彭華華，尤炯鳴，葉程程，諸安榮，楊嫦

糖尿病為老年髖部骨折患者最常見的合并疾病之一，與其術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)[1]，但是目前我國老年髖部術(shù)后血糖管理方面還存在很多不足。有研究顯示：“血糖管理三人行”項目可以把醫(yī)護(hù)人員和患者組成一個整體，采用現(xiàn)代通訊系統(tǒng)及系統(tǒng)化管理實施基礎(chǔ)胰島素治療，確?；颊叩闹委熓侄魏脱潜O(jiān)測均得到落實，從而達(dá)到控制血糖的目標(biāo)[2]。本研究將“血糖管理三人行”項目運(yùn)用于合并糖尿病的老年髖部骨折術(shù)后患者，在術(shù)后血糖控制和康復(fù)方面取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1―12月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的合并糖尿病的髖部骨折老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次使用基礎(chǔ)胰島素治療；（2）年齡≥60歲；（3）經(jīng)影像學(xué)診斷為髖部骨折；（4）確診為2型糖尿病；（5）可以正常溝通交流；（6）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常等影響認(rèn)知溝通；（2）確診2型糖尿病未采取任何治療；（3）合并嚴(yán)重臟器疾??；（4）骨折前已無法負(fù)重，失去正常走路能力；（5）因骨髓炎等疾病導(dǎo)致髖部骨折；（6）隨訪期間死亡或失訪。采用隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組男13例，女17例；平均年齡（71.2±8.4）歲；受小學(xué)或以下教育20例，中學(xué)9例，大專及以上1例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折21例，股骨頸骨折9例；內(nèi)固定手術(shù)19例，人工關(guān)節(jié)置換11例；糖化血紅蛋白平均值（7.7±1.1）%。對照組男12例，女18例；平均年齡（69.7±8.6）歲；受小學(xué)或以下教育18例，中學(xué)10例，大專及以上2例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折19例，股骨頸骨折11例；內(nèi)固定手術(shù)18例，人工關(guān)節(jié)置換12例；糖化血紅蛋白平均值（7.6±1.3）%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法對照組實施常規(guī)的出院宣教方法，即由骨科護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)出院宣教及出院后電話隨訪，宣教及隨訪內(nèi)容包括：飲食、心理、藥物使用、血糖控制情況及康復(fù)知識指導(dǎo)，根據(jù)患者實際情況針對性給予康復(fù)及血糖管理指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加“血糖管理三人行”項目，具體方法如下：（1）建立多學(xué)科合作團(tuán)隊。本著共同解決患者健康問題的原則，創(chuàng)建一支核心的團(tuán)隊，由骨科護(hù)士、內(nèi)分泌?？谱o(hù)士及內(nèi)分泌醫(yī)師組成。（2）構(gòu)建院外延續(xù)性服務(wù)平臺。采用移動設(shè)備在“血糖管理三人行”系統(tǒng)軟件平臺上為出院患者建立個人檔案?；颊呷虢M后，內(nèi)分泌?？谱o(hù)士及醫(yī)師根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程及糖化血紅蛋白等情況設(shè)置血糖上限和下限的報警值?；颊呷虢M后，系統(tǒng)軟件定時提醒骨科及內(nèi)分泌科護(hù)士共同進(jìn)行電話隨訪。（3）“血糖三人行”項目工作的施行。在患者入組后，內(nèi)分泌科護(hù)士對其進(jìn)行階段性胰島素知識的教育，隨訪后詳細(xì)記錄患者近期的空腹血糖、用藥情況、胰島素注射量及是否停用胰島素等問題，將血糖不達(dá)標(biāo)或發(fā)生血糖不良事件的患者反饋給專科醫(yī)師。內(nèi)分泌醫(yī)師根據(jù)患者隨訪及護(hù)士反饋的血糖情況進(jìn)行診療方案的確定及宣教。骨科護(hù)士對患者的宣教和康復(fù)指導(dǎo)同對照組。

1.3 評價指標(biāo)（1）記錄兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白水平（空腹血糖值取近3 d內(nèi)的平均值）。（2）空腹血糖達(dá)標(biāo)率和血糖不良事件發(fā)生率：空腹血糖正常值為3.9～6.0 mmol/L，≤7.0 mmol/L定義為空腹血糖達(dá)標(biāo)。血糖控制不良事件包括血糖高于正常水平和低于正常水平。（3）生活質(zhì)量評分：采用諾丁漢健康調(diào)查表[3]（NHP）對患者出院時和出院后3個月進(jìn)行評分。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組髖部骨折術(shù)后患者12周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率，包括墜積性肺炎、尿路感染及皮膚壓力性損傷。（5）服務(wù)滿意度：醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表為小組成員討論制定，內(nèi)容包括護(hù)士的主動服務(wù)態(tài)度、對醫(yī)生的醫(yī)療水平滿意度、護(hù)士介紹項目完整度、有關(guān)糖尿病及康復(fù)相關(guān)知識的指導(dǎo)、規(guī)定時間內(nèi)是否電話隨訪、對護(hù)士的技術(shù)水平的滿意度、注射胰島素相關(guān)注意事項、復(fù)診的指導(dǎo)、治療及生活方式的干預(yù)指導(dǎo)等，總分為100分，80分及以上為滿意，90分及以上為非常滿意，低于80分為不滿意。

1.4 質(zhì)量控制由內(nèi)分泌科護(hù)士長和2名責(zé)任組長（1名骨科和1名內(nèi)分泌科）監(jiān)督項目落實情況；護(hù)士長每2周召開組內(nèi)會議，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理；評價人員均由高年資護(hù)士組成，統(tǒng)一培訓(xùn)后能充分掌握評估標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)資料收集由1名骨科護(hù)士和1名內(nèi)分泌科護(hù)士共同完成，并由雙人共同錄入。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較兩組出院1、3個月空腹血糖與糖化血紅蛋白差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2 兩組空腹血糖達(dá)標(biāo)率和血糖不良事件發(fā)生率比較觀察組出院3個月時空腹血糖達(dá)標(biāo)19例（63.3%），發(fā)生血糖不良事件8例（26.7%）；對照組出院3個月時空腹血糖達(dá)標(biāo)4例（13.3%），發(fā)生血糖不良事件23例（76.7%）。兩組空腹血糖達(dá)標(biāo)率和血糖不良事件發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=5.864、15.017，均P＜0.05）。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較兩組出院1、3個月時生活質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較 分

3 討論

對于合并糖尿病的髖部骨折老年患者，在圍手術(shù)期常會廣泛應(yīng)用胰島素來調(diào)整血糖，所以血糖控制往往比較理想。但是，絕大多數(shù)護(hù)理人員對術(shù)后血糖管理卻存在認(rèn)識不足，導(dǎo)致術(shù)后血糖控制不理想。有研究顯示術(shù)后高血糖狀態(tài)可使骨折延遲愈合，降低生活質(zhì)量，增加死亡率[3]。所以，對此類患者的術(shù)后血糖進(jìn)行有效管理是一個急需解決的問題。

目前，對糖尿病患者的血糖管理模式較多，例如自我習(xí)慣養(yǎng)成、基于網(wǎng)絡(luò)的管理及結(jié)構(gòu)化管理等[4-6]。其中血糖管理“三人行”項目因可以提高糖尿病患者的遵醫(yī)行為及血糖自我管理的能力而倍受推崇[7]。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1個月和3個月的空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組（均P＜0.05）。觀察組空腹血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，而血糖不良事件發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05）。這說明“血糖管理三人行”項目可以針對患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者的有效性，提高患者自我管理的積極主動性，使患者達(dá)到良好的自我血糖管理。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1和3個月的生活質(zhì)量評分均低于對照組（均P＜0.05）。其原因可能為良好的血糖控制可以增強(qiáng)患者對預(yù)后的信心，緩解抑郁等負(fù)面情緒，有利于術(shù)后快速康復(fù)[8]。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，其主要原因是良好的血糖控制可以降低感染性疾病的發(fā)生率。在骨折術(shù)后康復(fù)中，肺部、尿路感染為常見的并發(fā)癥，而在合并糖尿病的患者中，其發(fā)生率更高[9]。觀察組醫(yī)療服務(wù)滿意度也高于對照組，其原因可能是骨科和內(nèi)分泌醫(yī)務(wù)人員定期的聯(lián)合隨訪，及時、專業(yè)性的血糖檢測和康復(fù)指導(dǎo)，使患者感受到受關(guān)注度的提高，而其對醫(yī)療的滿意度也隨之有所提高。

綜上所述，“血糖管理三人行”項目可以有效促進(jìn)合并糖尿病的髖部骨折老年患者術(shù)后血糖的穩(wěn)定，降低血糖不良事件的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量水平和提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。