曾方政，全軍承，程 績，周人杰

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科與全科醫(yī)學(xué)中心，重慶 400037)

隨著科學(xué)的進(jìn)步，創(chuàng)傷后救治手段和體系的完善，創(chuàng)傷后早期的存活率已明顯提高，但創(chuàng)傷后期嚴(yán)重的并發(fā)癥仍嚴(yán)重威脅患者的生命[1-3]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)是一種具有多種生物學(xué)活性的蛋白，其在細(xì)胞內(nèi)參與DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，在細(xì)胞外具有細(xì)胞因子、趨化因子及生長因子等生物學(xué)活性，在炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答過程中作用明顯[4-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在創(chuàng)傷、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)患者中表達(dá)增高，認(rèn)為其可作為一種危險預(yù)警信號分子[8-9]。因此，本研究動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷患者HMGB1水平，旨在探討HMGB1水平在疾病危重程度和預(yù)后預(yù)測中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月本院收治的67例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；(2)年齡大于18歲，小于65歲；(3)傷后12 h內(nèi)入院，首診在本院急診科；(4)傷后生存時間大于10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料收集不全者；(2)入院前72 h使用過抗生素的患者；(3)傷前呈免疫抑制狀態(tài)。入院后第1、3、5、7天檢測患者HMGB1的水平，根據(jù)HMGB1出現(xiàn)高峰的時間將患者分為兩組：高峰在第1、3天出現(xiàn)為早高峰組，在第5、7天出現(xiàn)為晚高峰組。另根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生與否，分為成膿毒癥組和非膿毒癥組、MODS組和非MODS組、死亡和存活組。診斷為膿毒癥的患者均符合膿毒癥與膿毒性休克國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(sepsis 3.0)，MODS患者符合1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病學(xué)會聯(lián)席會議(ACCP/SCCM)提出的 MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究患者家屬均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測患者血清HMGB1水平

所有研究對象于入院第1、3、5、7天時抽取靜脈血約3 mL，常溫離心10 min(3 000 r/min)分離血清，-70 ℃保存待檢測。采用ELISA法檢測血清HMGB1水平，檢測試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒的說明操作。

1.2.2評分指標(biāo)

采用急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、損傷程度評分(ISS)、序貫器官衰竭評分(SOFA)共同評價患者病情的嚴(yán)重程度。

1.2.3臨床指標(biāo)

記錄膿毒癥、MODS和28 d病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

早、晚高峰組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。晚高峰組患者第3、5、7天血清HMGB1水平，APACHEⅡ、SOFA、ISS，發(fā)生膿毒癥、MODS及28 d病死率均明顯高于早高峰組(P<0.05)，見表1。

2.2 患者血清HMGB1水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

通過對不同時間點(第1、3、5、7天)患者血清HMGB1水平和APACHEⅡ、SOFA、ISS的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，第1天患者血清HMGB1水平只與ISS呈明顯正相關(guān)(r=0.148 8,P=0.049 3)，與APACHEⅡ和SOFA無明顯相關(guān)性(P>0.05)；第3、5、7天患者血清HMGB1水平與APACHEⅡ 、SOFA及ISS均呈明顯的正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 血清HMGB1水平與疾病危重程度的相關(guān)性分析

2.3 各組患者血清HMGB1水平比較

比較膿毒癥和非膿毒癥組，MODS組和非MODS組，死亡和存活組間患者血清HMGB1水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于存活組，死亡組患者第1、3、5、7天血清HMGB1明顯增高(P<0.05)。在膿毒癥組與非膿毒癥組、MODS組與非MODS組中，患者第1天HMGB1水平無明顯變化(P>0.05)，第3、5、7天HMGB1明顯升高(P<0.05)，見表3～5。

表3 死亡組與存活組血清HMGB1水平比較

表4 膿毒癥組與非膿毒癥組血清HMGB1水平比較

表5 MODS組與非MODS組血清HMGB1水平比較

2.4 血清HMGB1水平對患者不良預(yù)后的預(yù)測

通過ROC曲線預(yù)測血清HMGB1水平對創(chuàng)傷患者的不良預(yù)后(膿毒癥、MODS、死亡)的影響，結(jié)果顯示第1天患者血清HMGB1水平無診斷意義(P>0.05)；第3,5,7天HMGB1的水平對不良預(yù)后的預(yù)測有診斷意義(P<0.05)，且隨著時間延長，曲線下面積(AUC)越大，診斷效能越強，見表6。

表6 血清HMGB1水平對患者不良預(yù)后的預(yù)測

3 討 論

創(chuàng)傷已成為目前人類主要死亡原因之一，我國每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約為45萬人。創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥如MODS或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是由機(jī)體免疫狀態(tài)改變， 釋放大量的炎癥介質(zhì)，內(nèi)環(huán)境紊亂引起的，在創(chuàng)傷早期臨床特征不明顯，而血液生化學(xué)指標(biāo)會有一定的變化[10]。

有研究證實，HMGB1是膿毒癥相關(guān)的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的晚期炎癥介質(zhì)，在膿毒癥、SIRS的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色[11-12]。而創(chuàng)傷后SIRS是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起MODS和死亡的主要因素。許多學(xué)者針對創(chuàng)傷和血清HMGB1的水平展開了一系列的研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者伴隨著外周血HMGB1水平的升高，但其升高的時間進(jìn)程仍然充滿爭議，需要提供進(jìn)一步的證據(jù)。PELTZ等[13]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后1 h患者血漿HMGB1的水平明顯升高，與后期重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)時間呈明顯正相關(guān)。MITCHELL等[14]同樣認(rèn)為創(chuàng)傷后極早期的HMGB1釋放與創(chuàng)傷后凝血功能異常、補體激活和嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)相關(guān)。而WANG等[15]通過監(jiān)測嚴(yán)重鈍性胸外傷患者血清HMGB1水平發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷并發(fā)膿毒癥或MODS患者第3、5、7天HMGB1水平明顯增高，其他研究同樣證實晚期HMGB1水平升高是創(chuàng)傷后不良預(yù)后的獨立風(fēng)險因子[16-18]。因此，更好地了解HMGB1在創(chuàng)傷病理進(jìn)展中的作用，將其作為可靠的臨床指標(biāo)和評估預(yù)后的標(biāo)志物。

本研究以創(chuàng)傷患者為研究對象，從3個維度研究創(chuàng)傷與血清HMGB1的關(guān)系。(1)以HMGB1表達(dá)時間進(jìn)程為軸，動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷后第1、3、5、7天HMGB1的水平，結(jié)合APACHEⅡ、SOFA和ISS指標(biāo)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)晚期HMGB1水平增高的患者病情危重程度的相關(guān)性更高，后期發(fā)生膿毒癥、MODS甚至死亡的概率更高。(2)以HMGB1的表達(dá)量為軸，根據(jù)受試患者是否并發(fā)膿毒癥、MODS和死亡進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移發(fā)生3種不良預(yù)后的患者HMGB1的表達(dá)量明顯增高，進(jìn)一步從表達(dá)量上闡明HMGB1和不良預(yù)后的密切關(guān)系。(3)以HMGB1診斷價值為軸，通過ROC曲線分析其在表達(dá)時間和表達(dá)量兩個維度上對于不良預(yù)后的診斷意義。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后第5天HMGB1的表達(dá)量大于8.43 ng/mL，第7天大于7.11 ng/mL時具有良好的預(yù)測意義。由于樣本特點所限，本研究未能納入傷后極早期的樣本，因此，本課題組下一步的研究旨在擴(kuò)大樣本量，細(xì)化創(chuàng)傷后的時間，按照創(chuàng)傷后入院時間進(jìn)行亞組分析，闡明創(chuàng)傷后HMGB1被動分泌的時限，以及與病情危重和預(yù)后預(yù)測的相關(guān)性。

綜上所述，針對本研究的樣本特點，本研究認(rèn)為血清HMGB1的水平對于疾病危重程度評估和預(yù)后風(fēng)險預(yù)測具有明顯的臨床意義。