劉延梅，馬少君，馬 慶，張 靜

(陜西省人民醫(yī)院：1.西院二病區(qū)；2.放射科，西安 710068)

雄激素受體(AR) ，屬于甾體核受體家族成員，AR可被其特異性配體結(jié)合后激活，導(dǎo)致構(gòu)象受體改變，然后受體轉(zhuǎn)位進(jìn)入細(xì)胞核，在細(xì)胞核內(nèi)發(fā)生二聚反應(yīng)，該二聚體與其特異性的激素受體元件(HREs)結(jié)合[1]。AR作為DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子主要功能是調(diào)節(jié)基因表達(dá)。體外細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn)，AR能有效抑制雌激素受體(ER)的活化和增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[2]。AR在50%～88%的乳腺癌中表達(dá)，在ER陽性乳腺癌中平均表達(dá)率約為75%[3]，AR表達(dá)水平是預(yù)測疾病進(jìn)展的重要因素，對(duì)于ER陽性乳腺癌，AR表達(dá)水平下調(diào)可使乳腺癌相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[4]。但在ER陰性和三陰性乳腺癌(TNBC)中，關(guān)于AR預(yù)后意義卻不盡一致甚至相互矛盾[5]。本研究旨在探討乳腺癌AR表達(dá)水平，并分析其與多種臨床病理參數(shù)、相關(guān)蛋白標(biāo)志物及預(yù)后的相關(guān)性，期待為臨床提供更多參考，從而有助于制訂有效治療計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年12月在本院治療并經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者393例，其中 AR陽性患者285例，年齡25～87歲，中位53歲；AR陰性患者108例，年齡26～86歲，中位54歲；均為新發(fā)病例，病歷資料完整，均為單側(cè)原發(fā)性乳腺癌。

1.2 方法

1.2.1免疫組織化學(xué)法(IHC)檢測

AR、ER、孕激素受體(PR)檢測試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司(均為即用型試劑盒)。AR、ER、PR和Ki-67所有標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定、常規(guī)脫水、二甲苯透明、石蠟包埋切片。IHC采用S-P法，腫瘤組織切片進(jìn)行微波抗原修復(fù)，一抗為AR、ER、PR、人類表皮生長因子受體2(HER-2)單克隆抗體，用磷酸鹽緩沖液(BPS)代替一抗進(jìn)行陰性對(duì)照。ER、PR結(jié)果判定：≥10%的癌細(xì)胞核呈棕黃色染色判定為ER、PR陽性表達(dá)。HER-2結(jié)果判定：細(xì)胞膜無染色或小于10%的細(xì)胞膜較弱染色為(-)，>10%的細(xì)胞膜部分較弱染色為(+)，>10%的細(xì)胞膜完全較弱至中等棕黃染色為(++)，>10%的細(xì)胞膜完全強(qiáng)棕黃染色為(+++)，其中(++)及(+++)判定為HER-2過表達(dá)或陽性表達(dá)。(++)用熒光原位雜交法(FISH)進(jìn)行驗(yàn)證，F(xiàn)ISH結(jié)果陽性判定為陽性，相反則判定為陰性。Ki-67表達(dá)情況：細(xì)胞核染色大于或等于14%判定為高表達(dá)；細(xì)胞核染色小于14%判定為低表達(dá)。AR結(jié)果判定：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為 AR 陽性染色，陽性細(xì)胞所占比例小于10%為AR陰性，陽性細(xì)胞所占比例大于或等于10%為AR陽性。

1.2.2隨訪

通過門診復(fù)查登記、電話聯(lián)系等方式對(duì)患者隨訪，回顧60個(gè)月的隨訪資料，隨訪內(nèi)容主要為患者是否生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要觀察指標(biāo)為無病生存期(DFS) ，DFS定義為從診斷之日第1天至腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間，隨訪截止日期為2019年12月30日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 AR在乳腺癌表達(dá)及與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

393例乳腺癌標(biāo)本中，AR表達(dá)陽性285例(72.52%)。IHC染色結(jié)果顯示，AR陰性表達(dá)未見細(xì)胞核染著色，AR陽性表達(dá)見較多細(xì)胞核黃褐色顆粒顆粒狀染著色，見圖1。AR表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)及淋巴結(jié)狀態(tài)明顯相關(guān)，與AR陰性腫瘤比較，AR陽性腫瘤多表現(xiàn)為較低的(Ⅰ/Ⅱ)組織學(xué)分級(jí)及淋巴結(jié)陰性(37.04%vs. 63.16%,P<0.001;28.70%vs. 44.91%，P=0.003)；AR表達(dá)與年齡、腫瘤大小、月經(jīng)狀況、病理類型、血管侵犯無明顯相關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 AR在乳腺癌的表達(dá)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系[n(%)]

續(xù)表1 AR在乳腺癌的表達(dá)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系[n(%)]

A：AR陰性表達(dá)；B：AR陽性表達(dá)。

2.2 AR在乳腺癌表達(dá)與其他免疫標(biāo)志物及乳腺癌分子分型的關(guān)系

AR表達(dá)與ER、PR、HER-2、Ki-67明顯相關(guān)，與AR陰性腫瘤比較，AR陽性腫瘤多表現(xiàn)為ER陽性(21.30%vs. 63.86%，P=0.013)、PR陽性(35.19%vs. 49.47%，P<0.001)、HER-2陽性(12.04vs. 32.63%，P<0.001)、Ki-67<14%(59.26vs. 70.53%，P=0.033)；AR陽性表達(dá)多見于Luminal A型(61.40%)，其次為Luminal B型 (14.38%)，少見TNBC(6.67%)，AR表達(dá)在乳腺癌不同分子分型中存在明顯差異(P<0.001)，見表2。

表2 AR在乳腺癌的表達(dá)與其他蛋白標(biāo)志物表達(dá)及乳腺癌分子分型的相關(guān)性[n(%)]

2.3 AR表達(dá)與乳腺癌患者總的預(yù)后分析

在60個(gè)月隨訪中，全部乳腺癌患者無病生存率為77.86%(306/393)，22.14%(87/393)的患者因局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。采用log-rank檢驗(yàn)評(píng)價(jià)AR表達(dá)與DFS的關(guān)系，生存曲線見圖2。AR陰性組中位DFS為52.05個(gè)月(95%CI：47.936～56.062)，AR陽性組中位DFS為59.98個(gè)月(95%CI：58.017～61.930)；AR表達(dá)與DFS明顯相關(guān)，AR陽性表達(dá)患者DFS較長，預(yù)后較好(P<0.001)；多因素Cox回歸模型分析顯示AR表達(dá)、HER-2、TNBC為乳腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后獨(dú)立影響因素，見表3。

圖2 AR表達(dá)與乳腺癌DFS的關(guān)系

2.4 AR表達(dá)與TNBC的預(yù)后分析

在49例TNBC患者中，19例(38.78%)AR陽性，30例(61.22%)AR陰性。在60個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，AR陰性患者不良預(yù)后發(fā)生率(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡發(fā)生率)為43.33%(13/30)，其中4例(13.33%)為疾病相關(guān)型死亡，1例(3.33%)局部復(fù)發(fā)，8例(26.67%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；AR陽性患者具有較低的復(fù)發(fā)率，19例患者僅1例(5.26%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、1例(5.26%)復(fù)發(fā)，不良預(yù)后發(fā)生率為10.53%(2/19)；采用log-rank檢驗(yàn)評(píng)價(jià)AR表達(dá)與DFS的關(guān)系，AR陽性TNBC患者DFS較長，預(yù)后較好(P=0.038)，生存曲線見圖3。

表3 DFS多因素Cox回歸分析

圖3 AR表達(dá)與TNBC患者DFS的關(guān)系

3 討 論

AR是配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子甾體激素受體家族成員之一，與ER、PR、糖皮質(zhì)激素、視黃酮、甲狀腺激素等受體具有共同的結(jié)構(gòu)，AR與位于靶基因啟動(dòng)子和增強(qiáng)子區(qū)域的雄激素反應(yīng)元件結(jié)合，共同調(diào)節(jié)補(bǔ)充蛋白和形成活性轉(zhuǎn)錄復(fù)合物[6]。眾多學(xué)者致力于研究AR的表達(dá)水平及評(píng)估AR信號(hào)通路在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中的作用。

RAVDIN等[7]研究表明，AR在乳腺癌的高表達(dá)常關(guān)聯(lián)較好的臨床病理指標(biāo)及預(yù)后，如較低的轉(zhuǎn)移率、較低的瘤細(xì)胞增生指數(shù)及低組織學(xué)分級(jí)、較高的五年生存率等。本研究中AR陽性表達(dá)關(guān)聯(lián)較低組織學(xué)分級(jí)(P<0.001)及淋巴結(jié)陰性(P=0.003)，與之部分相符合。AR陽性表達(dá)是預(yù)后良好的指標(biāo)，淋巴結(jié)陰性為其表現(xiàn)之一，年齡、腫瘤大小也是常規(guī)預(yù)后因素，但在本研究中卻未顯示與AR表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，可能與樣本量大小及AR陽性截?cái)嘀挡煌嘘P(guān)。

本研究中，在全部393例乳腺癌患者中72.52% AR表達(dá)陽性，36.14%的ER陰性和50.53%的PR陰性患者AR表達(dá)陽性，ER陰性及PR陰性腫瘤依照激素測量標(biāo)準(zhǔn)通常被認(rèn)為受體陰性，但其仍含有大量AR，AR信號(hào)通路可能在乳腺癌中發(fā)揮重要致癌作用。本研究顯示，AR表達(dá)與ER、PR明顯相關(guān)，與AR陰性比較，AR陽性腫瘤多表現(xiàn)為ER陽性(21.30%vs. 63.86%，P<0.001)及PR陽性(35.19%vs. 49.47%，P=0.013)，表明AR表達(dá)與ER、PR表達(dá)正相關(guān)，AR與ER及PR可能存在協(xié)同作用或共表達(dá)作用。本研究還顯示，AR表達(dá)與HER-2明顯相關(guān)，與AR陽性比較，AR陰性腫瘤多表現(xiàn)為HER-2陰性(67.37%vs. 87.96%，P<0.001)，AR表達(dá)與HER-2表達(dá)負(fù)相關(guān)，說明AR與HER-2可能存在拮抗或抑制作用。此外，本研究中AR陽性較AR陰性腫瘤多表現(xiàn)為Ki-67<14%(70.53vs. 59.26%，P=0.033)，AR表達(dá)與Ki-67指數(shù)負(fù)相關(guān)，AR與Ki-67存在拮抗或抑制作用，Ki-67蛋白高表達(dá)與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后高度相關(guān)，這些結(jié)論說明AR陽性表達(dá)為乳腺癌患者良性預(yù)后的保護(hù)因素，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道相符。本研究中AR陽性多見于Luminal A型(61.40%)，其次為Luminal B型(14.38%)；49例TNBC患者中30例(61.22%)AR表達(dá)陰性(P<0.001)，AR表達(dá)在乳腺癌不同分子分型中存在明顯差異(P<0.001)，表明AR表達(dá)缺失導(dǎo)致不良預(yù)后，這些結(jié)論也被本研究中預(yù)后分析所印證。本研究中AR陽性較AR陰性患者具有較長的DFS，預(yù)后較好(P<0.001)。多因素Cox模型回歸分析顯示AR表達(dá)(HR=0.306，95%CI：0.189～0.493，P<0.001)、HER-2(HR=1.646，95%CI：1.010～2.712，P=0.043)、TNBC(HR=1.610，95%CI：1.360～1.910，P<0.001)為乳腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后獨(dú)立影響因素，其中AR為保護(hù)因素。LOIBI等[6]研究認(rèn)為，AR獨(dú)立預(yù)測病理完全緩解(OR=1.86,95%CI:1.16～2.79,P=0.008 6)，AR陽性較AR陰性乳腺癌患者具有更好的DFS(AR陽性78.9%vs. AR陰性72.5%,P=0.032 9)及總生存期(OS) (88.8%vs. 82.7%,P=0.023 4)，本研究結(jié)論與其相符。但CHOI等[10]研究顯示，AR在單因素分析(P=0.026)和多因素分析(P=0.008)中為OS的不良預(yù)后指標(biāo)，有待繼續(xù)深入研究。

TNBC是ER、PR及HER-2表達(dá)均為陰性的乳腺癌，TNBC約占所有乳腺癌的20%，與其他乳腺癌亞型相比，其預(yù)后不良，侵襲性強(qiáng)。AR表達(dá)較普遍見于ER陽性乳腺癌，而在TNBC中AR表達(dá)率較低，約為13.7%～64.3%[11]。本研究中49例TNBC患者AR陽性表達(dá)率為38.78%，AR陰性和AR陽性TNBC的復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病死率分別為3.33%和5.26%、26.67%和5.26%、13.33%和0，AR陰性較AR陽性TNBC具有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，AR陽性TNBC的DFS較長，預(yù)后較好(P=0.038)，進(jìn)一步說明AR表達(dá)缺失與更嚴(yán)重的預(yù)后相關(guān)，這與文獻(xiàn)[12]結(jié)論“TNBC中AR陽性表達(dá)明顯關(guān)聯(lián)較好的預(yù)后”一致，但與文獻(xiàn)[13-14]的結(jié)論“AR表達(dá)關(guān)聯(lián)TNBC預(yù)后較差”相反，結(jié)論差異可能與樣本規(guī)模、AR評(píng)分方法、臨床隊(duì)列特征、治療和隨訪時(shí)間等方面差異有關(guān)。

綜上所述，AR在乳腺癌中廣泛表達(dá)，與多種臨床病理因素、多種蛋白標(biāo)志物及乳腺癌分子分型存在相關(guān)性。AR陽性表達(dá)通常都與較好的臨床預(yù)后相關(guān)，AR是乳腺癌獨(dú)立預(yù)后影響因素，可為臨床乳腺癌靶向治療提供依據(jù)。