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        肺移植術(shù)后尖端賽多孢子菌致肺部感染一例

        2021-05-29 07:12:56強(qiáng)燕飛
        關(guān)鍵詞:檢測(cè)

        強(qiáng)燕飛

        尖端賽多孢子菌是一種罕見且致死率高的真菌,本文通過復(fù)習(xí)1例肺移植術(shù)后患者因尖端賽多孢子菌導(dǎo)致肺部感染的治療過程,旨在提高對(duì)免疫功能低下的患者真菌病原學(xué)的快速診斷,為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

        1 病例

        患者,男,69歲,退休。因“雙肺移植術(shù)后6年,反復(fù)畏寒發(fā)熱1個(gè)月”入院?;颊?年前因塵肺行雙肺移植,術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律口服他克莫司和嗎替麥考酚酯抗免疫排異,6年來生活習(xí)慣良好,規(guī)律復(fù)查肺CT,未見明顯肺部感染。1個(gè)月前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱,最高40℃,體溫?zé)o明顯變化規(guī)律,當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予阿莫西林克拉維酸鉀2.4 g靜脈滴注bid抗感染治療5 d無明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診至本院。入院后查體:體溫39.7℃,脈搏108次/min,呼吸20次/min,血壓168/96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清,精神軟,表淺淋巴結(jié)未觸及,頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺不大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心率108次/min,律齊,未聞及明顯病理性雜音,腹軟,肝脾肋下未及,全腹無明顯反跳痛,腎區(qū)無叩擊痛,臉頰及雙下肢輕度浮腫,四肢肌力V級(jí),病理征未引出,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。輔助檢查:血常規(guī):C反應(yīng)蛋白(CRP)51 mg/L,白細(xì)胞(WBC)8.8×109/L,中性粒細(xì)胞比例(N%)82%,紅細(xì)胞(Hb)123 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)159×1012/L,腦鈉肽(BNP)89.7pg/ml。生化:白蛋白31.8g/L。血?dú)夥治觯簆H 7.55,二氧化碳分壓(PaCO2)26 mmHg,氧分壓(PaO2)72 mmHg,氧飽和度92%,血沉8 mm/h,降鈣素原(PCT)0.15 ng/ml,自身抗體陰性,二便常規(guī)無殊。腫瘤標(biāo)志物:CA-199 114 U/ml,CA-125 294 U/ml,余無殊。痰培養(yǎng):未見細(xì)菌生長(zhǎng)。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及隱球菌試驗(yàn)均陰性。入院后第2天行肺CT提示右下肺感染,兩側(cè)胸腔積液(封四彩圖8)。予頭孢哌酮舒巴坦針2.0靜脈滴注q8 h抗感染治療,1周后仍有畏寒發(fā)熱,抗感染效果不佳。于入院后第8天完善氣管鏡檢查,提示右中間支氣管狹窄,中間支氣管炎性改變,予灌洗、刷檢術(shù),真菌培養(yǎng),同時(shí)對(duì)肺泡灌洗液行NGS檢測(cè)。5 d后NGS檢測(cè)結(jié)果提示尖端賽多孢子菌。改用伏立康唑針0.2 g靜脈滴注q12 h抗真菌治療,5 d后伏立康唑針改成伏立康唑片0.2 g bid口服序貫治療,1周后肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)結(jié)果提示尖端賽多孢子菌生長(zhǎng)(封四彩圖9~10)。1個(gè)月后復(fù)查肺CT提示肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)(封四彩圖11),次日予伏立康唑片0.2 g口服bid帶藥出院。

        圖8 患者入院第2天查肺CT檢查示右下肺大片感染

        圖9 SDA培養(yǎng)1周見鼠毛樣灰色菌落

        圖10 鏡下見倒卵形分生孢子,環(huán)痕產(chǎn)孢(乳酸酚棉蘭染色,油鏡×100)

        圖11 患者入院1月后復(fù)查肺CT示右下肺感染明顯吸收

        2 討論

        尖端賽多孢子菌是波氏假阿利什菌的無性型,是一種罕見且病死率高的機(jī)會(huì)性真菌感染,普遍存在于污水、土壤、腐敗物質(zhì)等受污染環(huán)境中。多發(fā)生于肺囊性纖維化、艾滋病、器官移植、白血病及長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等人群中,偶可發(fā)生在免疫功能正常者,如創(chuàng)傷、溺水者[1]。它可在肺部疾病患者的鼻竇和氣道定居,在肺移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者可發(fā)展為侵襲性感染[2]。因尖端賽多胞子菌感染的影像學(xué)不典型,且組織病理與曲霉菌等菌種難鑒別,雖然以菌落形成的真菌培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但真菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng),易出現(xiàn)陰性結(jié)果且需多次培養(yǎng)才能確診,因而早期診斷很困難[3-4]。而下一代測(cè)序技術(shù)(NGS)作為研究病原體特征的一個(gè)新手段,具有通量高、準(zhǔn)確性好等優(yōu)勢(shì),在了解病原體的毒力特征、預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度及疾病早期發(fā)病期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面起著重要作用[5]。NGS在真菌檢測(cè)的突出優(yōu)勢(shì)不僅在于檢測(cè)出多種真菌,還可以檢測(cè)出耐多藥菌株突變的耐藥基因并分析其耐藥機(jī)制,為臨床治療提供重要線索[6]。因尖端賽多孢子菌對(duì)兩性霉素B、伊曲康唑等抗真菌藥物的耐藥性使其死亡率在60%左右,因而治療比較棘手。而伏立康唑?qū)ζ溆休^高的生物敏感性,具有很好的抗菌作用,已被FDA批準(zhǔn)用于尖端賽多孢子菌感染的治療[7]。近年來,聯(lián)合使用抗真菌藥物是一個(gè)熱點(diǎn)。在一項(xiàng)多中心研究中,Schwarz等[8]發(fā)現(xiàn),在尖端賽孢子菌引起的肺部感染患者中,使用口服唑類(伏立康唑或泊沙康唑或伊曲康唑)聯(lián)合一種靜脈用棘白菌素(卡泊芬凈或米卡芬凈)可以使患者獲得更好的療效。本例患者雙肺移植術(shù)后,6年來長(zhǎng)期規(guī)律服用免疫抑制劑,免疫功能受損,為真菌的定植及播散提供了條件。通過及時(shí)行氣管鏡檢查,對(duì)其肺泡灌洗液早期進(jìn)行NGS檢測(cè)及病原菌培養(yǎng),準(zhǔn)確且快速檢測(cè)出致病菌,為及時(shí)正確的診斷和治療提供了條件,且治療效果滿意。

        綜上所述,對(duì)于免疫功能異常病人懷疑肺部真菌感染且不確定病原菌時(shí),要及早進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及NGS檢測(cè),盡快找到病原菌,做到早診斷,早治療,早康復(fù)。

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