張明亮，馬潤然，劉方洲，李偉霞，王曉艷，張 輝，陳盼盼，賈文匯，牛 璐，王 炎，唐進法,△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/中藥臨床評價技術(shù)河南省工程實驗室/河南省中藥飲片臨床應(yīng)用現(xiàn)代化工程研究中心，鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，成都 611137；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，鄭州 450000；4.河南省中醫(yī)藥研究院中藥藥理研究所，鄭州 450000)

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的全球性、大流行病、傳染性疾病。WHO報道全球約2.57億HBV感染者，全球每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，其中有52%死于HBV感染所致的肝硬化，38%死于HBV感染所致的肝癌，給家庭與社會帶來了沉重的負擔(dān)[1]。2014年中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計的我國1～29歲人群HBV感染率[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性]約為5.64%，慢性HBV感染者約有7 000萬，其中2 000～3 000萬人患有CHB[2]。CHB病情反復(fù)、進展為肝硬化、肝衰竭和原發(fā)性肝癌的重要原因是HBV不斷復(fù)制導(dǎo)致機體免疫功能失調(diào)，因此，治療CHB的關(guān)鍵在于抗病毒聯(lián)合調(diào)節(jié)機體免疫。恩替卡韋是新一代抗HBⅤ核苷類抗病毒藥物，具有起效快、抗HBV活性強、單用效果欠佳的特點[3]。苦參素是從苦豆子及苦參根中提取的四環(huán)喹啉類生物堿(主要成分是氧化苦參堿)，具有抗HBV與調(diào)節(jié)機體免疫的作用[4]。近年來臨床普遍采用恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療CHB，因治療劑量、療程等不一致，導(dǎo)致臨床結(jié)果存在不一致現(xiàn)象，聯(lián)合用藥的安全性與有效性也有待評估。為明確恩替卡韋聯(lián)合苦參素發(fā)揮治療CHB的作用，本研究基于以往相關(guān)隨機對照試驗(RCTs)，對恩替卡韋(0.5 mg)聯(lián)合苦參素(0.6 g)治療CHB 3、6、12個月后的有效性與安全性進行系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)生規(guī)范用藥提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中檢索中文文獻。中文檢索詞：慢性乙型肝炎、恩替卡韋、苦參素，在PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索外文文獻，無語言限制，英文檢索詞：chronic hepatitis B、Entecavil、Matrine。檢索時間從數(shù)據(jù)庫建庫時間至2020年4月。

1.2 方法

1.2.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象：CHB患者，排除其他慢性肝炎患者與動物實驗。(2)文獻類型：隨機對照試驗研究(RCTs)，排除橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究或非RCTs。(3)干預(yù)措施：對照組單用恩替卡韋0.5 mg口服，每天1次；試驗組為苦參素聯(lián)合恩替卡韋(苦參素0.2 g口服，每天3次，恩替卡韋0.5 mg口服，每天1次)，試驗組與對照組基礎(chǔ)對癥治療需一致，治療療程少于3個月，排除存在不同干預(yù)措施的文獻。(4)結(jié)局指標(biāo)：乙型肝炎E抗原(HBeAg)陰轉(zhuǎn)率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)復(fù)常率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、三型前膠原(PCIII)、Ⅳ型膠原蛋白(C-Ⅳ)、CD4/CD8比率及安全性評價。

1.2.2納入研究文獻質(zhì)量評價與資料提取

文獻篩選由2名研究者獨立閱讀檢索所獲得文獻題目和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行全文閱讀，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否最終納入研究，并進行交叉核對。存在意見不一致時，通過討論并征求第3位研究者意見解決。對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻按照Cochrane Reviewer′s Handbook 5.1.0進行方法學(xué)質(zhì)量評價[5]，評價內(nèi)容包括隨機方法、分配方案是否隱藏、盲法具體措施、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告結(jié)果和是否存有其他偏倚來源等6個方面。提取主要信息：研究對象人口學(xué)特征，隨機化分組方法，盲法實施等，試驗組與對照組樣本量，給藥途徑、劑量與療程，上述結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對于二分類資料，采用相對危險度(RR)和95%CI表示；對于連續(xù)性資料，采用SMD和95%CI表示。通過I2值判斷不同研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性大小：I2<50%時，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型(FE)；I2≥50%時，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型(RE)，并依據(jù)異質(zhì)性可能原因進行分層分析。納入文獻大于10篇時采用倒漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚情況。指標(biāo)或亞組分析時納入文獻不少于5篇方進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果與納入文獻特征

通過計算機檢索和手工輔助檢索，共獲得111篇潛在相關(guān)文獻。經(jīng)過閱讀題目、摘要和全文后，剔除不合格文獻81篇，納入合格文獻30篇[6-35]。剔除文獻[11-12]與文獻[29-30]，作者用同一批樣本檢測的不同指標(biāo)發(fā)表在不同雜志的兩篇文章樣本量，共計納入恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療(聯(lián)合治療組)1 528例，恩替卡韋組1 492例，見表1。

表1 納入文獻特征表

2.2 偏倚風(fēng)險評估

納入文獻在隨機對照和分配方法等方面較好，但是盲法、選擇性報告等方面存在未知風(fēng)險。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1兩組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)換率比較

(1)HBeAg轉(zhuǎn)陰率：在治療3個月時，共納入6個研究[6-7，17-18,20,23]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)陰率分別為33.82%與25.00%，I2=0%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.33，95%CI：1.07～1.64，P=0.009)；治療6個月時，共納入10個研究[6-8，14,17,19-20,25-26,35]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)陰率分別為43.03%與26.26%，I2=49%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.63，95%CI：1.38～1.91，P<0.000 01)；治療12個月時，共納入14個研究[6-7，9,11-12,16-18,21,23,28-29,31,33]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)陰率分別為54.06%與33.01%，I2=0%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.63，95%CI：1.45～1.83，P<0.000 01)，見圖1A。(2)HBeAg轉(zhuǎn)換率：在治療3個月時，共納入7個研究[6-7，10,13,17,20,24]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)換率分別為16.42%與9.39%，I2=20%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.66，95%CI：1.17～2.36，P=0.005)；治療6個月時，共納入10個研究[6-8，10,13-14,17,20,24,26]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)換率分別為32.68%與19.64%，I2=24%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.64，95%CI：1.34～2.00，P<0.000 01)；治療12個月時，共納入14個研究[6-7，10,12-13,15-17,22,27-29,32-33]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBeAg合并轉(zhuǎn)換率分別為42.73%與23.78%，I2=0%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.78，95%CI：1.54～2.07，P<0.000 01)，見圖1B。

圖1 HBeAg轉(zhuǎn)陰率森林圖(A)與HBeAg轉(zhuǎn)換率森林圖(B)

2.3.2兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及ALT異常率比較

(1)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率：在治療3個月時，共納入8個研究[6-7，10,17-18,20,23-24]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBV DNA合并轉(zhuǎn)陰率分別為44.78%與34.38%，I2=0%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.30，95%CI：1.11～1.53，P=0.001)；治療6個月時，共納入12個研究[6-8，10,14,17,19-20,24-26,35]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBV DNA合并轉(zhuǎn)陰率分別為72.18%與60.86%，I2=2%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.19，95%CI：1.11～1.27，P<0.000 01)；治療12個月時，共納入18個研究[6-7，9-12,15-18,21,23,27-29,31-33]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HBV DNA合并轉(zhuǎn)陰率分別為83.14%與65.41%，I2=32%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.27，95%CI：1.20～1.34，P<0.000 01)，見圖2A。(2)ALT復(fù)常率：在治療3個月時，共納入8個研究[6-7，10-11,18,20,23-24]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清ALT合并復(fù)常率分別為59.09%與46.30%，I2=76%，RE分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.27，95%CI：1.12～1.44，P=0.03)；治療6個月時，共納入10個研究[6-8，10-11,19-20,24,26,35]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清ALT合并復(fù)常率分別為82.88%與65.25%，I2=23%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.27，95%CI：1.18～1.37，P<0.000 01)；治療12個月時，共納入16個研究[6-7，10-13,15-18,21,23,27-29,33]，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清ALT合并復(fù)常率分別為86.01與73.41%，I2=42%，F(xiàn)E分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.17，95%CI：1.12～1.23，P<0.000 1)，見圖2B。

2.3.3兩組患者LN及HA水平比較

治療12個月時，LN檢測共納入5個研究[15-16,31,34]，I2=25%，F(xiàn)E分析結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清LN差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.37，95%CI：-1.58～-1.16，P<0.000 1)，見圖3A；HA檢測共納入5個研究[15-16,31,34]，I2=80%，RE分析顯示，聯(lián)合治療組與恩替卡韋組的血清HA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=-1.49，95%CI：-1.67～-1.31，P<0.000 01)，見圖3B。

2.3.4安全性評價

治療6個月時，共有3篇文獻報道了不良反應(yīng)，不符合統(tǒng)計學(xué)要求，故舍棄；治療12個月時，共有9篇文獻報道了有頭暈、消化道不適等非嚴(yán)重不良反應(yīng)(其中文獻[11-12]為同一批標(biāo)本檢測不同指標(biāo)在不同雜志發(fā)表，但不良反應(yīng)情況一樣，舍去1篇，剩余8篇)，符合統(tǒng)計學(xué)要求，I2=0%，F(xiàn)E分析顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.11，95%CI：0.69～1.79，P=0.66)。

2.4 發(fā)表偏倚估計

HBeAg換陰率在6個月時有1篇文獻呈非對稱性分布(圖4A)；HBeAg血清轉(zhuǎn)換率在3、6、12個月時均有1篇文獻呈非對稱性分布(圖4B)；HBⅤ DNA轉(zhuǎn)陰率在6、12個月時均有1篇文獻呈非對稱性分布(圖4C)；ALT復(fù)常率在3、6、12個月時分別有1、2、1篇文獻呈非對稱性分布(圖4D)，其余均呈對稱分布，且所有Egger′s均P>0.05，提示存在較小發(fā)表偏倚，可能與個別納入的文獻方法學(xué)質(zhì)量不高有關(guān)。

圖2 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率森林圖(A)與ALT復(fù)常率森林圖(B)

圖3 LN森林圖(A)與HA森林圖(B)

A:HBeAg轉(zhuǎn)陰率;B:HBeAg轉(zhuǎn)換率;C:HBV DNA轉(zhuǎn)陰率;D:ALT復(fù)常率；○：3個月；◇：6個月；?：12個月。

3 討 論

HBV持續(xù)復(fù)制引發(fā)機體免疫功能紊亂是導(dǎo)致CHB、肝硬化及原發(fā)性肝癌的最主要病因，抗病毒聯(lián)合調(diào)節(jié)機體免疫成為當(dāng)前治療CHB的主要手段之一。恩替卡韋是核苷類抗HBV藥物，具有較強的抗HBV病毒作用，苦參素具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用[36]，可明顯改善肝CHB患者肝臟功能[37]，二者聯(lián)用已經(jīng)成為臨床常用治療CHB的組合藥物之一。

Meta分析結(jié)果顯示，恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療CHB在升高HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與ALT復(fù)常率方面均明顯優(yōu)于單獨使用恩替卡韋。這一結(jié)果與納入的大部分文獻研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為苦參素可能通過調(diào)節(jié)機體CD3、CD4、CD8等 T淋巴細胞免疫平衡，促進干擾素-γ和白細胞介素-2等細胞因子表達以抑制肝臟炎癥，改善恩替卡韋這類抗HBV病毒引起的機體免疫失衡，同時苦參素還可以調(diào)動機體B細胞產(chǎn)生大量抗HBV抗體，干擾HBV病毒的合成，起到協(xié)同恩替卡韋治療CHB的作用[29,35]。有研究認(rèn)為，苦參素還可以穩(wěn)定肝細胞膜，阻斷肝細胞凋亡，改善肝臟微循環(huán)，促進肝細胞再生，對于延緩CHB患者肝纖維化進程也有明顯療效[38-39]。而作為傳統(tǒng)安全無毒的中藥苦參提取物，苦參素?zé)o明顯毒副作用，聯(lián)合恩替卡韋也不明顯增加CHB患者的不反應(yīng)發(fā)生，二者聯(lián)用具有較好的安全性。因此，苦參素可起到安全有效地增強恩替卡韋治療CHB的效果。

本研究存在以下局限性：(1)僅檢索中英文文獻，忽略了其他國家發(fā)表的非中英文文獻，也不包括正在研究的數(shù)據(jù)，可能會導(dǎo)致文獻選擇性偏倚；(2)基于大家普遍對陽性結(jié)果的認(rèn)可，可能出現(xiàn)部分陰性結(jié)果未被發(fā)表的情況，這將導(dǎo)致發(fā)表結(jié)果偏倚；(3)缺乏該類大樣本、多中心的臨床RCT，可能是導(dǎo)致發(fā)表偏倚產(chǎn)生的主要原因；(4)檢索后納入的均為國內(nèi)文獻，文獻方法學(xué)質(zhì)量不高，影響結(jié)果可靠性。盡管存在以上局限性，本研究證實了恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療CHB在升高HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與ALT復(fù)常率方面明顯優(yōu)于恩替卡韋單獨使用，而恩替卡韋聯(lián)合苦參素較單用恩替卡韋治療CHB安全性方面沒明顯差異，均無明顯毒副反應(yīng)，為臨床恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療CHB提供了有力的數(shù)據(jù)支撐，但還需進一步的多中心、大樣本的RCT研究加以驗證。