梁燕，李秀蓮，劉文玲，李廣平，劉彤

暈厥為一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失（TLOC），其特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并且能夠完全恢復[1]。人群暈厥發(fā)病率高，預估終生累積發(fā)病率為30%～40%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，以暈厥為主要癥狀的患者占急診科就診總?cè)藬?shù)的0.8%～2.4%，其中約30%的暈厥患者最終住院治療[3-4]。暈厥的病因繁多，可能為良性疾病所致，也可能由危及生命的室性心律失常等引發(fā)，早期識別存在不良事件風險的高危暈厥患者非常重要。我國暈厥的診療流程不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范化管理[5]。目前，已有多個暈厥危險分層評分用于預測暈厥患者的短期和長期不良預后，如SFSR 評分[6]、OESIL 評分[7]、EGSYS 評分[8]等。但既往評分的制定均未納入我國暈厥患者，是否適用于我國人群尚未可知。本研究旨在確定暈厥患者長期不良事件的發(fā)生率以及預測因素，從而得出針對我國人群的新暈厥預后評分，為臨床醫(yī)生提供更可靠的臨床風險評估模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為一項前瞻性、單中心、觀察性隊列研究。選取2018 年6 月22 日至2020 年02 月10 日就診于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院的暈厥患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）發(fā)作過程符合暈厥特征。排除標準：（1）無法給予書面或口頭的知情同意；（2）其他原因?qū)е碌囊庾R喪失，例如眩暈、昏迷、休克、癲癇發(fā)作、頭部受傷、短暫性腦缺血發(fā)作、藥物毒性、低血糖等；（3）妊娠女性；（4）藥物或酒精濫用史。本研究為中國暈厥患者前瞻性、多中心注冊研究的一部分，該研究通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準和并獲得主要研究者的知情同意。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床評估

研究者對所有患者進行了詳細評估，包括病史、體格檢查、12 導聯(lián)心電圖檢測。詢問患者本人有關(guān)暈厥發(fā)作相關(guān)癥狀的信息。由接診醫(yī)生酌情進行相關(guān)實驗室檢查、經(jīng)胸超聲心動圖和冠狀動脈造影等。其中心電圖異常包括：（1）竇性心動過緩（心率＜50次/min）或竇性停搏≥3 s；（2）房室或室內(nèi)傳導異常（Mobitz 二度及以上房室阻滯，束支阻滯或室內(nèi)傳導延遲）；（3）節(jié)律異常（心房顫動或心房撲動、室上性心動過速、多灶性房性心動過速、頻發(fā)室上性或室性早搏、室性心動過速）；（4）Brugada 型或QTc 間期延長（＞450 ms）、陳舊性心肌梗死或心室肥厚的心電圖征象；（5）電軸左偏或右偏；（6）提示急慢性心肌缺血的ST 段和T 波異常。

1.3 終點事件及隨訪

定期對所有患者進行隨訪，包括門診復查和電話隨訪，主要研究終點為暈厥發(fā)作后1 年內(nèi)發(fā)生不良事件，包括全因死亡、心律失常、心肌梗死、嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病、主動脈夾層、急性肺栓塞、嚴重肺動脈高壓、嚴重出血、心臟介入治療、心臟外科手術(shù)、急性腦血管病等。心律失常包括心室顫動、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Mobitz 二度房室阻滯、三度房室阻滯、癥狀性室上性心動過速，心房撲動或心房顫動伴快速心室率（≥160 次/min）、癥狀性心動過緩；嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病包括主動脈瓣狹窄（瓣膜面積≤1 cm2）、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重肺動脈高壓[平均動脈壓＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、左心房黏液瘤或血栓及流出道梗阻等[4]。心臟介入治療包括植入心臟復律除顫器、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療等；心臟外科手術(shù)包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)及其他心臟外科手術(shù)；急性腦血管病包括伴隨明顯臨床癥狀的急性腦梗死及腦出血。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生不良事件分為無不良事件組和不良事件組。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（P25,P75）表示，組間比較采取χ2檢驗，分類變量用百分比表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用多因素Logistic 逐步回歸篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，影響因素的分析采用多因素Cox 回歸模型，通過每個變量的風險比計算得到相應分值，根據(jù)回歸系數(shù)的相對大小，將正值或負值分配給每個變量，得到新的評分系統(tǒng)，計算評分的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等，繪制ROC 曲線，使用MedCalc 10.4.0.0 對ROC 曲線進行比較。用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較采用Log-rank χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的一般資料

本研究最終納入212 例患者，其中女性102例（48.11%），平均年齡（69±12）歲（范圍33～92歲），平均隨訪時間（384±205）d。隨訪期間，共有36 例（16.98%）患者發(fā)生終點事件，其中心律失常6 例（16.67%）（包括心房顫動伴快速心室率4 例（11.11%）、室性心動過速1 例（2.78%）、癥狀性竇性心動過緩1 例（2.78%））、心肌梗死2 例（5.56%）、心力衰竭2 例（5.56%）、肺栓塞1 例（2.78%）、心臟介入治療8 例（22.22%，包括4 例冠狀動脈介入治療、4 例起搏器植入）、除顫器放電1 例（2.78%）、心臟外科手術(shù)2 例（5.56%）、急性腦血管病5 例（13.89%）（包括腦梗死3 例、腦出血2 例）；死亡9 例（25.00%）（包括3 例大面積心肌梗死后心臟破裂、2 例惡性腫瘤、1 例心力衰竭、1 例感染性心內(nèi)膜炎、1 例血液系統(tǒng)疾病、1 例死因未明）。

2.2 兩組患者的一般資料比較（表1）

表1 不良事件組和無不良事件組患者基本資料比較（）

表1 不良事件組和無不良事件組患者基本資料比較（）

注：NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；CK-MB：肌酸激酶同工酶。*:用中位數(shù)（P25,P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

不良事件組患者的心率高于無不良事件組患者[（80.6±30.9）次/min vs.（70.5±17.8）次/min，P=0.010]；不良事件組中無前驅(qū)癥狀的患者比例（63.9% vs.18.2%）、有心電圖異常的患者比例（86.5%vs.62.3%）均高于無不良事件組（P均＜0.05）。在病史方面，不良事件組器質(zhì)性心臟病患者比例（54.1%vs.28.0%）、心律失?；颊弑壤?1.4% vs.26.9%）均高于無不良事件組（P均＜0.05）。在實驗室指標檢測方面，不良事件組N 末端B 型利鈉肽原（NTproBNP）、D-二聚體水平均高于無不良事件組（P均＜0.05），且肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞24 U/L的患者比例高于無不良事件組（33.3% vs.10.2%，P＜0.05）。

2.3 Cox 回歸分析（表2）

表2 暈厥患者不良事件的預測變量及相關(guān)參數(shù)

將心率、心電圖異常、器質(zhì)性心臟病、心律失常病史、NT-proBNP、D-二聚體、CK-MB ＞24 U/L、無前驅(qū)癥狀帶入Cox 回歸方程分析，結(jié)果顯示：器質(zhì)性心臟病、心律失常病史、心電圖異常、CK-MB＞24 U/L、無前驅(qū)癥狀是暈厥患者遠期發(fā)生不良事件的獨立預測因素（P均＜0.05）。計算上述5 個變量的相應分值，并得到CANES 評分。

2.4 CANES 評分對暈厥患者不良事件的預測價值（圖1）

圖1 CANES 評分≥3 分和＜3 分的患者不良事件累積發(fā)生率（1A）和生存率（1B）比較

與CANES 評分＜3 分的患者相比，評分≥3分的患者隨訪期間不良事件發(fā)生風險增加，不良事件累積發(fā)生率顯著升高，而生存率顯著降低（P均＜0.001）。

2.5 CANES 評分不同分值對暈厥患者不良事件的預測效果（表3）

表3 CANES 評分的特征以及對暈厥患者1 年不良事件的預測作用

在212 例患者中，CANES 評分≥3 分的患者有87 例（41.04%），其中31 例（14.62%）在1 年隨訪期間發(fā)生不良事件。CANES 評分≥3 分預測不良事件的敏感度為86%（95%CI：71%～95%），特異度為68%（95%CI：61%～75%），陽性似然比2.71（95%CI：2.10～3.49），陰性似然比0.20（95%CI：0.09～0.46）。

2.6 CANES 評分與其他暈厥預后評分比較（圖2）

圖2 應用ROC 曲線評估CANES 評分及其他暈厥預后評分對暈厥患者不良事件的預測價值

當評分≥3 分時，CANES 評分預測不良事件的ROC 曲線AUC 為0.85（95%CI：0.80～0.91），高 于SFSR 評 分（AUC=0.66，95%CI：0.59～0.90，P＜0.0001），OESIL 評分（AUC=0.77，95%CI：0.71～0.30，P=0.0069）、EGSYS 評分（AUC=0.57，95%CI：0.50～0.64，P＜0.0001)。CANES 評分對不良事件的預測價值明顯優(yōu)于SFSR 評分、OESIL 評分以及EGSYS 評分。

3 討論

本研究是一項在中國人群中進行的暈厥患者隊列研究，建立了預測暈厥患者不良事件發(fā)生的新臨床預測評分——CANES 評分。通過與既往3 種臨床暈厥預后評分進行比較，包括心臟疾病、心律失常病史、心電圖異常、CK-MB ＞24 U/L、無前驅(qū)癥狀等危險因素的CANES 評分為最適合國人且敏感度較高的暈厥預后評分。CANES 評分將提高醫(yī)生對暈厥患者不良預后的判斷，并根據(jù)患者不良預后的風險決定是否住院，避免不良事件發(fā)生。本評分相對簡單，容易記憶，且不依賴臨床醫(yī)生的水平。如果經(jīng)過驗證，可以將其用作評估低?；颊叱鲈旱墓ぞ?。

2003 年，有學者報道了首個急診科暈厥風險評分——SFSR 評分，用于急診暈厥患者7 d 內(nèi)發(fā)生嚴重不良后果及是否需要住院治療的評估，預測不良預后的敏感度和特異度分別為96%和62%[5]。后來，又相繼出現(xiàn)OESIL 評分、EGSYS 評分等[7-8]評分，但只有少數(shù)評分在不同人群中得到驗證。2010 年，Serrano 等[9]的Meta 分析表明，暈厥評分系統(tǒng)的預測作用有限，另一項Meta 分析也發(fā)現(xiàn)，與臨床決策相比，OESIL 評分、EGSYS 評分和SFSR 評分等暈厥預后評分并未顯示出更好的預測價值[10]。

目前已知的十余種暈厥預測評分中，僅有OESIL 評分和EGSYS 評分用于預測暈厥患者的長期不良事件發(fā)生率。OESIL 評分的具體變量包括年齡≥65 歲、心血管疾病史、無先兆暈厥癥狀、心電圖異常，每項危險因素為1 分，4 分時1 年死亡率為57%。EGSYS 評分包括暈厥前有心悸、異常心電圖和（或）心臟病史、勞累時暈厥、仰臥位暈厥、存在發(fā)病誘因，評分≥3 時，患者2 年內(nèi)死亡率更高。

CANES 評分納入變量與OESIL 評分有所重疊，目的均為預測遠期不良事件和死亡，未對患者年齡進行限制，并且加入心律失常、CK-MB ＞24 U/L等危險因素，與OESIL 評分相比，預測暈厥患者不良預后的價值更高。

既往研究中，CSRS 和FAINT 等多個評分[4,11-12]均將肌鈣蛋白作為危險因素之一，但并未有評分納入CK-MB。CK-MB 和肌鈣蛋白均為心肌損傷的標志物。CK-MB 主要分布于心肌細胞，敏感度和特異度分別為97.5%和100%，現(xiàn)已在臨床實踐中廣泛使用[13]，且較少受非心臟因素（如腎功能衰竭、嚴重感染等）的影響，更易作為暈厥不良預后的預測指標。本研究CK-MB 的檢測采用免疫抑制法，正常范圍為0～24 U/L。然而，由于不同實驗室的正常范圍可能不同，納入CK-MB 的評分體系可能對評分系統(tǒng)的臨床推廣有一定影響。

本文尚存在一些局限性。第一，本研究為單中心隊列研究，納入患者例數(shù)較少，不能代表所有人群；其次，近年報道的CSRS 評分、FAINT 評分均來自大型多中心研究隊列，具有良好的診斷價值。本研究樣本量較小，故未與此二者進行比較；最后，本評分尚需在大型多中心隊列研究中進行驗證。

綜上所述，本前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB與暈厥患者發(fā)生嚴重不良事件相關(guān)。與其他暈厥預后評分相比，加入CK-MB 變量的CANES 評分有助于識別遠期嚴重不良事件高風險的患者，且在臨床實踐中容易推行。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突