劉 洋，何春水，張麗峰，王 科，王奇奇，張宏偉

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科 610039；2.四川省資陽市第一人民醫(yī)院腫瘤科 641300)

主髂動脈閉塞的主要病因為動脈粥樣硬化，早期癥狀表現(xiàn)為股動脈搏動消失，間歇性跛行及陽痿，可引發(fā)遠端肢體壞疽，增加致殘率及病死率，直接影響患者的日常生活及機體健康[1-3]。目前臨床治療方式較多，既往多選擇人工血管搭橋，其療效確切，但手術創(chuàng)傷較大，患者恢復時間長，部分患者可能無法耐受[4-6]。隨著醫(yī)療水平不斷完善，腔內(nèi)介入治療被廣泛使用，并取得了肯定的療效。本研究對成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科收治的主髂動脈閉塞患者采用腔內(nèi)介入和人工血管搭橋手術治療進行比較，并分析兩種方式的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科收治的動脈粥樣硬化致主髂動脈閉塞患者68例。納入標準[7]：(1)患者基礎信息齊全，中途未退出試驗者；(2)疾病均符合臨床診斷標準，并經(jīng)過CT等影像學檢查確診；(3)患者及家屬均完全知情同意并簽訂知情書。剔除標準：(1)存在精神方面疾病；(2)妊娠或者哺乳期婦女；(3)經(jīng)檢查顯示器官功能異常、血液疾病、惡性腫瘤、肝腎疾病。根據(jù)治療方法不同將68例患者分為兩組，將其中接受腔內(nèi)介入治療的34例患者作為觀察組，接受人工血管搭橋治療的34例患者作為對照組。觀察組中男20例，女14例；年齡44～80歲，平均(63.48±2.47)歲；病程1～8年，平均(5.44±1.03)年。對照組中男21例，女13例；年齡45～80歲，平均(63.77±2.36)歲；病程1～9年，平均(5.96±1.08)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組治療方法

患者采用局部麻醉，遵照病變位置、閉塞程度選擇合適的穿刺方式，仔細檢查患者是否存在血栓，一旦發(fā)生血栓，應按照血栓的位置及累積狀況選擇合適的溶栓導管，放在血栓內(nèi)實施溶栓治療。隨后給予導絲開通技術：(1)順行開通法中選擇肱動脈入路，針對雙髂病變或單側(cè)髂動脈病變無法顯示開口者，利用導絲經(jīng)過其閉塞段血管，進入流出道真腔后，提供常規(guī)球囊及支架成形術。(2)逆行開通法中選擇雙側(cè)股動脈逆行穿刺，必要時還可利用血管超聲進行準確定位。當導絲進入閉塞段后，未進入內(nèi)膜下或者遠端造影證實處于真腔中，針對閉塞段實施球囊擴張技術，然后提供雙髂動脈對吻技術。(3)最后雙向開通法適用于病情復雜的Ⅲ型病變或者近腎動脈的主髂動脈閉塞，選擇順行、逆行雙向聯(lián)合方式，其中應防止導絲導管進入內(nèi)膜下造成近端重要側(cè)支血管受損，一旦發(fā)現(xiàn)肱動脈經(jīng)過穿刺后導絲導管進入內(nèi)膜，可在股動脈下逆行實施血管成形，或者利用抓捕器將導絲導管回到真腔。

1.2.2對照組治療方法

患者采用全身麻醉，實施主-雙髂股人工血管搭橋，在患者腹部正中行縱向切口，于腹膜后游離腹主、雙髂動脈，選擇戈爾公司Y型聚四氟乙烯人造血管(規(guī)格14 mm-7 mm-7 mm)進行移植，用6-0血管縫線(強生prolene)分別在腹主動脈和雙髂股動脈行端側(cè)吻合。

1.2.3觀察指標

對兩組患者進行總有效率評價，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率，分別在治療前后進行臨床癥狀積分、生活質(zhì)量評分(QOL)評價，觀察兩組患者術后6、12個月的通暢率及圍術期病死率。(1)總有效率[8]：治療后相關癥狀消退，肢體循環(huán)恢復，經(jīng)檢查顯示血管恢復正常為顯效；治療后相關癥狀減輕，肢體循環(huán)有所改善，經(jīng)檢查顯示血管好轉(zhuǎn)為有效；治療后無法獲得以上結(jié)果為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)臨床癥狀積分[9]：遵照嚴重程度記成0～3分，0分無癥狀；1分癥狀較輕，不需要治療；2分癥狀顯著，可能需要治療；3分癥狀嚴重，需要盡早治療。(3)QOL評分[10]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活等項目，總分60分，<20分為生活質(zhì)量極差，20～40分為一般，>40～50分為較好，>50～60分為良好。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(94.12%vs.88.24%，χ2=2.15，P=0.14)，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(8.82%vs. 20.59%，χ2=5.52，P=0.01),見表1。

表1 兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)，n=34]

2.2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

治療前兩組患者的下肢麻木、發(fā)涼、間歇性跛行及疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項評分均明顯降低(P<0.05)；觀察組患者治療后臨床癥狀各項評分均優(yōu)于對照組，但兩組患者各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.3 兩組患者治療前后QOL評分比較

治療前兩組患者各項生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項評分均明顯升高(P<0.05)；且治療后觀察組患者各評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后QOL評分變化分)

2.4 兩組患者術后管腔通暢率及病死率比較

對兩組患者術后6、12個月進行隨訪，兩組患者術后6、12個月管腔通暢率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組患者圍術期病死率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后管腔通暢率及病死率比較[n(%)，n=34]

3 討 論

近年來，我國主髂動脈閉塞的發(fā)生率日漸升高，主要是由動脈粥樣硬化造成，成為危害人們生命安全的常見疾病。該疾病發(fā)病隱匿，早期只有股動脈搏動消失，間歇性跛行及陽痿三聯(lián)征，但如果疾病進行性加重，嚴重者可出現(xiàn)下肢缺血、截癱等現(xiàn)象，致殘致死率較高，不僅給患者帶來嚴重后果，同時還可增加臨床治療的困難程度[11-12]。目前臨床治療方式較多，且療效不一，因此，選擇有效治療方案至關重要。

既往臨床多選擇髂股人工血管搭橋，遵照人體的血管解剖路徑，選擇人工血管取代方式改善血管閉塞狀況。因此，髂股人工血管搭橋能夠減輕相關癥狀，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，增加患者痛苦，延長治療時間，不利于患者早日康復[13-14]。近年來，有研究報道，腔內(nèi)介入治療能達到外科手術相同的治療效果，但其創(chuàng)傷更小，能減輕對患者的損傷，保障患者生命安全[15]。本研究通過對成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科收住的主髂動脈閉塞患者不同手術方法治療的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(8.82%vs.20.59%，P<0.05)，且觀察組圍術期病死率低于對照組(0vs.8.82%,P<0.05)。觀察組并發(fā)癥為穿刺點假性動脈瘤形成，經(jīng)過單純壓迫及經(jīng)皮穿刺給予凝血酶注射很快得到治愈；對照組并發(fā)癥為切口處淋巴漏、人工血管感染，給予換藥治愈。對照組3例患者死于心腦血管意外，其原因應該與對照組使用全身麻醉及手術創(chuàng)傷太大有關[14]。觀察組術后6、12個月的通暢率(94.12%、88.24%)，和對照組(91.18%、85.29%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；以往觀點認為開放手術雖然創(chuàng)傷較大，但其因為能獲得良好的近、遠期通暢率，仍然獲得很多外科醫(yī)生的青睞，而腔內(nèi)介入治療近、遠期通暢率往往不盡如人意。近幾年，隨著新型導絲、球囊、支架的應用及手術醫(yī)生介入技術的提高，腔內(nèi)介入治療同樣能夠獲得不低于開放手術的近、遠期通暢率，且可明顯降低其并發(fā)癥和病死率的發(fā)生[15]。本研究通過對患者術后6、12個月進行隨訪，肯定了其近期通暢率，但由于隨訪時間的不足，遠期通暢率還需要更進一步的觀察。

腔內(nèi)介入治療可針對不同病變選擇不同手術方式，因此，選擇合理的開通方式在主髂動脈閉塞血流開放中具有重要作用。其中導絲經(jīng)過病變位置是決定手術成功的關鍵，部分可經(jīng)過股動脈逆行開通，極易通過內(nèi)膜，并在腹主動脈下段難以返回真腔，必要時可對肱動脈或者對側(cè)股動脈進行穿刺，利用導絲導管技術創(chuàng)建工作導絲。另外，還可經(jīng)過肱動脈入路，使導絲沿著血流方向經(jīng)過閉塞段的成功更高，隨后在內(nèi)膜下經(jīng)過閉塞段在髂外動脈返回真腔。隨后在血管內(nèi)放入支架，可有效提升血管通暢情況，促進肢體缺血現(xiàn)象改善，加上內(nèi)支架的支撐效果，可避免血管出現(xiàn)彈性回縮，促進病情快速穩(wěn)定，并降低圍術期死亡的風險，為良好預后提供保障[16]。

綜上所述，腔內(nèi)介入治療運用于動脈粥樣硬化導致主髂動脈閉塞的效果明顯，并發(fā)癥少，圍術期病死率低，近期通暢率良好。