KAPLAN 結(jié)果表明，CAR 值>5.09，患者180 d 死亡率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清CAR 水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05），中度重癥組、重癥組第1、3、7 天血清CAR 水平均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，觀察組血清CAR 水平在發(fā)病初期就達(dá)到較高水平，機(jī)體炎癥反應(yīng)較對(duì)照組嚴(yán)重?？紤]可能HLAP 患者胰脂肪酶過(guò)度釋放，致大量游離脂肪酸（FFA）的釋放，使FFA 在胰腺中形成酸性環(huán)境，造成腺泡細(xì)胞或毛細(xì)血管損傷，大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)被激活和釋放，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），SIRS 又可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，引起惡性循環(huán)，加重病情。表明血清CAR 水平可以快速的對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后作出判斷，這一事實(shí)支持了上述結(jié)果。但抗生素是預(yù)防性治療HLAP 的基本藥物，可以通過(guò)減少炎癥反應(yīng)來(lái)影響CAR。如果筆者不將抗生素臨床治療考慮進(jìn)去，CAR 對(duì)HLAP 的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后價(jià)值是不確定的。因此動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)間段血清CAR 水平來(lái)確定最佳截?cái)嘀担芯勘砻餮錍AR 水平隨病情變化而變化，在入院第3 天時(shí)，血清CAR 預(yù)測(cè)HLAP 患者嚴(yán)重程度的有效性最高（AUC：0.855，最佳截?cái)嘀?.88）。提示當(dāng)CAR 值≥8.88 時(shí)患者病情較重，預(yù)后不佳。在其他的時(shí)間點(diǎn)中，血清CAR 的ROC 曲線表明AUC 值下降，考慮原因可能機(jī)體炎癥反應(yīng)下降，病情好轉(zhuǎn)，因此在HLAP 患者治療中，應(yīng)急需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血清CAR 水平，早期快速判斷患者病情嚴(yán)重程度，積極對(duì)癥處理，改善患者預(yù)后。

BISAP 評(píng)分系統(tǒng)最初由WU 等［20］提出，是一個(gè)簡(jiǎn)單而方便的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，包含入院時(shí)經(jīng)常被監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［21］，BISAP 預(yù)測(cè)SAP 和胰腺壞死的準(zhǔn)確率為81% 和78%，當(dāng)BISAP 評(píng)分≥3 時(shí)，AP 患者發(fā)生SAP 和胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了7.3 倍和4.8 倍。本研究結(jié)果顯示，BISAP 評(píng)分與CAR、PCT 存在正相關(guān)。BISAP評(píng)分隨HLAP 患者病情加重而上升，并且ROC 曲線提示BISAP 評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估HLAP 患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后的重要方法。

綜上所述，CAR、PCT、BISAP 可以預(yù)測(cè)HLAP 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。并且隨著治療時(shí)間的變化，CAR、PCT 可以動(dòng)態(tài)反映了HLAP 的預(yù)后進(jìn)展和治療效果。值得推廣。