陳陽，董徽，華倚虹，馬文韜，鄧宇，何際寧，宋雷，吳海英，鄒玉寶，蔣雄京

纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種非動脈粥樣硬化性、非炎性動脈壁結(jié)構(gòu)異常疾病，好發(fā)于腎動脈、頸動脈及椎動脈，導(dǎo)致受累動脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張、形成動脈瘤及夾層[1-2]。歐美國家腎動脈纖維肌性發(fā)育不良（renal artery fibromuscular dysplasia，RA-FMD）為腎動脈狹窄的第二位病因[3-4]，預(yù)后不良?；跉W美人種的FMD 注冊研究數(shù)據(jù)[5-6]，歐美國家于2014 年發(fā)布了各自的專家共識[7-8]，進(jìn)而2019 年聯(lián)合發(fā)布了首個FMD 國際共識[1]，其中亞洲和中國患者的數(shù)據(jù)很少。RA-FMD 在中國腎動脈狹窄的病因占比很低（約占4.2%）[9-10]，較大樣本的研究未見報道，臨床和血管造影特征是否與歐美FMD 共識一致尚不清楚，為了揭示中國RA-FMD 患者的臨床和血管造影特征，本研究對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院最近18 年確診為RA-FMD 的住院患者資料進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2000年11 月1 日至2018 年10 月31 日確診的所有142例RA-FMD 住院患者，病歷資料包括人口學(xué)、臨床資料、動脈造影和CT 血管造影。

1.2 CT 血管造影和經(jīng)導(dǎo)管動脈造影

CT 血管造影：CT 均為增強掃描，采用德國西門子公司雙源 CT，行腹主動脈或全主動脈CT 血管造影以明確腎動脈病變。若患者有其他外周動脈受累的癥狀，則行其他部位CT 血管造影，包括冠狀動脈、弓上動脈或下肢動脈。

經(jīng)導(dǎo)管動脈造影：一般經(jīng)股動脈路徑，如CT血管造影發(fā)現(xiàn)腎動脈與腹主動脈成角＜60°，擬行介入治療，則選經(jīng)肱動脈路徑。利多卡因局麻，置入6 F 血管鞘，予25～50 mg 肝素。2011 年前，均同時行腎外動脈造影，首先采用豬尾導(dǎo)管分別行升主動脈、弓上動脈、腹主動脈及髂動脈造影，然后完成選擇性腎動脈造影。2012 年后，一般先行全身動脈CT 血管造影，如發(fā)現(xiàn)腎動脈病變需要介入治療，才進(jìn)行選擇性腎動脈造影[11]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中RA-FMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,12-16]與國際標(biāo)準(zhǔn)一致[1-2,7-8,17]：（1）中青年發(fā)病，尤其是育齡女性；（2）動脈造影發(fā)現(xiàn)病變位于腎動脈主干及其主要分支，尤其是主干中遠(yuǎn)段，呈典型串珠樣改變或孤立性狹窄；（3）除外動脈粥樣硬化、大動脈炎、動脈痙攣、結(jié)締組織疾病等所致的腎動脈狹窄；（4）必須存在腎動脈狹窄（若單純動脈瘤或夾層不納入本研究）。

1.4 血管造影分型

目前國際造影分型簡化為兩種[1,7-8]：多灶型和局灶型。多灶型分為典型串珠樣改變和同一腎動脈的2 個及以上的狹窄；局灶型為孤立性狹窄，根據(jù)病變長度又分為單灶型（＜10 mm）和管型（≥10 mm）。若患者兩側(cè)腎動脈分別為多灶型和局灶型，記為多灶型[1]；若局灶型患者兩側(cè)腎動脈分別為單灶型和管型，記為單灶型。

1.5 臨床和病變特征描述

腎功能不全為估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）；一側(cè)腎萎縮為患側(cè)腎臟長徑較對側(cè)腎臟長徑相差2 cm 以上[5]。一過性肺水腫指Pickering 綜合征，即腎血管性高血壓所致急性一過性肺水腫[18]。腦卒中診斷根據(jù)臨床癥狀結(jié)合顱腦CT 或MRI 顯示對應(yīng)部位梗死或出血。

病變位置分為主干近段、中段、遠(yuǎn)段、一級分支和二級分支。腎動脈主干近段病變?yōu)榫嚯x腎動脈開口10 mm 以內(nèi)的病變；遠(yuǎn)段病變?yōu)槟I動脈主干末端10 mm 以內(nèi)的病變；中段病變?yōu)榉悄I動脈主干近段或者遠(yuǎn)段的病變。若患者存在多處病變，記為距離腎動脈開口最近的病變位置。動脈狹窄定義為與鄰近正常腎動脈比較管腔直徑狹窄≥50%。腎動脈瘤為直徑超過相鄰正常腎動脈直徑2 倍[19]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分比）表示，比較采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 142 例RA-FMD 患者的人口學(xué)及臨床特征（圖1）

142 例患者中男性76 例（53.5%），女性66 例（46.5%）；RA-FMD 診斷年齡10～55（28.0±9.8）歲，高血壓發(fā)病年齡6～54（23.9±9.1）歲。RA-FMD 診斷年齡集中分布于20～29 歲和30～39 歲，高血壓發(fā)病年齡集中分布于10～19 歲和20～29 歲，其他年齡段如1～10 歲、40 歲以上的患者數(shù)量較少。

所有患者入院時均存在高血壓，入院時平均診室收縮壓（157.6±17.5）mmHg（1 mmHg=1 kpa），平均舒張壓（102.3±14.2）mmHg，服用降壓藥數(shù)量1～4（2.0±1.2）種。合并嚴(yán)重靶器官損害情況如圖1B，包括腦卒中13 例[9.2%，其中腦出血2 例（1.4%），腦梗死11 例（7.8%）]；一過性肺水腫5 例（3.5%）；腎臟損害62 例（43.7%），包括腎功能不全7 例（4.9%），一側(cè)腎萎縮49 例（34.5%，其中4例腎臟切除），一側(cè)腎臟梗死6 例（4.2%）；尿蛋白陽性25 例[17.6%，其中1+、2+和3+分別為15 例（10.6%）、6 例（4.2%）和4 例（2.8%）]。

2.2 血管造影特征

腎動脈受累共179 條（63.0%），包括狹窄170條（59.9%）、切除4 條（1.4%）、無狹窄僅動脈瘤5條（1.8%）；其中單左側(cè)36 例（25.4%），單右側(cè)69例（48.6%），雙側(cè)受累37 例（26.1%，圖2A）。多灶型36 例（25.4%）；局灶型106 例（74.6%），其中單灶型63 例（44.3%）和管型43 例（30.3%），見圖2B、圖3；含1 種病變亞分型129 例（90.8%），2 種病變亞分型13 例[9.2%，其中多灶型合并單灶型7 例（4.9%），單灶型合并管型6 例（4.2%）]。

圖3 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良患者腎動脈病變造影分型

腎動脈狹窄率為（85.2±12.7）%，包括腎動脈閉塞24 例[16.9%，多灶型7 例（19.4%）和局灶型17 例（16.0%），所占分型比例無差異，而14例管型所占分型比例顯著高于3 例單灶型（32.6%vs.4.8%，P＜0.01）]，主要分布在主干中段[53 例（37.3%）]和遠(yuǎn)段[57 例（40.1%）]，而近段[20 例（14.1%）]、一級分支[10 例（7.0%）]和二級分支[2 例（1.4%）]較少（圖2C）。

合并腎動脈夾層4 例（2.8%）及腎動靜脈瘺1 例（0.7%），見圖2D。合并腎動脈瘤44 例（31.0%），其中1、2 和5 個動脈瘤分別38 例（86.4%）、5 例（11.4%）和1 例（2.3%），單左側(cè)、單右側(cè)和雙側(cè)動脈瘤分別28（63.6%）、12（27.3%）和4 例（9.1%），合并動脈瘤比例多灶型[7 例（19.4%）]和局灶型[37例（34.9%）]無差異，而管型30 例顯著高于單灶型7 例（47.6% vs.16.3%，P＜0.01）。合并腎外動脈病變12 例（8.5%，其中共存1 處11 例和2 處1 例），包括冠狀動脈、腹主動脈、顱內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及腹腔干狹窄、脾動脈閉塞和脾動脈瘤各1 例（0.7%），椎動脈及腸系膜上動脈狹窄和髂動脈夾層各2 例（1.4%）。

圖2 142 例腎動脈纖維肌性發(fā)育不良患者的腎動脈病變造影特征

2.3 本研究數(shù)據(jù)與最近歐美纖維肌性發(fā)育不良注冊研究比較（表1）

表1 本研究與最近歐美FMD 注冊研究的患者特征比較[例（%）]

本研究患者與最近美國和歐洲FMD 注冊研究[1]的患者相比，RA-FMD 診斷年齡更小[（28.0±9.8）歲vs.（53.3±12.8）歲，（28.0±9.8）歲 vs.（45.8±15.8）歲，P均＜0.05]，女性比例更低（46.5% vs.94.7%，46.5% vs.83.3%，P均＜0.05），血管受累局灶型比例更高（74.6% vs.24.0%，74.6% vs.28.1%，P均＜0.05），多系統(tǒng)血管受累比例更低（8.5% vs.55.1%，8.5% vs.31.2%，P均＜0.05），至少1 處動脈瘤比例較高（31.0% vs.22.7%，31.0% vs.20.0%，P均＜0.05）。

3 討論

本研究為目前國內(nèi)RA-FMD 樣本量最大且持續(xù)時間最長的單中心回顧性研究，揭示了中國RAFMD 患者人口學(xué)、臨床、腎動脈造影以及腎外靶器官損害的特征，這些特征在許多方面與最近歐美多中心前瞻性FMD 注冊研究[1]的數(shù)據(jù)存在非常顯著的差異，提示在臨床實踐中需要注意中國RA-FMD患者的臨床和腎動脈造影特征與歐美人種的重大差別，不能照搬歐美共識。

美國FMD 患者發(fā)病年齡為50 歲左右，男女比達(dá)1：9[1,6,20]，歐洲RA-FMD 患者診斷年齡為46 歲左右，男女比為1：4[1,5]。日本RA-FMD 診斷年齡為30 歲左右，男女比為3：7[21]。本研究中國RA-FMD患者診斷平均年齡為28 歲，男女比為6：5，表明中國RA-FMD 患者發(fā)病年齡比歐美人種更小，與日本的報道相近，但男性比例與國外報道比較顯著增加，提示在臨床上需重視青年男性腎動脈狹窄病因的鑒別診斷，避免漏診FMD。

由于近30 年來經(jīng)皮腔內(nèi)治療的普及，F(xiàn)MD 的病理組織已很難獲得，目前國際上對RA-FMD 分型一般根據(jù)血管造影特征將病變分為多灶型和單灶型[2,5,7]。歐美報道多灶型比例高達(dá)80%以上[5]，而本研究發(fā)現(xiàn)多灶型僅占25.4%，局灶型高達(dá)74.6%，這與歐美報道的比例近乎相反。由于RA-FMD 的單灶型病變從局部血管影像上與其他病因所致的腎動脈狹窄并無顯著特異性，因此在病因的鑒別診斷上需予以足夠重視，這類病變需要排除大動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎、神經(jīng)纖維瘤、粥樣硬化等疾病后才能診斷[1,17,22]，必要時采用血管內(nèi)超聲[23]和光學(xué)相干斷層成像[24]有助于辨別。此外，也有人認(rèn)為RA-FMD 多灶型和單灶型兩種亞型可能是兩種獨立疾病[25]，但國外有報道同一患者兩種亞型并存的情況[1,26-27]，并不支持這一推論，本研究同樣發(fā)現(xiàn)7 例患者并存兩種亞型的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)RA-FMD 多累及單側(cè)腎動脈（73.9%），腎萎縮率為34.5%，多見于單灶型（管型為主），與歐美報道的FMD 數(shù)據(jù)近似[7]。腎萎縮更常見于管型，可能原因為管型進(jìn)展為閉塞病變較多，更易導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重缺血萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)RAFMD 好發(fā)于腎動脈主干中遠(yuǎn)段，少部分也可以累及一級分支，甚至二級分支，這一特征與歐美研究結(jié)果一致。本研究RA-FMD 患者合并腎動脈瘤比例高達(dá)31.0%，而歐美RA-FMD 腎動脈瘤比例僅為8.5%～11%[5-6,28]，存在顯著差別。目前尚無關(guān)于RA-FMD 合并腎動脈瘤的中外比較及轉(zhuǎn)歸研究，需要予以重視。

歐美國家研究發(fā)現(xiàn)FMD 為多血管受累的系統(tǒng)性疾病[1,29-30]，多系統(tǒng)受累率高達(dá)31.2%～55.1%,并推薦行弓上動脈至髂動脈的全面影像學(xué)篩查[31-35]。本研究表明中國RA-FMD 患者腎外血管累及比例較低（8.5%），與歐美國家差異較大，與日本報道相似（31 例RA-FMD 患者中僅2 例存在顱內(nèi)動脈病變）[21]，提示對于腎外血管累及仍不能掉以輕心。

本研究為RA-FMD 患者單中心回顧性研究，且樣本量明顯較歐美研究少，而近年公布的歐美FMD注冊研究為多中心前瞻性研究。期待在中國開展多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步驗證、揭示RA-FMD臨床及病變特征，以提高臨床醫(yī)生對FMD 的認(rèn)識。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突