武恒朝，王現(xiàn)強，孫寒松

冠心病是目前危害我國人民群眾身體健康的主要疾病[1]，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）是目前外科治療冠心病的有效手段之一，但是其遠期效果仍存在爭議[2-5]。本研究通過對OPCAB 后的患者進行遠期隨訪，觀察OPCAB 后遠期主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生，進而探討引起OPCAB 患者術后遠期MACCE 發(fā)生的危險因素，從而能更好地指導臨床工作，改善患者的遠期預后。

1 資料與方法

研究對象：2009 年10 月至2012 年9 月期間在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院由單一術者完成的擇期單純OPCAB 手術648 例。所有患者均由同一技術非常熟練術者完成手術。

手術方法包括：正中開胸，常規(guī)獲取左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈做為搭橋血管，在離斷乳內(nèi)動脈前給予肝素化，整個術中過程維持活化凝血時間在300 s以上。先完成遠端吻合口，最后在側(cè)壁鉗阻斷下完成近端吻合口。完成所有吻合口后給予魚精蛋白中和肝素，中和比例為1：0.75。

資料收集：圍手術期的臨床資料均從阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中提取。術后遠期隨訪采用電話隨訪或門診隨訪的方式，主要采用電話隨訪的方式進行，在隨訪中設計了標準的隨訪調(diào)查問卷表，對問卷中涉及到的所有信息進行采集。主要臨床終點事件為MACCE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次再血管化、腦卒中。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.4 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料采用構成比或百分比表示，組間連續(xù)性變量比較采用t檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗。采用Cox 比例風險回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

擇期選擇的648 例患者中，平均隨訪（91.7±20.9）個月，在隨訪過程中有53 例患者失訪，失訪率為8.2%，共計有595 例患者納入本研究。

2.1 入選患者的基線資料情況（表1）

595 例入選患者中，發(fā)生MACCE 為132 例，其中全因死亡70 例，非致命性心肌梗死4 例，腦卒中26 例，再次再血管化32 例，遠期MACCE 發(fā)生率為22.2%。依據(jù)是否出現(xiàn)MACCE 將患者分為MACCE 者（n=132）和非MACCE 者（n=463），兩者的基線資料比較詳見表1。由表1 可見，MACCE者與非MACCE 者在年齡、術前血肌酐、術前尿素氮、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、LVEDD 的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 595 例患者基線資料比較[例（%），]

表1 595 例患者基線資料比較[例（%），]

注：MACCE：主要不良心腦血管事件

2.2 多因素Cox 回歸分析（表2）

表2 可見，年齡（OR=1.022，95%CI：1.001～1.043，P=0.0440）、女性（OR=1.638，95%CI：1.063～2.524，P=0.0252）、術前尿素氮（OR=1.177，95%CI：1.089～1.272，P＜0.001）、術前天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（OR=1.012，95%CI：1.000～1.024，P=0.0466）、COPD（OR=3.329，95%CI：1.692～6.552，P=0.0005）、腦梗死史（OR=1.656，95%CI：1.059～2.592，P=0.0271）是OPCAB 后遠期MACCE 的危險因素，LVEF（OR=0.977，95%CI：0.961～0.994，P=0.0083）是OPCAB 后遠期MACCE 發(fā)生的保護因素，即術前LVEF 值越高，遠期MACCE 發(fā)生的風險越低。

表2 OPCAB 后遠期MACCE 發(fā)生的多因素Cox 回歸分析（n=595）

3 討論

OPCAB 用于治療冠心病已經(jīng)有超過30 多年的歷史了，其在早期及遠期療效方面與傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術存在很大爭議[2-5]。爭議的焦點在于OPCAB 在跳動的心臟下完成冠狀動脈吻合，對外科醫(yī)生的技術要求高，難以保證完全再血管化，進而會導致OPCAB 術后期再次再血管化以及死亡等事件發(fā)生的風險增加。

本研究選取的患者均由我院技術熟練、經(jīng)驗豐富的單一術者完成OPCAB，之所以選擇單一術者，是因為這樣可以減少不同術者由于水平差異而對結局帶來的影響，本研究中本組患者均取得了非常好的早期效果[6]，這是本研究的優(yōu)勢。但是在遠期療效方面國內(nèi)尚少見相關的文獻報道，本研究在國內(nèi)較早報道了OPCAB 后的遠期平均隨訪[（91.7±20.9）個月]MACCE 發(fā)生率為22.2%。而影響力較大的國外CORONARY 研究（平均隨訪4.8 年）[3]和ROOBY 研究[4]（平均隨訪5 年）報道的OPCAB 后遠期MACCE 發(fā)生率分別為23.1%和31.0%，體外循環(huán)CABG 的遠期MACCE 發(fā)生率分別為23.6%和27.1%。經(jīng)查閱文獻可知，體外循環(huán)旁路移植術后遠期心腦血管復合事件的發(fā)生率維持在18%～27%[3-4，7-8]（表3），由此可見，我院單一術者施行的OPCAB 取得了非常好的遠期效果。因此，只要心臟外科醫(yī)生經(jīng)過嚴格的OPCAB 培訓，一樣可以取得非常好的遠期療效。

表3 體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后遠期心血管事件文獻數(shù)據(jù)

經(jīng)過對本中心兩組患者圍手術期的資料比較，并采用多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、女性、術前尿素氮、術前天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、COPD、腦梗死史是引起OPCAB 患者術后遠期MACCE 的危險因素，而LVEF 是OPCAB 后遠期MACCE 的保護因素，即術前LVEF 值越高，患者遠期MACCE 發(fā)生的風險越低。本研究結果發(fā)現(xiàn)的這些危險因素與既往文獻報道的結果一致，這對于以后的臨床工作具有一定的指導價值，對于存在上述危險因素的患者在出院時應加強健康宣傳教育[9]，提高患者的依從性，從而有助于進一步改善OPCAB 患者的遠期預后。

OPCAB 前是否停用阿司匹林目前在臨床工作中仍存在爭議。本研究團隊在2015 年ATS 上發(fā)表的文章提示OPCAB 前不停用阿司匹林能顯著提高大隱靜脈橋血管的早期通暢率，同時沒有增加圍手術期出血的風險[5]。但是關于其對OPCAB 后遠期效果的影響，目前并沒有相關的研究報道。本研究結果提示OPCAB 前不停用阿司匹林并沒有增加患者遠期MACCE 發(fā)生的風險。因此我們建議OPCAB 前可以不停用阿司匹林。

本研究存在一定的局限性：屬于回顧性、單中心研究；僅說明我院單術者的研究結果；隨訪過程中難免存在一定的偏差；樣本量偏少，可能會對結果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，本研究在國內(nèi)對本中心本組病例OPCAB 后遠期MACCE 發(fā)生的危險因素進行了分析，通過Cox 回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、女性、尿素氮、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、COPD、腦梗死史是OPCAB后遠期MACCE 發(fā)生的危險因素，而LVEF 是OPCAB后遠期MACCE 發(fā)生的保護因素。當然上述結論仍需要國內(nèi)多中心、大樣本的數(shù)據(jù)來進行驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突