陳樂(lè)樂(lè),陳志方,3△,張建忠,陳 威

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230032；3.合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科 230001)

自體牙移植是指把同一個(gè)體的牙齒從原來(lái)的位置轉(zhuǎn)移到另一個(gè)部位以修復(fù)缺牙的手術(shù)方法[1]。臨床上通常是將正畸拔除的牙齒或者阻生的第三磨牙移植到缺牙部位。自體牙移植在修復(fù)缺牙的過(guò)程中無(wú)損鄰牙,同時(shí)還具有維持牙周軟硬組織,促進(jìn)其繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的作用[2]。自體牙移植過(guò)程中，供牙離體時(shí)間、供牙試植次數(shù)明顯影響著移植的成功與否[3-4]。三維打印牙模型是利用錐形束CT(CBCT)、三維打印技術(shù)制作的供牙模型。本研究通過(guò)分析術(shù)中供牙離體時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、供牙試植次數(shù)、術(shù)后移植牙存活率及患者自身滿意度，來(lái)探討三維打印牙模型在自體磨牙移植中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年12月就診于合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診且符合自體牙移植適應(yīng)證的患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)拔牙禁忌證；(2)患者無(wú)牙周疾患或牙周疾患已得到控制；(3)第一或第二磨牙經(jīng)臨床診斷無(wú)法保留，受區(qū)牙槽窩垂直骨量達(dá)供牙牙根根頸1/3及以上，能包裹供牙牙根，牙槽窩骨壁與供牙之間間隙小于或等于3 mm；(4)供牙為阻生第三磨牙(與對(duì)頜牙無(wú)咬合接觸)，牙體、牙周組織健康，牙根無(wú)明顯彎曲，供牙冠根比小于1∶1，供牙可以完整拔出。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾患和(或)存在拔牙禁忌證；(2)存在嚴(yán)重牙周疾患或牙周疾患無(wú)法得到有效控制；(3)對(duì)頜牙伸長(zhǎng)過(guò)多，咬合關(guān)系緊，缺牙區(qū)間隙小于供牙近遠(yuǎn)中徑；(4)受區(qū)牙槽窩骨壁缺損無(wú)法包裹供牙牙根，牙槽窩骨垂直骨量低于供牙牙根根頸1/3，根分叉暴露，牙槽窩骨壁與供牙之間間隙超過(guò)3 mm；(5)供牙牙根數(shù)為3根及以上，供牙無(wú)法完整拔出。將46例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。觀察組患者采用三維打印牙模型進(jìn)行牙移植手術(shù)，其中男10例，女13例；年齡14～43歲，平均(27.52±7.10)歲。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)牙移植手術(shù)，其中男7例，女16例；年齡16～44歲，平均(27.17±6.39)歲。本研究經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、時(shí)間，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1器械和材料

CBCT(美亞SS-X9010DPro-三維E，中國(guó))；三維打印機(jī)(RITON，瑞通激光金屬打印機(jī)D-210，精度0.03 mm，中國(guó))；鈷鉻合金(奧丹特Conalt鈷鉻合金粉，瑞典)；Mimics軟件19.0(瑪瑞斯三維打印技術(shù)有限公司，比利時(shí))；45°仰角拔牙手機(jī)、微創(chuàng)拔牙挺、微創(chuàng)拔牙鉗、頰拉鉤等其他牙槽外科常用器械。

1.2.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT,獲取患者術(shù)區(qū)及周圍骨組織、重要解剖結(jié)構(gòu)的三維影像資料。觀察組，術(shù)前利用三維打印技術(shù)打印出供牙模型，術(shù)中利用牙模型進(jìn)行牙槽窩的預(yù)備。對(duì)照組，采用傳統(tǒng)牙移植手術(shù)方式即拔出供牙，利用供牙試植并預(yù)備牙槽窩。(1)三維打印牙模型(圖1)：①將患者CBCT影像資料以DICOM格式導(dǎo)出，利用Mimics軟件創(chuàng)建術(shù)區(qū)三維數(shù)字化模型。②由于牙體硬組織與周圍骨組織密度不同，根據(jù)此原理在三維數(shù)字化模型上將供牙與牙周組織分隔開(kāi)，創(chuàng)建出供牙等比三維數(shù)字化模型。③在此基礎(chǔ)上，將牙根部分(釉牙骨質(zhì)界至根尖)等比放大1 mm，以STL格式將數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維打印機(jī)，打印供牙模型留待術(shù)中使用。④在三維數(shù)字化模型上進(jìn)行術(shù)區(qū)的設(shè)計(jì)，模擬術(shù)后移植牙垂直向的位置、近遠(yuǎn)中向及唇舌向傾斜角度等。(2)牙移植手術(shù)步驟：患者術(shù)前3 d行全口齦上潔治術(shù)，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，與此同時(shí)向患者告知術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥，患者了解同意并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前20 min，患者口服頭孢、替硝唑，濃替硝唑漱口液稀釋后含漱3 min。常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)術(shù)區(qū)位置選擇2%利多卡因和(或)4%阿替卡因進(jìn)行局部麻醉。微創(chuàng)拔出患牙，牙槽窩內(nèi)如有肉芽組織應(yīng)當(dāng)徹底清除。①觀察組，將術(shù)前制作的三維打印牙模型植入受區(qū)牙槽窩內(nèi)，觀察牙模型的垂直向、近遠(yuǎn)中向、唇舌向位置是否到達(dá)預(yù)期位置，咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系是否合適，進(jìn)行牙槽窩的預(yù)備，反復(fù)利用牙模型試植牙槽窩，直到模型牙能夠較順利到達(dá)預(yù)定位置并有一定的穩(wěn)定性。牙槽窩預(yù)備完成后，微創(chuàng)拔出供牙并立即植入預(yù)備完成的牙槽窩內(nèi)，調(diào)整供牙在牙槽窩內(nèi)的位置，以達(dá)到預(yù)期的咬合及鄰接關(guān)系。②對(duì)照組，先行將供牙拔出，利用供牙預(yù)備受區(qū)牙槽窩?！?”字縫合固定移植牙，縫合拔牙創(chuàng)口。拍攝CBCT觀察供牙移植位置是否達(dá)到理想位置。對(duì)移植牙進(jìn)行咬合關(guān)系的調(diào)整，避免移植牙咬合創(chuàng)傷。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3～5 d，必要時(shí)可服用止痛藥。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。術(shù)后1周拆除縫線，將移植牙與鄰牙用正畸金屬絲固位。根尖發(fā)育完全的供牙在術(shù)后2～4周開(kāi)始對(duì)移植牙行根管治療[5]，樹(shù)脂充填恢復(fù)移植牙咬合關(guān)系，6～8周拆除麻花絲固定裝置。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月隨訪進(jìn)行臨床及影像學(xué)觀察。

A:將CBCT影像導(dǎo)入Mimics軟件；B：Mimics軟件設(shè)計(jì)供牙三維模型；C：三維打印供牙模型。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中觀察：由同一醫(yī)生記錄供牙離體時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間(牙槽窩預(yù)備開(kāi)始計(jì)時(shí)，供牙植入牙槽窩后結(jié)束計(jì)時(shí))、供牙試植牙槽窩的次數(shù)。(2)移植牙存活率能夠更為客觀反映牙移植療效[6]。移植牙存活：移植牙周圍存在牙周膜間隙影像，移植牙無(wú)進(jìn)展性牙根吸收或僅有少量牙根吸收的跡象，移植牙動(dòng)度在正常范圍內(nèi)，無(wú)或少量附著喪失的跡象，無(wú)不適感，可正常行使功能；移植失?。阂浦惭乐車鸁o(wú)牙周膜間隙，牙根進(jìn)展性吸收，牙齒動(dòng)度為2～3度，叩診異常，附著喪失(牙周袋形成)，有不適感，無(wú)法行使牙齒功能[7]。本研究采用移植牙存活率評(píng)估牙移植療效，移植牙存活率為符合移植牙存活標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)占隨訪總病例數(shù)的比例。(3)患者滿意度調(diào)查：隨訪1年，采用患者滿意度視覺(jué)模擬量表(VAS)調(diào)查移植牙存活患者的滿意度[8]。內(nèi)容包括6個(gè)問(wèn)題，①咀嚼功能；②清潔方便程度；③舒適度；④移植牙是否已成為自身的一部分；⑤是否會(huì)推薦他人移植牙；⑥總體滿意度。以視覺(jué)測(cè)量尺測(cè)量，在每個(gè)問(wèn)題下置一條100 mm 刻度的直線，最左端為最差(評(píng)價(jià)0分)，最右端為最滿意(評(píng)價(jià)100分)，由患者根據(jù)自身情況在直線刻度尺上標(biāo)記，所對(duì)應(yīng)處即為VAS滿意度得分[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組雙根供牙14顆，單根9顆；對(duì)照組雙根供牙11顆，單根12顆。觀察組術(shù)中供牙離體時(shí)間為0.65～7.18 min，對(duì)照組術(shù)中供牙離體時(shí)間為1.72～27.41 min；觀察組手術(shù)操作時(shí)間為26.03～52.29 min，對(duì)照組手術(shù)操作時(shí)間為24.92～84.94 min；觀察組供牙試植次數(shù)為1～5次，對(duì)照組供牙試植次數(shù)為2～13次。兩組患者術(shù)中供牙離體時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間及供牙試植次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者移植牙存活率及主觀滿意度得分比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組隨訪總?cè)藬?shù)23例，移植牙存活23例，移植牙存活率100%；對(duì)照組1例失訪，隨訪總?cè)藬?shù)22例，移植牙存活18例，移植牙存活率81.82%，兩組患者移植牙存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年兩組患者主觀滿意度中咀嚼功能、舒適度及總體滿意度平均得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者主觀滿意度平均得分比較分)

2.3 典型病例

患者,女，22歲，37齲壞致髓室底穿無(wú)法保留，38與對(duì)頜牙無(wú)咬合關(guān)系，融合根，根長(zhǎng)適宜，綜合考慮后患者選擇牙移植方案。移植術(shù)中采用三維打印牙模型進(jìn)行牙槽窩預(yù)備，術(shù)后患者自我感覺(jué)良好，移植牙根管治療后牙冠顏色略有加深。移植術(shù)中、術(shù)后臨床及影像學(xué)觀察，見(jiàn)圖2。

A:術(shù)中利用牙模型試植;B:模型固定;C:根管治療;D:12個(gè)月后復(fù)診;E:術(shù)前CBCT;F:術(shù)后固定;G:術(shù)后根管治療;H:術(shù)后12個(gè)月CBCT。

3 討 論

自體牙移植作為生物學(xué)修復(fù)方式有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。青少年缺牙患者，由于頜骨仍處于發(fā)育階段，通常采取臨時(shí)性修復(fù)待其成年再行永久修復(fù)，自體牙移植給此類患者提供了一個(gè)修復(fù)選擇，移植牙可以協(xié)同頜骨發(fā)育并且起到維持或增加牙周骨量的作用[10-11]。在口腔科門診中，經(jīng)常會(huì)遇到患者下頜第二磨牙由于阻生的第三磨牙而發(fā)生根吸收、齲壞等，最終松動(dòng)脫落或需拔除。此類患者臨床上常需同時(shí)拔除第二、三磨牙，缺失的第二磨牙需擇期再行修復(fù)。而采用自體牙移植可以在一次手術(shù)中完成患牙的拔除及對(duì)缺牙的植入，費(fèi)用相對(duì)較低，患者也更易接受。

傳統(tǒng)自體牙移植的方法是將自體供牙拔出后，利用供牙試植并調(diào)整受區(qū)牙槽窩，從而使得受區(qū)牙槽窩大小與供牙相適合。供牙牙周膜的狀態(tài)影響著自體牙移植的成功與否，供牙離體時(shí)間的延長(zhǎng)增加了牙周膜脫水及牙周膜細(xì)胞失活的風(fēng)險(xiǎn)，且反復(fù)的試植可使供牙牙周膜機(jī)械損傷風(fēng)險(xiǎn)提高，牙周膜缺損或失活使牙槽窩骨壁與根面直接接觸導(dǎo)致移植牙根吸收或根固連而導(dǎo)致移植失敗[12-13]。利用三維打印牙模型可精確地預(yù)備牙槽窩以適應(yīng)供牙牙根形狀，不需要先行拔出供牙，可減少供牙離體時(shí)間及試植次數(shù)從而提升移植牙的存活率。在進(jìn)行三維打印牙的設(shè)計(jì)過(guò)程中，本研究將其牙冠牙合面設(shè)計(jì)得較牙合平面低，供牙植入預(yù)備好的牙槽窩后可避免過(guò)多地調(diào)牙合，同時(shí)將牙模型的根部等比放大約1 mm[14]，以便調(diào)整供牙牙根與受區(qū)牙槽窩骨壁間的距離。在進(jìn)行自體牙移植時(shí)，醫(yī)生在保護(hù)供牙的前提下，短時(shí)間、較為精確地預(yù)備牙槽窩是個(gè)難點(diǎn)。利用三維打印牙模型預(yù)備牙槽窩，醫(yī)生在預(yù)備過(guò)程中更為便利、直觀，預(yù)備效率提高，可減少自體牙移植手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)難度。

進(jìn)行三維打印牙模型的制作時(shí)，會(huì)存在一定程度上的誤差，不同打印方式打印出來(lái)的牙模型誤差都在臨床要求精度范圍內(nèi)[15-16]。常規(guī)的打印材料有樹(shù)脂材料和金屬材料。樹(shù)脂材料輕便、廉價(jià)，但是不耐高溫消毒，本研究采用鈷鉻合金這種金屬材料來(lái)打印牙模型，此種金屬生物相容性、強(qiáng)度較高，根尖不易變形，可高溫高壓消毒，造價(jià)較為低廉。

以往的研究中，鮮有對(duì)采用不同自體牙移植方式的患者的主觀滿意度進(jìn)行比較，忽略了患者的主觀感受。本研究創(chuàng)新性地采用VAS對(duì)兩組患者隨訪1年后的滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果表明，采用三維打印牙模型進(jìn)行牙移植手術(shù)在咀嚼功能、舒適度、整體滿意度方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。利用三維打印牙模型可方便對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前講解，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，縮短手術(shù)時(shí)間。因此，患者自我感覺(jué)相對(duì)較為舒適、滿意。

綜上所述，三維打印牙模型不僅可以減少供牙損傷，提高移植牙存活率，還能降低手術(shù)難度，提高患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。