（南陽市第二人民醫(yī)院 心臟大血管外科，河南 南陽 473012）

臨床中行機械心臟瓣膜置換術(shù)后患者多發(fā)栓塞和血栓，給予患者口服華法林具有抗凝效果，可預(yù)防機械瓣膜上出現(xiàn)血栓，患者需要終身抗凝并定期檢測抗凝狀態(tài)［1］。雖給予患者抗凝治療，但臨床中部分患者仍會出現(xiàn)栓塞和血栓，且多數(shù)患者術(shù)后無明顯臨床癥狀，但體內(nèi)仍存在非梗阻性血栓［2］。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用而產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是具有特異性的纖溶過程標記物，能夠確定人體內(nèi)是否存在繼發(fā)性纖溶或形成血栓，也是臨床中常用纖溶亢進和體內(nèi)高凝狀態(tài)的監(jiān)測標志物［3］。已有研究指出［4］，D-二聚體在心房顫動、心力衰竭、心肌梗死等疾病中均具有較好的預(yù)后評估價值，因此本研究中考慮D-二聚體是否能夠預(yù)測心臟瓣膜置換手術(shù)后行抗凝治療患者臨床事件的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2018 年1 月南陽市第二人民醫(yī)院收治的178 例心臟瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料。其中男97 例，女81 例；年齡18～79 歲，平均（47.28±7.83）歲。納入標準：①于本院順利完成心臟瓣膜置換手術(shù)；②年齡≥18歲；③術(shù)后連續(xù)服用3 個月華法林；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①合并肺栓塞、深靜脈血栓、心肌梗死、卒中等其他血栓性疾病病史；②合并惡性腫瘤；③隨訪期間國際標準化比值（INR）達標率低于67%；④未遵醫(yī)囑完成抗凝治療；⑤中途失訪或資料不完整。

1.2 方法

患者術(shù)后口服華法林行抗凝治療，前3 d 每日口服3 mg，確保INR 保持在1.6～2.5，此后依據(jù)INR 值調(diào)整華法林劑量，INR>目標值上限，劑量減少1/4 片，INR<目標值下限，劑量增加1/4 片，INR>3.0，停藥2 d，第3 d 開始減量1/4 繼續(xù)服藥。術(shù)后即通過門診、電話等方式對患者進行隨訪，回顧性分析患者的臨床資料，抗凝治療后依據(jù)D-二聚體水平將患者分為異常組（D-二聚體水平>臨界值，26 例）和正常組（D-二聚體水平≤臨界值152 例）。比較兩組患者臨床事件發(fā)生情況，包括出血事件（膀胱出血、消化道出血、腦出血），血栓時間（心肌梗死、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓），死亡（出血事件死亡，血栓事件死亡，心源性死亡，其他原因死亡）。采用單因素和Logistic 多因素分析心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的相關(guān)因素。包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、合并糖尿病、合并高血壓、慢性心力衰竭、心房顫動、血栓及病史、左心房內(nèi)徑、手術(shù)類型、INR、INR 達標率、血小板、肌酐、尿酸、纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的進一步行Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床事件發(fā)生率比較

異常組患者的血栓事件發(fā)生率和死亡率均高于正常組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊叨喟l(fā)腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。兩組患者的出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床事件發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 治療后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析

年齡、合并糖尿病、慢性心力衰竭、心房顫動、血栓疾病史、INR、t-PA、PAI-1 與心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件的發(fā)生存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析

2.3 治療后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

年齡>50 歲、有血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

3 討論

由于機械瓣膜存在異物性，且術(shù)后血流動力學(xué)發(fā)生變化，患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，因此心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后存在血栓形成傾向，臨床中人工機械瓣膜置換術(shù)后患者通常終身口服華法林抗凝治療劑預(yù)防形成血栓［5］?？鼓齽┝坎蛔銜纬裳ㄔ斐伤ㄈ?，抗凝過量又易造成黏膜、泌尿生殖道、皮膚、胃腸道等部位出血［6］。INR能夠準確地反應(yīng)抗凝劑強度，國際上對于心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療要求INR 達到2.5～3.5，目前對于我國人群并無統(tǒng)一的抗凝標準，但由于中國人群的凝血因子水平、易栓因素和藥物代謝基因等與西方人群存在差異，因而有研究指出中國人群抗凝治療易發(fā)出血［7］。臨床中血漿D-二聚體水平增加提示患者體內(nèi)存在微小血栓并繼發(fā)纖溶活性增加［8］。有學(xué)者指出［9］，心臟瓣膜置換手術(shù)后7～10 d 內(nèi)患者D-二聚體水平達到頂峰，之后逐漸降低至正常范圍。因而本研究就血清D-二聚體對心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法安全性的影響進行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

本研究顯示，異常組患者的血栓事件發(fā)生率和死亡率均高于正常組患者（P<0.05）?；颊叨喟l(fā)腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。提示D-二聚體水平異常升高會顯著增高血栓事件發(fā)生率和死亡率，這與出血后凝血系統(tǒng)被激活有一定相關(guān)性。本研究中Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險因素（P<0.05）。年齡>50 歲或血栓疾病史患者通常機體各項機能衰退，免疫能力較差，對手術(shù)的耐受力差，術(shù)后恢復(fù)緩慢，因而術(shù)后多發(fā)各類并發(fā)癥，死亡率較高。t-PA 和PAI-1 主要由血管內(nèi)皮細胞合成和釋放，是調(diào)節(jié)纖溶的重要物質(zhì)。纖溶過程中t-PA 為啟動因子，可通過酰解作用將血栓中纖溶酶原激活，促使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進而降解和消除纖維蛋白單體和纖維蛋白原。PAI-1 能夠不可逆地滅活t-PA，血漿中PAI-1 能夠與t-PA 快速形成復(fù)合物，造成t-PA 失活，進而抑制纖維蛋白溶解。正常生理狀況下，人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)處于低水平動態(tài)平衡，可適度纖溶，確保血流通常。若患者呈現(xiàn)高t-PA、高PAI-1 水平，此時機體呈現(xiàn)低纖溶、高凝狀態(tài)，多發(fā)血栓。而D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白被纖維酶水解而產(chǎn)生的產(chǎn)物，若血液中D-二聚體水平升高，說明患者凝血酶增加，其繼發(fā)性纖溶酶活性增強，此時患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)均被激活，體內(nèi)已形成微小血栓，因此血清D-二聚體水平升高是心臟瓣膜置換手術(shù)后行抗凝治療患者出現(xiàn)血栓事件和死亡的的危險因素。

綜上所述，年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險因素，D-二聚體水平異常患者血栓事件發(fā)生率和死亡率較高。