蓋瓊

抑郁癥患者常表現(xiàn)為快感缺失、自卑內(nèi)疚、注意力無法集中及消極厭世等。抑郁情緒會延長快波睡眠時間，患者可出現(xiàn)失眠、易醒、多夢等癥狀，加劇病情形成惡性循環(huán)[1-2]。負性注意偏向、情緒加工缺陷和自我污名在抑郁癥患者中普遍存在，患者表現(xiàn)為對負性刺激的注意增強，脫離困難，正向情緒加工不準確，正性記憶減弱，負性記憶注意抑制能力受損及情緒反應(yīng)減弱等。三種特征單一及協(xié)同作用，均可引起患者病情遷延不愈或進行性加重。介作用（調(diào)節(jié)效應(yīng)）是自變量X與因變量Y的影響作用通過中介變量M來實現(xiàn)，即X-M-Y。本研究探討負性注意偏向、情緒加工缺陷、自我污名形成、睡眠障礙表現(xiàn)過程中，各因素間是否存在平行或鏈式中介效應(yīng)關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年9月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精神科收治的抑郁癥患者179例，按照匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）分為睡眠障礙組138例和非睡眠障礙組41例。睡眠障礙組男62例，女76例；年齡24～67歲，平均（47.3±14.6）歲。非睡眠障礙組男15例，女26例；年齡22～65歲，平均（38.9±12.6）歲。兩組上述資料差異差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

納入標準：（1）符合精神障礙診斷標準[3]；（2）患者知情同意并配合完成相關(guān)檢測。排除標準：（1）存在嚴重聽力、視力障礙而無法完成相關(guān)檢測與評估者；（2）并發(fā)精神分裂癥或認知障礙者；（3）并發(fā)重要臟器嚴重功能不全而無法耐受相關(guān)監(jiān)測與評估者；（4）拒絕參與者。

1.2 方法

1.2.1 睡眠狀態(tài)評估避開患者休息時間，于安靜狀態(tài)下采用PSQI[4]評估患者的睡眠質(zhì)量，總記分0～21分，≤7分提示睡眠質(zhì)量好，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

1.2.2 注意偏向評定采用眼動儀（SMI Hi-speed），采樣率1 000 Hz，顯示器點探測任務(wù)模型評估患者負性注意偏向的程度。（1）基本信息輸入。（2）界面校準與攝像頭設(shè)置。（3）運用點探測測量任務(wù)（dot-probe paradigm），正式測試前進行10～15個trails的練習(xí)。（4）每輪測試前屏幕上出現(xiàn)一個測試點“+”，注視測試點500ms后，開始呈現(xiàn)刺激材料，刺激材料選取中國情感圖片系統(tǒng)（CAPS）中隨機中性、負性情緒圖片（120張）材料，最終配對成中-中、中-負及負-負3種組合形式的測試材料。材料于屏幕左右成對呈現(xiàn)，圖片面積8 cm×10 cm，間距4.4 cm，呈現(xiàn)時間為1000ms，探測點落在情緒圖片與中性圖片的概率均為50%。圖片消失后，屏幕左或右的圖片位置隨機出現(xiàn)一個“+”樣探測點，左側(cè)呈現(xiàn)時被試單擊A鍵，右側(cè)呈現(xiàn)時被試者單擊L鍵，盡量于每個trail中又快又準地作出反應(yīng)，計算機記錄每個trail的反應(yīng)時，共40個trail。

1.2.3 鏈式中介效應(yīng)模式分析的變量設(shè)定選取睡眠質(zhì)量分組間有差異的各研究變量，進一步以負性注意偏向為自變量X，評價指標選取負性刺激總注視時間偏向分數(shù)；情緒加工缺陷作為中介變量M1，評價指標選取情緒加工量表評分；自我污名狀態(tài)作為中介變量M2，評價指標選取抑郁自我污名量表評分；睡眠質(zhì)量作為因變量Y，評價指標選取匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分。

1.3 評價指標（1）抑郁程度：采用漢密頓抑郁量表（HAMD-17）評估患者抑郁程度，總分≤7分提示正常，8～17分提示可能有輕度抑郁，18～24分提示可能有中度抑郁，≥25分提示可能有重度抑郁[5]。（2）負性注意偏向：包括首視點注視時間和總注視時間偏向分數(shù)，首視點注視時間為定向于某一種類情緒圖片上的首視點反應(yīng)時間?？傋⒁晻r間偏向分數(shù)為注視某種情緒刺激圖片的總時間/該trial中注視兩個圖片的總時間?？傋⒁晻r間分數(shù)＞50%提示定向偏向的注意維持，總注視時間分數(shù)=50%提示無定向偏向，定向分數(shù)＜50%提示定向回避維持。（3）自我污名狀態(tài)：采用抑郁自我污名量表（DSSS）評估患者自我污名狀態(tài)，量表分為刻板印象、保密性與污名體驗3個維度。（4）情緒加工缺陷：采用中文版情緒加工量表（EPS）評估患者情緒加工缺陷，量表包涵情緒壓抑、情緒失調(diào)、體驗枯竭、情緒加工不足及情緒回避5部分。得分越高情緒加工水平越低。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；運用非參數(shù)百分位Bootstrap抽樣法進行鏈式中介模型檢驗，當回歸系數(shù)乘積項的95%CI不包括0時，提示有中介作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抑郁程度、負性注意偏向、情緒加工缺陷及自我污名狀態(tài)比較兩組抑郁程度、負性注意偏向、自我污名狀態(tài)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），情緒加工方面的情緒失調(diào)、情緒加工不足、情緒回避及總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組抑郁程度、負性注意偏向、情緒加工缺陷及自我污名狀態(tài)比較

2.2 效應(yīng)分析過程匯總X-Y直接效應(yīng)不顯著，其他效應(yīng)模式路徑均存在一定的效應(yīng)關(guān)系。見表2。

2.3 間接效應(yīng)分析進一步確立效應(yīng)中介模型3條：（1）X-M1-Y，（2）X-M2-Y，（3）X-MI-M2-Y，上述效應(yīng)分析相關(guān)路徑結(jié)果值，得到間接效應(yīng)，并行Bootstrap抽樣檢驗。3條中介效應(yīng)路徑均真實存在，其中X-M1-Y和X-M2-Y為平行路徑，X-MI-M2-Y為鏈式中介路徑。見表3。

3 討論

表2 各變量間中介效應(yīng)分析

表3 各變量間中介效應(yīng)分析

抑郁癥常伴入睡困難、睡眠淺、早醒等睡眠困擾，究其原因錯綜復(fù)雜，其中抑郁狀態(tài)所產(chǎn)生的負性注意偏向、情緒加工缺陷及自我污名狀態(tài)，無不對患者睡眠障礙的產(chǎn)生與加深起著直接或間接的作用。以往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者存在不同程度的情緒控制能力下降，從而引起負性情緒刺激注意偏向，這說明注意資源分配的變化是誘發(fā)多種類型心理障礙的機制之一[6]。情緒加工缺陷群體，則表現(xiàn)出負性情緒加工偏向，情緒壓抑、失調(diào)、回避，加工不足及反應(yīng)降低等。抑郁癥患者遭受精神與身體的虐待，被遠離、被歧視、被無禮對待，最終將內(nèi)化為其自我污名狀態(tài)不易改善并不斷加深的誘因。

本研究顯示，伴有睡眠障礙的抑郁癥患者對負性情緒的警覺、認知資源投入及自我污名狀態(tài)更明顯，這提示負性注意偏向、情緒加工缺陷及自我污名對抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量可能產(chǎn)生單一或聯(lián)合影響。本研究顯示，伴有或未伴有睡眠障礙的患者情緒回避、情緒失調(diào)及加工不足三方面差異較顯著，這與汪海彬等[7]得到的結(jié)論一致。

本研究首先分階段進行兩變量效應(yīng)分析，得到除X-Y無直接效應(yīng)外，其他兩變量間均存在效應(yīng)關(guān)系。進一步分析顯示兩個平行效應(yīng)路徑X-M1-Y和X-M2-Y，一個鏈式中介效應(yīng)路徑X-MI-M2-Y均真實存在。X-M1-Y模式提示負性注意偏向影響情緒加工缺陷，從而加深睡眠障礙；X-M2-Y模式提示負性注意偏向加深患者自我污名感，從而效應(yīng)于睡眠質(zhì)量；X-MI-M2-Y提示負性注意偏向通過兩個中介變量的效應(yīng)中介，最終影響抑郁癥患者睡眠質(zhì)量。結(jié)合研究數(shù)據(jù)，有助于治療干預(yù)施加者于鏈條的各個環(huán)節(jié)實施合理的干預(yù)手段，以達到改善抑郁癥患者負向認知情感狀態(tài)，提高其睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量的目的。