陳陽，董徽，華倚虹，馬文韜，鄧宇，何際寧，宋雷，吳海英，鄒玉寶，蔣雄京

纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常疾病，好發(fā)于腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，導(dǎo)致受累動(dòng)脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張、形成動(dòng)脈瘤及夾層[1-2]。歐美國家腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良（renal artery fibromuscular dysplasia，RA-FMD）為腎動(dòng)脈狹窄的第二位病因[3-4]，預(yù)后不良?；跉W美人種的FMD 注冊研究數(shù)據(jù)[5-6]，歐美國家于2014 年發(fā)布了各自的專家共識(shí)[7-8]，進(jìn)而2019 年聯(lián)合發(fā)布了首個(gè)FMD 國際共識(shí)[1]，其中亞洲和中國患者的數(shù)據(jù)很少。RA-FMD 在中國腎動(dòng)脈狹窄的病因占比很低（約占4.2%）[9-10]，較大樣本的研究未見報(bào)道，臨床和血管造影特征是否與歐美FMD 共識(shí)一致尚不清楚，為了揭示中國RA-FMD 患者的臨床和血管造影特征，本研究對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院最近18 年確診為RA-FMD 的住院患者資料進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2000年11 月1 日至2018 年10 月31 日確診的所有142例RA-FMD 住院患者，病歷資料包括人口學(xué)、臨床資料、動(dòng)脈造影和CT 血管造影。

1.2 CT 血管造影和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影

CT 血管造影：CT 均為增強(qiáng)掃描，采用德國西門子公司雙源 CT，行腹主動(dòng)脈或全主動(dòng)脈CT 血管造影以明確腎動(dòng)脈病變。若患者有其他外周動(dòng)脈受累的癥狀，則行其他部位CT 血管造影，包括冠狀動(dòng)脈、弓上動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影：一般經(jīng)股動(dòng)脈路徑，如CT血管造影發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈成角＜60°，擬行介入治療，則選經(jīng)肱動(dòng)脈路徑。利多卡因局麻，置入6 F 血管鞘，予25～50 mg 肝素。2011 年前，均同時(shí)行腎外動(dòng)脈造影，首先采用豬尾導(dǎo)管分別行升主動(dòng)脈、弓上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈造影，然后完成選擇性腎動(dòng)脈造影。2012 年后，一般先行全身動(dòng)脈CT 血管造影，如發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈病變需要介入治療，才進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影[11]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中RA-FMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,12-16]與國際標(biāo)準(zhǔn)一致[1-2,7-8,17]：（1）中青年發(fā)病，尤其是育齡女性；（2）動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)病變位于腎動(dòng)脈主干及其主要分支，尤其是主干中遠(yuǎn)段，呈典型串珠樣改變或孤立性狹窄；（3）除外動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、結(jié)締組織疾病等所致的腎動(dòng)脈狹窄；（4）必須存在腎動(dòng)脈狹窄（若單純動(dòng)脈瘤或夾層不納入本研究）。

1.4 血管造影分型

目前國際造影分型簡化為兩種[1,7-8]：多灶型和局灶型。多灶型分為典型串珠樣改變和同一腎動(dòng)脈的2 個(gè)及以上的狹窄；局灶型為孤立性狹窄，根據(jù)病變長度又分為單灶型（＜10 mm）和管型（≥10 mm）。若患者兩側(cè)腎動(dòng)脈分別為多灶型和局灶型，記為多灶型[1]；若局灶型患者兩側(cè)腎動(dòng)脈分別為單灶型和管型，記為單灶型。

1.5 臨床和病變特征描述

腎功能不全為估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）；一側(cè)腎萎縮為患側(cè)腎臟長徑較對側(cè)腎臟長徑相差2 cm 以上[5]。一過性肺水腫指Pickering 綜合征，即腎血管性高血壓所致急性一過性肺水腫[18]。腦卒中診斷根據(jù)臨床癥狀結(jié)合顱腦CT 或MRI 顯示對應(yīng)部位梗死或出血。

病變位置分為主干近段、中段、遠(yuǎn)段、一級分支和二級分支。腎動(dòng)脈主干近段病變?yōu)榫嚯x腎動(dòng)脈開口10 mm 以內(nèi)的病變；遠(yuǎn)段病變?yōu)槟I動(dòng)脈主干末端10 mm 以內(nèi)的病變；中段病變?yōu)榉悄I動(dòng)脈主干近段或者遠(yuǎn)段的病變。若患者存在多處病變，記為距離腎動(dòng)脈開口最近的病變位置。動(dòng)脈狹窄定義為與鄰近正常腎動(dòng)脈比較管腔直徑狹窄≥50%。腎動(dòng)脈瘤為直徑超過相鄰正常腎動(dòng)脈直徑2 倍[19]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 142 例RA-FMD 患者的人口學(xué)及臨床特征（圖1）

142 例患者中男性76 例（53.5%），女性66 例（46.5%）；RA-FMD 診斷年齡10～55（28.0±9.8）歲，高血壓發(fā)病年齡6～54（23.9±9.1）歲。RA-FMD 診斷年齡集中分布于20～29 歲和30～39 歲，高血壓發(fā)病年齡集中分布于10～19 歲和20～29 歲，其他年齡段如1～10 歲、40 歲以上的患者數(shù)量較少。

所有患者入院時(shí)均存在高血壓，入院時(shí)平均診室收縮壓（157.6±17.5）mmHg（1 mmHg=1 kpa），平均舒張壓（102.3±14.2）mmHg，服用降壓藥數(shù)量1～4（2.0±1.2）種。合并嚴(yán)重靶器官損害情況如圖1B，包括腦卒中13 例[9.2%，其中腦出血2 例（1.4%），腦梗死11 例（7.8%）]；一過性肺水腫5 例（3.5%）；腎臟損害62 例（43.7%），包括腎功能不全7 例（4.9%），一側(cè)腎萎縮49 例（34.5%，其中4例腎臟切除），一側(cè)腎臟梗死6 例（4.2%）；尿蛋白陽性25 例[17.6%，其中1+、2+和3+分別為15 例（10.6%）、6 例（4.2%）和4 例（2.8%）]。

2.2 血管造影特征

腎動(dòng)脈受累共179 條（63.0%），包括狹窄170條（59.9%）、切除4 條（1.4%）、無狹窄僅動(dòng)脈瘤5條（1.8%）；其中單左側(cè)36 例（25.4%），單右側(cè)69例（48.6%），雙側(cè)受累37 例（26.1%，圖2A）。多灶型36 例（25.4%）；局灶型106 例（74.6%），其中單灶型63 例（44.3%）和管型43 例（30.3%），見圖2B、圖3；含1 種病變亞分型129 例（90.8%），2 種病變亞分型13 例[9.2%，其中多灶型合并單灶型7 例（4.9%），單灶型合并管型6 例（4.2%）]。

圖3 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良患者腎動(dòng)脈病變造影分型

腎動(dòng)脈狹窄率為（85.2±12.7）%，包括腎動(dòng)脈閉塞24 例[16.9%，多灶型7 例（19.4%）和局灶型17 例（16.0%），所占分型比例無差異，而14例管型所占分型比例顯著高于3 例單灶型（32.6%vs.4.8%，P＜0.01）]，主要分布在主干中段[53 例（37.3%）]和遠(yuǎn)段[57 例（40.1%）]，而近段[20 例（14.1%）]、一級分支[10 例（7.0%）]和二級分支[2 例（1.4%）]較少（圖2C）。

合并腎動(dòng)脈夾層4 例（2.8%）及腎動(dòng)靜脈瘺1 例（0.7%），見圖2D。合并腎動(dòng)脈瘤44 例（31.0%），其中1、2 和5 個(gè)動(dòng)脈瘤分別38 例（86.4%）、5 例（11.4%）和1 例（2.3%），單左側(cè)、單右側(cè)和雙側(cè)動(dòng)脈瘤分別28（63.6%）、12（27.3%）和4 例（9.1%），合并動(dòng)脈瘤比例多灶型[7 例（19.4%）]和局灶型[37例（34.9%）]無差異，而管型30 例顯著高于單灶型7 例（47.6% vs.16.3%，P＜0.01）。合并腎外動(dòng)脈病變12 例（8.5%，其中共存1 處11 例和2 處1 例），包括冠狀動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及腹腔干狹窄、脾動(dòng)脈閉塞和脾動(dòng)脈瘤各1 例（0.7%），椎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈狹窄和髂動(dòng)脈夾層各2 例（1.4%）。

圖2 142 例腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良患者的腎動(dòng)脈病變造影特征

2.3 本研究數(shù)據(jù)與最近歐美纖維肌性發(fā)育不良注冊研究比較（表1）

表1 本研究與最近歐美FMD 注冊研究的患者特征比較[例（%）]

本研究患者與最近美國和歐洲FMD 注冊研究[1]的患者相比，RA-FMD 診斷年齡更小[（28.0±9.8）歲vs.（53.3±12.8）歲，（28.0±9.8）歲 vs.（45.8±15.8）歲，P均＜0.05]，女性比例更低（46.5% vs.94.7%，46.5% vs.83.3%，P均＜0.05），血管受累局灶型比例更高（74.6% vs.24.0%，74.6% vs.28.1%，P均＜0.05），多系統(tǒng)血管受累比例更低（8.5% vs.55.1%，8.5% vs.31.2%，P均＜0.05），至少1 處動(dòng)脈瘤比例較高（31.0% vs.22.7%，31.0% vs.20.0%，P均＜0.05）。

3 討論

本研究為目前國內(nèi)RA-FMD 樣本量最大且持續(xù)時(shí)間最長的單中心回顧性研究，揭示了中國RAFMD 患者人口學(xué)、臨床、腎動(dòng)脈造影以及腎外靶器官損害的特征，這些特征在許多方面與最近歐美多中心前瞻性FMD 注冊研究[1]的數(shù)據(jù)存在非常顯著的差異，提示在臨床實(shí)踐中需要注意中國RA-FMD患者的臨床和腎動(dòng)脈造影特征與歐美人種的重大差別，不能照搬歐美共識(shí)。

美國FMD 患者發(fā)病年齡為50 歲左右，男女比達(dá)1：9[1,6,20]，歐洲RA-FMD 患者診斷年齡為46 歲左右，男女比為1：4[1,5]。日本RA-FMD 診斷年齡為30 歲左右，男女比為3：7[21]。本研究中國RA-FMD患者診斷平均年齡為28 歲，男女比為6：5，表明中國RA-FMD 患者發(fā)病年齡比歐美人種更小，與日本的報(bào)道相近，但男性比例與國外報(bào)道比較顯著增加，提示在臨床上需重視青年男性腎動(dòng)脈狹窄病因的鑒別診斷，避免漏診FMD。

由于近30 年來經(jīng)皮腔內(nèi)治療的普及，F(xiàn)MD 的病理組織已很難獲得，目前國際上對RA-FMD 分型一般根據(jù)血管造影特征將病變分為多灶型和單灶型[2,5,7]。歐美報(bào)道多灶型比例高達(dá)80%以上[5]，而本研究發(fā)現(xiàn)多灶型僅占25.4%，局灶型高達(dá)74.6%，這與歐美報(bào)道的比例近乎相反。由于RA-FMD 的單灶型病變從局部血管影像上與其他病因所致的腎動(dòng)脈狹窄并無顯著特異性，因此在病因的鑒別診斷上需予以足夠重視，這類病變需要排除大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤、粥樣硬化等疾病后才能診斷[1,17,22]，必要時(shí)采用血管內(nèi)超聲[23]和光學(xué)相干斷層成像[24]有助于辨別。此外，也有人認(rèn)為RA-FMD 多灶型和單灶型兩種亞型可能是兩種獨(dú)立疾病[25]，但國外有報(bào)道同一患者兩種亞型并存的情況[1,26-27]，并不支持這一推論，本研究同樣發(fā)現(xiàn)7 例患者并存兩種亞型的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)RA-FMD 多累及單側(cè)腎動(dòng)脈（73.9%），腎萎縮率為34.5%，多見于單灶型（管型為主），與歐美報(bào)道的FMD 數(shù)據(jù)近似[7]。腎萎縮更常見于管型，可能原因?yàn)楣苄瓦M(jìn)展為閉塞病變較多，更易導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重缺血萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)RAFMD 好發(fā)于腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段，少部分也可以累及一級分支，甚至二級分支，這一特征與歐美研究結(jié)果一致。本研究RA-FMD 患者合并腎動(dòng)脈瘤比例高達(dá)31.0%，而歐美RA-FMD 腎動(dòng)脈瘤比例僅為8.5%～11%[5-6,28]，存在顯著差別。目前尚無關(guān)于RA-FMD 合并腎動(dòng)脈瘤的中外比較及轉(zhuǎn)歸研究，需要予以重視。

歐美國家研究發(fā)現(xiàn)FMD 為多血管受累的系統(tǒng)性疾病[1,29-30]，多系統(tǒng)受累率高達(dá)31.2%～55.1%,并推薦行弓上動(dòng)脈至髂動(dòng)脈的全面影像學(xué)篩查[31-35]。本研究表明中國RA-FMD 患者腎外血管累及比例較低（8.5%），與歐美國家差異較大，與日本報(bào)道相似（31 例RA-FMD 患者中僅2 例存在顱內(nèi)動(dòng)脈病變）[21]，提示對于腎外血管累及仍不能掉以輕心。

本研究為RA-FMD 患者單中心回顧性研究，且樣本量明顯較歐美研究少，而近年公布的歐美FMD注冊研究為多中心前瞻性研究。期待在中國開展多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證、揭示RA-FMD臨床及病變特征，以提高臨床醫(yī)生對FMD 的認(rèn)識(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突