謝首佳，陳志美

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染管理科 400010；2.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院感染管理科 405499)

對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)，目前臨床上主要采用開(kāi)顱夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)對(duì)患者的動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。有研究報(bào)道，醫(yī)院感染是aSAH患者術(shù)后預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，甚至可增加患者病死率[1-2]。但對(duì)接受開(kāi)顱夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)的患者醫(yī)院感染情況對(duì)比分析的研究比較少，因此，本研究通過(guò)回顧性分析，對(duì)aSAH患者兩種手術(shù)后醫(yī)院感染情況進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2018年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受治療的aSAH患者143例，其中男51例，女92例；年齡39～81歲，平均(58.30±10.54)歲。根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中接受開(kāi)顱夾閉術(shù)治療的患者99例(開(kāi)顱夾閉組)，男33例，女66例；年齡45～81歲，平均(56.13±8.79)歲。接受介入栓塞術(shù)治療的患者44例(介入栓塞組)，男18例，女26例，年齡39～72歲，平均(50.79±10.56)歲。

1.2 方法

本研究為回顧性分析，根據(jù)患者手術(shù)類型，分別統(tǒng)計(jì)是否發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)院感染部位分布及病原菌組成等情況。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

143例患者總體醫(yī)院感染發(fā)生率為23.08%(33/143)，醫(yī)院感染例次率為37.06%(53/143)。介入栓塞組患者醫(yī)院感染發(fā)生率為20.45%，醫(yī)院感染例次率為25.00%；開(kāi)顱夾閉組患者醫(yī)院感染發(fā)生率24.24%，醫(yī)院感染例次率為42.42%。兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)，但兩組患者醫(yī)院感染例次率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者醫(yī)院感染部位分布

患者總體醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，占52.83%(28/53)，其他從高到低依次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染16.98%(9/53)、泌尿系統(tǒng)感染13.21%(7/53)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)7.55%(4/53)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)5.66%(3/53)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)3.77%(2/53)。其中介入栓塞組患者下呼吸道感染率為13.64%，CNS和泌尿系統(tǒng)感染均為4.54%，CRBSI為2.27%；開(kāi)顱夾閉組患者下呼吸道感染率為22.22%、CNS感染率為7.07%、泌尿系統(tǒng)感染率為5.05%，CAUTI和VAP均為3.03%，CRBSI為2.02%，兩組患者的醫(yī)院感染部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 兩組患者醫(yī)院感染部位分布[n(%)]

2.3 醫(yī)院感染各部位病原菌組成

共培養(yǎng)出64株病原菌，其中革蘭陰性菌占67.19%(43/64)，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌26.56%(17/64)、肺炎克雷伯菌15.63%(10/64)、大腸埃希菌12.50%(8/64)。革蘭陽(yáng)性菌菌占21.88%(14/64)，主要為金黃色葡萄球菌15.63%(10/64)。真菌占10.94%(7/64),見(jiàn)表3。

表3 患者各部位醫(yī)院感染病原菌組成[株(%),n=64]

3 討 論

盡管 aSAH的治療不斷在進(jìn)展，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高，醫(yī)院感染是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)，患者總體醫(yī)院感染發(fā)生率為23.08%，醫(yī)院感染例次率為37.06%，低于其他研究報(bào)道[3-4]。介入栓塞術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率為20.45%，開(kāi)顱夾閉術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率24.24%，高于同類報(bào)道[5]。介入栓塞術(shù)患者醫(yī)院感染例次率為25.00%，開(kāi)顱夾閉術(shù)患者醫(yī)院感染例次率為42.42%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P<0.05)。表明開(kāi)顱夾閉術(shù)患者更容易出現(xiàn)多部位、多種病原菌醫(yī)院感染。本組數(shù)據(jù)中開(kāi)顱夾閉術(shù)患者CNS感染、泌尿系統(tǒng)感染、CAUTI、VAP及CRBSI均高于介入栓塞術(shù)患者，但兩組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是樣本量較少，有待進(jìn)一步大樣本分析。

既往研究表明，下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、血流感染和CNS是aSAH后最常見(jiàn)的醫(yī)院感染[4-8]。本研究總體醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主52.83%，其次為CNS 16.98%、泌尿系統(tǒng)13.21%，與上述報(bào)道類似。介入栓塞術(shù)患者醫(yī)院感染部位為下呼吸道13.64%和CNS和泌尿系統(tǒng)各占4.54%,高于既往報(bào)道[9]。開(kāi)顱夾閉術(shù)患者醫(yī)院感染部位為下呼吸道22.22%、中樞神經(jīng)系統(tǒng)7.07%、泌尿系統(tǒng)5.05%，高于其他報(bào)道[10-12]。導(dǎo)致差異的可能原因是本組患者感染部位以感染例次統(tǒng)計(jì)，其他報(bào)道以感染人數(shù)統(tǒng)計(jì)。

本研究所有醫(yī)院感染患者共培養(yǎng)出病原菌64株，以革蘭陰性菌為主67.19%，主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌26.56%、肺炎克雷伯菌15.63%和大腸埃希菌12.50%。革蘭陽(yáng)性菌占21.88%，真菌占10.94%，與馮金平等[13]報(bào)道的革蘭陽(yáng)性菌為主不同，表明不同地區(qū)、不同醫(yī)院的醫(yī)院感染病原菌譜可能不一樣。

綜上所述，開(kāi)顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)治療aSAH患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率均較高，可能因?yàn)榛颊咧委熎陂g大多需要進(jìn)行氣管插管、中心靜脈置管及留置尿管等侵入性操作，這些導(dǎo)致患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3,14]。

針對(duì)性醫(yī)院感染防控措施包括：抬高床頭、喂養(yǎng)時(shí)直立放置、聲門下分泌物引流、縮短氣管插管時(shí)間和中斷鎮(zhèn)靜劑等措施可降低VAP的發(fā)生率。早期停藥、間歇插管、選擇插管材料和將導(dǎo)尿管固定等干預(yù)措施可以減少尿路感染[6]。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)管材料的選擇和控制留置時(shí)間的長(zhǎng)短等干預(yù)措施可明顯減少中心靜脈導(dǎo)管感染[15]。對(duì)于常見(jiàn)的下呼吸道感染，有研究報(bào)道，降鈣素原結(jié)合C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等可監(jiān)測(cè)患者病情程度，術(shù)后早期進(jìn)行抗感染治療可降低術(shù)后肺部感染率[16]。

但本研究尚有幾個(gè)局限性：(1)單中心回顧性研究對(duì)結(jié)果論證強(qiáng)度不及前瞻性研究；(2)樣本量比較小，可能會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果存在偏倚；(3)各患者病原微生物送檢情況不一致，可能導(dǎo)致感染例次率存在偏倚。