李向東

摘要：目的：探討單方向電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)（lvats）治療早期非小細胞肺癌的療效。方法：回顧性分析2019年5月至2021年3月收治的102例早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為常規(guī)組（n=50）和研究組（n=52）。常規(guī)組行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，研究組行單向胸腔鏡肺葉切除術(shù)。比較兩組的近期療效和臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：除淋巴結(jié)清掃次數(shù)和清掃組數(shù)外，研究組其他指標均優(yōu)于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)組的18%低3.8%。兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。常規(guī)組與研究組1年生存率無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：lvats治療早期非小細胞肺癌創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效明顯。

關(guān)鍵詞：單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù);早期非小細胞肺癌;臨床療效

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有較高的致殘和致死率，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是臨床常見的肺癌，其發(fā)生率占肺癌患者的80%，嚴重威脅患者的身體健康及生命安全。對于早期NSCLC患者，臨床多采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，炎性反應強烈，術(shù)后恢復時間較長，對治療效果具有一定程度的影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛開展，單孔胸腔鏡技術(shù)在臨床治療早期NSCLC中效果顯著，可進一步降低術(shù)中損傷，得到廣泛認可與接受。其中肺葉切除術(shù)結(jié)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，對患者的免疫功能及肺功能要求較高。而解剖性肺段切除可保留患者更多的肺組織，利于患者術(shù)后恢復，但關(guān)于二者效果還有待進一步研究證實。

1資料與方法

1.1 一般資料

在2019年5月～2021年3月，本院共收治早期NSCLC患者總計102例，以手術(shù)方式不同分研究組和常規(guī)組，其中研究組52例，常規(guī)組50例。研究組中，男25例，女27例，年齡34～78歲，平均年齡（60.69±10.14）歲，腺癌49例，鱗癌2例，腺癌伴鱗狀分化或神經(jīng)內(nèi)分泌分化可能1例;常規(guī)組中，男26例，女24例，年齡35～79歲，平均（62.18±10.94）歲，腺癌48例，鱗癌2例。本研究征得倫理委員會批準，且兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)CT診斷，腫塊<5cm;（2）肺門位置無明顯鈣化淋巴結(jié);（3）符合I～II期非小細胞肺癌診斷標準;（4）實施肺葉切除術(shù)。排除標準：（1）存在交流障礙;（2）手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

實施胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，通過氣管插管全身麻醉，麻醉效果可行后，保持健側(cè)臥位，予單肺通氣，在患側(cè)第6肋間或第7肋間做1.5cm切口，胸腔鏡孔放置胸腔鏡予觀察記錄，查看有無胸腔黏連，之后在第4肋間做6～10cm切口，視情況添加輔助切口，進入胸腔，用器械撐開切口，通過直視或胸腔鏡動態(tài)觀察手術(shù)進行情況，肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴結(jié)的處理過程與開胸肺葉切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)相同，術(shù)后留置胸管。

1.2.2 研究組

實施單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)，通過氣管插管全身麻醉，麻醉效果可行后，保持健側(cè)臥位，予單肺通氣，在患側(cè)腋中線區(qū)間的第7肋間或第8肋間做1.5cm切口，胸腔鏡孔放置胸腔鏡予觀察記錄，查看有無胸腔黏連，在腋前線和鎖骨中線間區(qū)域的第3肋間及第4肋間做3～4cm切口，判定為主操作孔，在腋后線與肩胛下線間區(qū)域的第8、9肋間做2cm切口，判定為副操作孔。通過主和副操作孔，放置操作設備，操作人員需記錄肺部及胸腔區(qū)域是否存在黏連情況，如果病變位置屬于上葉和中葉，則從前往后區(qū)間進行單方向推進處理，如果病變位置屬于下葉區(qū)域，則從下到上單方向予以推進處理，肺門區(qū)域主要以肺靜脈—支氣管—肺動脈等順序操作，肺葉切除后進行淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者的手術(shù)時間和引流管留置時間的記錄，切口長度、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中出血量等予以準確記錄，并記錄患者術(shù)后24h疼痛評分。

（2）計算患者的臨床治療總緩解率[總緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%];判斷標準為：完全緩解：腫瘤組織均已消失，未出現(xiàn)新病灶;部分緩解：腫瘤組織縮小幅度≥50%，未出現(xiàn)新病灶;穩(wěn)定：腫瘤未增大，也未縮小，未出現(xiàn)新病灶;進展：腫塊增大幅度>25%，或（及）出現(xiàn)新病灶。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：肺不張、喉返神經(jīng)損傷、支氣管胸膜瘺等常見并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS24.0軟件計算，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，計量資料表示為±s，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組間近期效果比較

研究組未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸病例，研究組、常規(guī)組均成功進行手術(shù)，無死亡病例。研究組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胸腔引流液量、術(shù)后引流用時、術(shù)后住院用時以及術(shù)后1日VAS分值短（低）于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、清掃組數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.308，P<0.05），見表2。

2.3 兩組間術(shù)后隨訪情況分析

目前對常規(guī)組和研究組內(nèi)病例隨訪2～23個月，暫無復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，術(shù)后1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因隨訪時間不足，故需繼續(xù)隨訪觀察，以完善長期生存率，評價手術(shù)對腫瘤的療效。

3討論

近年來，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，NSCLC的檢出率逐年上升，嚴重威脅患者的生命安全。NSCLC相較于小細胞肺癌擴散緩慢，對放化療敏感性較差，因此，臨床多采用手術(shù)治療，以改善患者的臨床癥狀，緩解患者疼痛程度。目前，對于早期NSCLC患者，臨床多采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)，臨床療效顯著，應用較廣泛。而隨著腹腔鏡技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提升，早期NSCLC采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療成為可能，單孔胸腔鏡手術(shù)能進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)是臨床治療早期NSCLC的主要手術(shù)方式，有一定的臨床效果，并廣泛應用于臨床。隨著臨床對非小細胞癌認識的加深，有研究指出，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)可將需切除的肺段支氣管及血管解剖出來進行單獨處理，但效果還有待進一步證實。

非小細胞肺癌為肺惡性腫瘤常見類型之一，流行病學顯示[，約85%的肺癌患者為非小細胞肺癌，癌細胞源自患者的支氣管黏膜和支氣管腺體、肺泡上皮，環(huán)境因素與患者基因的長時間互相作用引起病發(fā)，一般與患者的年齡和遺傳、免疫以及機體營養(yǎng)、吸煙與環(huán)境污染等問題有關(guān)。目前，肺癌的治療手段較多，比如開胸肺葉切除術(shù)和屬于微創(chuàng)術(shù)式的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，這兩種術(shù)式均能將非小細胞肺癌患者的病變組織切除，切掉患者的腫瘤組織，去除病灶、改善臨床癥狀與體征，促使患者的病情得到有效的治療。針對早期非小細胞肺癌患者而言，每種手術(shù)方式的效果不同，在進行臨床治療方案選擇時，要對患者實際情況予以綜合分析，盡量采用對患者機體創(chuàng)傷小、侵入性輕的手術(shù)方法。

本文結(jié)果證實，研究組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胸腔引流液量、術(shù)后引流用時、術(shù)后住院用時以及術(shù)后1日VAS分值短（低）于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、清掃組數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在本次研究中，應用單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，不管是手術(shù)流程抑或是切口設計上，均能夠?qū)θ厍荤R肺葉切除術(shù)存在的缺陷進行調(diào)整，且相比較于胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，具有更小的創(chuàng)傷性，并縮短了手術(shù)用時和術(shù)中出血量，加強了術(shù)后傷口愈合。通過切口來觀察，單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)需要選取2個操作孔以及1個觀察孔，操作孔在人體中線位置一高一低，一前一后，且主操作孔在肺門的前側(cè)更有助于手術(shù)進行，術(shù)中操作階段，也能夠呼吸配合操作階段的全面覆蓋。在操作流程上來分析，在上葉以及中葉切除階段，通過從前向后的方向進行推進，下葉切除術(shù)從上到下推進，達到了單向式理念，手術(shù)進行中通過肺靜脈開始，逐步推進對病變組織游離，首先對表淺區(qū)域切除，讓深部區(qū)域完全暴露，肺裂得到處理，所以手術(shù)難度顯著下降。

通過本次研究可知，單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)相對調(diào)整了有創(chuàng)性操作中移動的缺陷，且不進入到肺實質(zhì)內(nèi)，所以即便出現(xiàn)肺裂發(fā)育障礙也不會影響手術(shù)進展。肺門操作階段需要對解剖層次了解，本文結(jié)果分析，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.8%低于常規(guī)組18%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。常規(guī)組術(shù)后1年生存率和研究組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明LVATS的應用安全和效果，但因本文選取年限和樣本過小，且對手術(shù)前、手術(shù)后的輔助放療、化療等未全部考慮，且上述因素對遠期生存率是否產(chǎn)生影響沒有直接的依據(jù)，需要在后續(xù)分析中對上述要素進行考慮。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的療效與安全性高，臨床應用價值高，能提高患者的病情緩解率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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