肖秘蘇，張劍萍，郭 澄，楊全軍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233）

2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入、規(guī)則和相關(guān)制度等提出了具體要求?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的概念應(yīng)運(yùn)而生，在政策的支持下，各類處方流轉(zhuǎn)和互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)也蓬勃發(fā)展。2020年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳緊急出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，要求充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)，降低患者線下就診交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的藥學(xué)工作由此進(jìn)入高速發(fā)展期。然而，慢性疾病患者疫情期間存在出行不便、開(kāi)藥困難等問(wèn)題，居住地就地隔離的患者甚至面臨停藥情況。如去醫(yī)院就診，則可能因流程過(guò)多、人員密集引起交叉感染。鑒于此，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院［1］在疫情期間開(kāi)展了慢性疾病和術(shù)后復(fù)查患者在線用藥咨詢、在線處方開(kāi)具和藥品快遞服務(wù)，有效隔離了“隱性傳播者”和大量普通患者，減少了醫(yī)務(wù)人員與患者的直接接觸?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的處方流轉(zhuǎn)提升了醫(yī)院的運(yùn)行效率，也為患者獲得藥品提供了新的可選途徑，起到了緩和醫(yī)藥供應(yīng)體系不均衡的作用。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具在線處方，進(jìn)一步通過(guò)處方流轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)“送藥到家”及開(kāi)展各類配套的藥學(xué)服務(wù)，已成為近來(lái)醫(yī)院藥學(xué)的工作熱點(diǎn)。本研究中調(diào)查了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷分為線上電子問(wèn)卷與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷，共設(shè)計(jì)31個(gè)問(wèn)題，題型包括單選、多選及填空。截至2020年7月，共收到問(wèn)卷276份，其中有效問(wèn)卷254份。排重后共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)209家，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)137家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25家，社區(qū)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家。統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷分布與各省市進(jìn)展情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)情況、診室開(kāi)診情況、在線處方和藥品開(kāi)具情況、配送方式。采用Excel 2013軟件整理并進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷分布與各省市進(jìn)展情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，19個(gè)省份與直轄市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師參與了本次調(diào)研。交叉分析發(fā)現(xiàn)，13個(gè)省份（如廣東省、湖北?。┡c直轄市（如北京市、上海市）等已建立相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理辦法、共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)供藥學(xué)人員參考。但不同省市的藥師在選擇選項(xiàng)時(shí)可能存在明顯差異，如管理辦法、共識(shí)等參考依據(jù)的知曉率，上海市為69.74%，廣東省為84.21%。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)情況

209家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有94家（44.98%）開(kāi)設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模塊，以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，多為2020年上半年推進(jìn)落地的，說(shuō)明疫情的特殊性對(duì)于推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地起到了積極作用。其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)率為54.01%（74／137），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為12.00%（3／25），一級(jí)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為36.17%（17／47）。

2.3 診室開(kāi)設(shè)情況

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中開(kāi)設(shè)1～3個(gè)、4～6個(gè)、7～9個(gè)、10個(gè)及以上診室的分別占30.85%，9.57%，6.38%，53.19%，交叉分析發(fā)現(xiàn)，該結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)直接相關(guān)。綜合性三甲醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)上開(kāi)設(shè)的診室更多。診療內(nèi)容均以常見(jiàn)慢性疾病為主。此外，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還開(kāi)設(shè)了特色服務(wù)，如貴州省腫瘤醫(yī)院開(kāi)設(shè)有口腔特色藥學(xué)服務(wù)，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)設(shè)有腫瘤特色服務(wù)等。

2.4 在線處方和藥品開(kāi)具情況

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與調(diào)研的94家中有61家（64.89%）為患者提供在線處方、開(kāi)具藥品的服務(wù)，發(fā)展迅速。53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有另設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品目錄，但選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開(kāi)具相應(yīng)藥品頻率普遍不超過(guò)200人次／月（見(jiàn)表1），相比目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每月處方量，依托互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行處方購(gòu)藥的新平臺(tái)任重道遠(yuǎn)，且后續(xù)服務(wù)與覆蓋也需跟上。王世燕等［2］的研究表明，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診續(xù)方開(kāi)藥后，81.94%的患者愿意享受藥品直達(dá)配送到家服務(wù)。

表1 患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開(kāi)具藥品情況（n＝53）Tab.1 Status of patients choosing Internet hospitals for medical treatment and prescribing drugs（n＝53）

2.5 配送方式

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，目前的在線開(kāi)藥配送方式仍以醫(yī)院藥房取藥（60.66%）為主，其次為第三方配送到家（55.74%）、社區(qū)／協(xié)作藥店購(gòu)買（14.75%）、醫(yī)聯(lián)體或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥（11.48%），其中省會(huì)城市選擇第三方配送的更多?？傻谌脚渌偷乃幤芬月约膊〕Ｒ?guī)用藥為主（見(jiàn)表2）。需冷藏的藥品受限于冷鏈條件和運(yùn)輸成本，目前開(kāi)展配送的并不多。對(duì)于藥品目錄，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十九條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)時(shí)，不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的處方。為低齡（＜6歲）兒童開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)兒童用藥處方時(shí)，應(yīng)確認(rèn)患兒有監(jiān)護(hù)人和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師陪伴。廣東藥學(xué)會(huì)2020年4月發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)規(guī)范化管理專家共識(shí)》規(guī)定，麻醉藥品、一類精神類藥品、毒性藥品、終止妊娠藥品、肽類激素藥物等國(guó)家特殊管制藥品不得納入平臺(tái)藥品目錄。對(duì)于個(gè)別用藥風(fēng)險(xiǎn)較高、需進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入目錄。互聯(lián)網(wǎng)流通藥品的品種及管理有待進(jìn)一步討論。第三方月配送頻率見(jiàn)表3。配送時(shí)選擇醫(yī)藥公司的占50.00%，選擇郵政速遞、順豐等快遞物流公司的占70.59%，兩種配送模式兼有的占20.59%。目前較多的模式仍為醫(yī)院藥師調(diào)劑后委托合作的快遞物流公司進(jìn)行配送。

2.6 在線處方審核情況

參與調(diào)查的61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有46家對(duì)藥師進(jìn)行了電子簽名等資格認(rèn)證，有53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的處方進(jìn)行了審核。藥師審核處方的形式中，人工審核占33.96%，完全系統(tǒng)審核占5.66%，系統(tǒng)預(yù)審后人工復(fù)審（系統(tǒng)輔助）占60.38%。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2018年11月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》要求，須加強(qiáng)電子處方在互聯(lián)網(wǎng)流轉(zhuǎn)過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，處方審核、調(diào)配、核對(duì)人員須采取電子簽名或信息系統(tǒng)留痕的方式，確保處方可追溯，實(shí)行線上線下統(tǒng)一監(jiān)管。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室2018年7月聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》第十二條中，處方審核流程明確了經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在電子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)；第六條中，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開(kāi)展處方審核。對(duì)信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，所以對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)流通處方，各藥學(xué)部門也應(yīng)引起重視。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)多要求醫(yī)院在1 h內(nèi)對(duì)醫(yī)師所開(kāi)具的電子處方進(jìn)行審核，其中反饋時(shí)間限制在0～5 min、5～60 min、1～24 h及未限制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)分別有19家（35.85%）、8家（15.09%）、3家（5.66%）、23家（43.40%）。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具可第三方配送藥品分布（n＝34）Tab.2 The classification of drugs that can be delivered by the third-party in Internet hospitals（n＝34）

表3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具藥品第三方月配送頻率分布（n＝34）Tab.3 Monthlly frequency of drugs prescribed by Internent hospitals and deliveried by the third-party（n＝34）

運(yùn)用系統(tǒng)進(jìn)行線上審核處方的53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有21家為藥師另設(shè)了專門的互聯(lián)網(wǎng)線上審方平臺(tái)。藥師通過(guò)界面可審核內(nèi)容見(jiàn)表4，基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中第四章第十五條“適應(yīng)性審核”的相關(guān)要求。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具藥品品種仍以常見(jiàn)慢性疾病用藥為主，用藥方案較簡(jiǎn)單和固定。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院在對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行審核的基礎(chǔ)上，還實(shí)現(xiàn)了線上平臺(tái)的跨科用藥審核和根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)用藥劑量進(jìn)行審查，對(duì)肝腎功能異?；颊叩闹攸c(diǎn)關(guān)注。

2.7 開(kāi)具藥品用量及費(fèi)用控制情況

可在線開(kāi)具藥品的61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有43家（70.49%）限定開(kāi)具1個(gè)月用量，12家（19.67%）限定為3個(gè)月用量，6家（4.92%）限定為2個(gè)月用量。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院限定為半個(gè)月用量。27家（44.26%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用類別、個(gè)別藥品的開(kāi)具用量進(jìn)行限定管控，或?qū)€上復(fù)診次數(shù)進(jìn)行要求限定。25家（40.98%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與線下門急診患者的處方藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，并加以管控，以避免重復(fù)開(kāi)藥或過(guò)量開(kāi)藥。大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)接入的功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保在線支付，極大地便利了患者。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的研究也提及自費(fèi)患者使用對(duì)象局限性和內(nèi)外網(wǎng)銜接平臺(tái)局限性的問(wèn)題［3］?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院給醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。在對(duì)開(kāi)具線上處方進(jìn)行審核的53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅30家開(kāi)展了針對(duì)線上的電子處方的常規(guī)或?qū)ｍ?xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。處方點(diǎn)評(píng)對(duì)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題和保障合理用藥起到了督導(dǎo)和促進(jìn)作用，故建議將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的審核和點(diǎn)評(píng)工作納入藥師的日常工作。

表4 藥師通過(guò)界面可審核內(nèi)容Tab.4 Current content that pharmacistscan review through the software

2.8 互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況

可在線開(kāi)具藥品的61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況見(jiàn)表5。電子用藥清單也是目前開(kāi)展較多的內(nèi)容?！蛾P(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》建議通過(guò)開(kāi)設(shè)微信公眾號(hào)、患者客戶端等手段，方便患者查詢處方信息、藥品用法用量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。探索開(kāi)展對(duì)慢性疾病患者的定時(shí)提醒、用藥隨訪、藥物重整等工作對(duì)慢性疾病患者的用藥起到了積極作用。至于實(shí)現(xiàn)電子用藥清單、患者用藥定時(shí)提醒的模式，目前以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院界面、App客戶端及微信小程序較多?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下每日在線咨詢藥物1～3次、4～6次、7～10次及＞10次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別有13家（39.39%）、5家（15.15%）、7家（21.21%）、8家（24.24%）。

互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診依托于線下藥學(xué)門診的開(kāi)設(shè)情況，主要涵蓋內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤及其并發(fā)癥等?？坡约膊∮盟帲挟a(chǎn)婦、兒童、老年患者等特殊人群用藥，抗凝、疼痛等藥學(xué)亞學(xué)科用藥，以及基礎(chǔ)的用藥咨詢門診。開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診和用藥指導(dǎo)的13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每周開(kāi)展頻率為1～3人次，4家為4～6人次，3家＞10人次。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局2017年12月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）的通知》，鼓勵(lì)臨床藥師通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或遠(yuǎn)程方式指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提高合理用藥水平，重點(diǎn)為簽約服務(wù)的慢性疾病患者提供用藥指導(dǎo)。運(yùn)用信息化技術(shù)進(jìn)一步提升藥學(xué)服務(wù)的能級(jí)和覆蓋，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式下推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)發(fā)展將是未來(lái)醫(yī)院藥學(xué)工作的一大方向。

表5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配套的互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況Tab.5 Current status of online pharmaceutical care in Internet hospitals

3 討論與建議

3.1 建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式經(jīng)過(guò)多年的積累，并依托政策支持及患者的接受和認(rèn)可，在本次疫情特殊時(shí)期得到了集中發(fā)展。2020年上半年有大量項(xiàng)目落地，包括處方流轉(zhuǎn)、藥品配送和藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容。但目前各項(xiàng)工作的開(kāi)展更多依賴于已有相關(guān)法規(guī)文件和行業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)營(yíng)規(guī)范和管理細(xì)則尚不明確，難以保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者的用藥安全。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)已逐漸形成，但僅限于行業(yè)專家共識(shí)?？砷_(kāi)具的藥品、可委托第三方配送的藥品目錄因涉及抗菌藥物管理、抗腫瘤藥物、院內(nèi)制劑、高危藥品等特殊藥品的管理問(wèn)題而仍存在爭(zhēng)議。高洋洋等［4］的研究也建議建立并完善醫(yī)藥網(wǎng)配藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2007版《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7 d用量。本調(diào)查結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可開(kāi)具的藥品用量存在差異，各省市情況及特殊時(shí)期上級(jí)文件也不相同。曾有患者在A醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)上開(kāi)具某藥品，次日在A醫(yī)院門診就診又開(kāi)具該藥品后又前往鄰省B醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具某藥品。當(dāng)此類問(wèn)題遇到國(guó)家基本藥物使用、“4＋7”帶量采購(gòu)、國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等常見(jiàn)問(wèn)題時(shí)，又會(huì)折射出許多新問(wèn)題。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院流通品種仍多限定于慢性疾病品種，選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開(kāi)具藥品的患者數(shù)量仍處于緩慢遞增趨勢(shì)，建議藥學(xué)工作人員引起重視，同時(shí)，建議建立區(qū)域性統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參與互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)調(diào)劑、審核、服務(wù)藥師的資質(zhì)和日常工作細(xì)則予以再明確。

3.2 建立互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)過(guò)程藥品質(zhì)控體系

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的新形勢(shì)下，藥品供應(yīng)必然呈現(xiàn)出新特色。部分省市早已開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)＋處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)體系的建設(shè)，如梧州市開(kāi)展處方信息共享平臺(tái)試點(diǎn)工作，廈門市啟動(dòng)“線上長(zhǎng)處方續(xù)方”服務(wù)，淄博市的“處方流轉(zhuǎn)”項(xiàng)目落地等［5］。但由于藥品流通環(huán)節(jié)的改變，許多原有既定概念也將隨之轉(zhuǎn)變，從而可能產(chǎn)生新的問(wèn)題。鄭明琳等［6］的調(diào)查顯示，在17 247筆藥品配送中，發(fā)生醫(yī)囑錯(cuò)誤1筆，物流配送錯(cuò)誤4筆，退藥21人次?！端幤方?jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定：“除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)售出，不得退換?！蔽械谌竭M(jìn)行配送過(guò)程中，如發(fā)生退藥該如何界定責(zé)任；藥品在物流快遞過(guò)程中，損壞或丟失該如何處理；胰島素等冷鏈藥品、需要特殊儲(chǔ)存的藥品如何保障全流程的藥品質(zhì)量，如何進(jìn)行責(zé)任劃分；還要考慮到電商購(gòu)物節(jié)或春運(yùn)等物流高峰，快遞派件時(shí)效受影響的同時(shí)可能還存在快遞錯(cuò)投或快遞柜誤取等情況。藥品作為特殊商品，使用不當(dāng)會(huì)直接損害患者的健康。2018年，《遛狗要拴繩，異煙肼倒逼中國(guó)養(yǎng)狗文明進(jìn)步》一文曾引起社會(huì)的強(qiáng)烈反響，表面上雖是寵物飼養(yǎng)這一社會(huì)問(wèn)題，但其中處方藥異煙肼被網(wǎng)購(gòu)后并非用于治療，而是成了殺狗的毒藥問(wèn)題也引人深思。對(duì)互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)過(guò)程的藥品也應(yīng)建立質(zhì)控體系，并加以管控，保障患者用藥安全、有效。

3.3 藥師應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子處方進(jìn)行審核和點(diǎn)評(píng)

在復(fù)雜、嚴(yán)峻的疫情形勢(shì)下，由于線上診療咨詢的需求加大，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療工作得以迅速推進(jìn)。我院在該項(xiàng)工作中也有諸多探索和嘗試［7-8］，由于醫(yī)療行業(yè)自身及藥品的特殊性，用藥安全與合理用藥的問(wèn)題仍應(yīng)是工作的重點(diǎn)。本調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方的審核和點(diǎn)評(píng)工作已取得初步成果，如電子簽名、審核后進(jìn)入收費(fèi)等環(huán)節(jié)等均得到落實(shí)，但重視程度有明顯層次差異。分析原因可能為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具藥品以延續(xù)治療方案用藥為主，主要關(guān)注藥品的供應(yīng)能力與可及性，用藥方案較簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)不如門診輸液、住院患者涉及用藥方案的復(fù)雜。根據(jù)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)處方的規(guī)范性、用藥適宜性做出判斷是藥師的責(zé)任，審方與點(diǎn)評(píng)也是發(fā)現(xiàn)不合理用藥的重要途徑，而前置審方工作可大大提升基層藥學(xué)人員的積極性和職業(yè)認(rèn)同感。

3.4 根據(jù)患者訴求開(kāi)設(shè)更多新的藥學(xué)服務(wù)模塊

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病，慢性疾病用藥管理已成為社會(huì)問(wèn)題?；ヂ?lián)網(wǎng)與藥品屬性的結(jié)合，能對(duì)患者用藥加以追蹤與管理，為患者提供數(shù)據(jù)管理與健康服務(wù)，提升用藥服務(wù)的效率，促進(jìn)慢性疾病患者用藥管理工作的開(kāi)展。本調(diào)查結(jié)果顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各板塊均有嘗試并取得一定成效，也有不少研究成果。2015年，我院?jiǎn)?dòng)“六院藥師”微信平臺(tái)項(xiàng)目［9］，為適應(yīng)患者需求，豐富平臺(tái)功能，注重科普推送與服務(wù)互動(dòng)并重，進(jìn)行慢性疾病相關(guān)知識(shí)與合理用藥指導(dǎo)的同時(shí)開(kāi)展用藥隨訪設(shè)計(jì)，為患者提供了高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

未來(lái)已來(lái)，唯變不變，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的快速擴(kuò)容為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展打開(kāi)了新局面。各醫(yī)院應(yīng)以此為契機(jī)，在保證患者用藥安全的前提下不斷探索新模式，完善相應(yīng)制度，從而不斷提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。