王一清，邢靜，沈剛，黃海生，張玉秀

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是指有過剖宮產(chǎn)史的育齡期女性再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處而形成的一種異位妊娠類型。由于CSP患者子宮瘢痕肌層較為薄弱，易隨妊娠周期延長出現(xiàn)子宮破裂，而爆發(fā)大出血的風險，嚴重威脅患者生命，因此盡早準確鑒別診斷CSP病情，并通過風險評估采取有效的治療策略，對降低患者生殖健康風險，改善患者預后至關(guān)重要[1]。本研究探討腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測用于CSP診斷的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年10月于浙江省新安國際醫(yī)院就診并終止妊娠的128例CSP患者，均行經(jīng)腹超聲檢測、經(jīng)陰道超聲檢測和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測。年齡25～37歲，平均（28.2±3.4）歲；剖宮產(chǎn)1次101例，2次23例，3次4例；距上次剖宮產(chǎn)時間2～9年，平均（4.18±0.73）年；停經(jīng)31～82 d，平均（48.35±9.27）d。伴陰道不規(guī)則出血癥狀69例，下腹疼痛癥狀37例，無明顯臨床癥狀45例。本研究方案的制定符合《世界赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）符合CSP診斷標準[2]；（2）于終止妊娠后進行組織病理診斷；（3）自愿選擇終止妊娠并同意參與本研究。排除標準：（1）有生殖道其他結(jié)構(gòu)性畸形者；（2生殖道腫瘤疾病者；（3）患有嚴重精神障礙性疾病，無法配合完成研究者。

1.3 方法使用PHILIPS EPIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者分別進行經(jīng)腹超聲檢測、經(jīng)陰道超聲檢測和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測。經(jīng)腹部超聲檢查使用腹部C5-1凸陣探頭，充盈膀胱，經(jīng)腹掃查；經(jīng)陰道超聲檢查使用腔內(nèi)C10-3v探頭，排空膀胱，取截石位，將無菌安全套套于超聲探頭上，置入陰道內(nèi)進行掃查；腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測使用腔內(nèi)C10-3v探頭，手持腔內(nèi)探頭，放置于孕婦的下腹部恥骨聯(lián)合上方掃查。3種檢查方法均需掃描子宮、盆腔及雙側(cè)附件區(qū)域，觀察宮頸及宮腔結(jié)構(gòu)情況，明確孕囊位置及大小、孕囊與子宮瘢痕組織解剖關(guān)系，測量子宮瘢痕肌層厚度，平行測量3次取平均值，探查并記錄滋養(yǎng)層血流信號。根據(jù)超聲檢測信號及圖像特征對患者進行CSP分型[3]。瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型：可見孕囊附著于子宮瘢痕處，但部分孕囊組織位于子宮瘢痕上方的宮腔下段內(nèi)，突向?qū)m腔內(nèi)部。瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：子宮瘢痕處可見完整孕囊，孕囊種植于子宮前壁瘢痕肌層內(nèi)。包塊型：可見子宮瘢痕處膨大，子宮前壁下段現(xiàn)不均勻等-低回聲，與肌層分界難以分辨，其內(nèi)未見孕囊樣回聲。

1.4 觀察指標比較不同超聲檢測方法對于不同類型CSP的分型診斷符合率差異，觀察不同超聲檢測方法對于CSP患者子宮瘢痕肌層厚度顯示及滋養(yǎng)層血流信號顯示情況差異，并以終止妊娠術(shù)中測量的子宮瘢痕肌層厚度結(jié)果為標準，評價不同超聲檢測方法對于子宮瘢痕肌層厚度測量結(jié)果的符合率。

1.5 統(tǒng)計方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3種超聲檢測方法對不同類型CSP分型診斷結(jié)果比較手術(shù)及組織病理診斷證實，宮腔內(nèi)孕囊型71例，占55.47%；肌層內(nèi)孕囊型34例，占26.56%；包塊型23例，占17.67%。3種超聲檢測方法對不同類型CSP鑒別診斷及總體符合率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），經(jīng)陰道超聲對CSP分型鑒別診斷總體符合率高于經(jīng)腹超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲水平（均P＜0.05）。見表1。

表1 3種超聲檢測方法對不同類型CSP分型診斷結(jié)果比較 例（%）

2.2 3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度及滋養(yǎng)層血流顯示比較3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），經(jīng)陰道超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率均高于經(jīng)腹超聲（均P＜0.05），且腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率高于經(jīng)陰道超聲（P＜0.05）。見表2。

表2 3種超聲檢測方法對子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率比較例（%）

3 討論

CSP是育齡期女性剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥之一，由于部分CSP患者臨床癥狀特異性不強，易造成CSP的漏診和誤診。不同類型CSP病理特征及風險差異較大，治療干預方式各不相同，若無法及時做出準確診斷及風險評估，易因治療延誤或治療措施選擇不當，引起患者子宮破裂而出現(xiàn)大出血，危及患者生命[4]。

經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲是目前用于CSP分型診斷的主要方法[5]。經(jīng)腹超聲操作簡便，可整體顯示瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關(guān)系，但腹部探頭分辨力較低，成像易受到膀胱充盈度、腹壁脂肪厚度等影響，導致CSP漏診及誤診。經(jīng)陰道超聲探頭分辨率較高，且觸及位置更接近盆底器官，易于觀察孕囊與子宮瘢痕部位的生理結(jié)構(gòu)關(guān)系，便于CSP分型診斷[6]，但若操作不當，易引起生殖道損傷及感染。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測對CSP分型診斷、滋養(yǎng)層血流顯示率、子宮瘢痕肌層厚度測量符合率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且經(jīng)陰道超聲及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測的上述各項診斷指標效能均優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢測（均P＜0.05）。兩種檢測技術(shù)各有所長，經(jīng)陰道超聲檢測在CSP分型診斷方面的效能更佳，而腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測在觀察滋養(yǎng)層血流狀況及子宮瘢痕肌層厚度測量方面的效能更佳[7]。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，探頭分辨力高，可顯示經(jīng)腹部超聲檢查無法準確觀察到的子宮前壁下段肌層低回聲裂隙，子宮前壁肌層厚度的測量更準確，且能夠清晰顯示子宮肌層滋養(yǎng)層血流信號，且經(jīng)腹掃查擴大了腔內(nèi)探頭的掃查范圍。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹檢查并不能取代經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰超聲探查診斷CSP，對懷疑或已診斷CSP者行腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，可獲得更加全面和詳細的病情信息，是對經(jīng)腹及經(jīng)陰超聲診斷CSP的重要補充，對進一步制定更加科學準確的治療方案具有重要指導意義。