章敏巧，章黃存，朱靜波，江培蘭，孔永奇

高尿酸血癥、痛風(fēng)是我國(guó)常見(jiàn)的代謝性疾病之一，患病率分別約為13.3%，1.1%[1]，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損害、腎臟病變，又可并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等代謝綜合征。研究顯示沿海地區(qū)的高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū)，可能與當(dāng)?shù)鼐用竦纳攀辰Y(jié)構(gòu)、生活方式不同及基因的遺傳缺陷有關(guān)[2]。有研究顯示攝入大量的海鮮能使痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加51%[3]。約1/3的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)[1]。浙江省象山縣位于東海之濱，當(dāng)?shù)鼐用耧嬍骋愿哙堰实暮ｕr食物為主，使本縣成為高尿酸血癥、痛風(fēng)的重災(zāi)區(qū)。同時(shí)患者的隨診率低，治療依從性差，又增加了高尿酸血癥、痛風(fēng)的患病率。本研究評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)規(guī)范化管理對(duì)海島居民中痛風(fēng)、高尿酸血癥患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2019年7月浙江省象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)收治的痛風(fēng)患者90例，高尿酸血癥患者90例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將痛風(fēng)及高尿酸血癥患者各自分為管理組45例和對(duì)照組45例。研究過(guò)程中，因患者拒絕來(lái)院復(fù)診，痛風(fēng)組中對(duì)照組退出2例，高尿酸血癥組中管理組退出2例和對(duì)照組退出4例。最終共納入痛風(fēng)組88例（管理組45例，對(duì)照組43例），高尿酸血癥組84例（管理組43例，對(duì)照組41例）。痛風(fēng)組及高尿酸血癥組患者基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有入選者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高尿酸血癥、痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡20～80歲；（3）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥45 ml·min－1·1.73 m－2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高尿酸血癥、痛風(fēng)者；（2）嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形、嚴(yán)重痛風(fēng)石者；（3）心腦血管疾病者；（4）肝臟系統(tǒng)疾病者；（5）腫瘤、結(jié)核者。

1.3 方法由?？漆t(yī)生根據(jù)2016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南對(duì)患者制定個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)治療方案和生活方式指導(dǎo)。對(duì)照組患者自行至門(mén)診接受管理。管理組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)微信、QQ群、醫(yī)院官網(wǎng)等互聯(lián)網(wǎng)方式實(shí)時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)督患者規(guī)律用藥和健康生活方式，每3個(gè)月開(kāi)展宣教講座或網(wǎng)絡(luò)會(huì)議。（1）生活方式指導(dǎo)：首先是限制高嘌呤食物，減少飲酒和高果糖飲料，戒煙，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，肥胖者控制體質(zhì)量等。（2）降尿酸指導(dǎo)：根據(jù)患者具體病情選擇合適的降尿酸藥物，強(qiáng)調(diào)持續(xù)降尿酸治療在控制痛風(fēng)急性發(fā)作的重要性，即使尿酸達(dá)標(biāo)也應(yīng)持續(xù)用藥。根據(jù)患者病情及血尿酸水平，給予口服非布司他片20～80 mg/次，1次/d；或口服苯溴馬隆片50～100mg/次，1次/d；口服碳酸氫鈉片0.5～1.0 g/次，3次/d；根據(jù)尿pH值堿化尿液。（3）達(dá)標(biāo)治療目標(biāo)：痛風(fēng)、高尿酸血癥患者的血尿酸長(zhǎng)期維持在＜360 mol/L，有痛風(fēng)石或痛風(fēng)頻繁急性發(fā)作患者的血尿酸長(zhǎng)期維持在＜300 mol/L[4]。（4）個(gè)體化方案：合并高血壓患者選擇降低或者不影響血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦鉀等，避免使用噻嗪類利尿劑等升高尿酸的藥物；合并糖尿病患者選擇不升高胰島素水平的藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖等[5]。制定個(gè)性化的食譜、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、飲水量及心理輔導(dǎo)。所有患者治療均超過(guò)12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者治療后1、3、6、9及12個(gè)月的血尿酸水平，血尿酸達(dá)標(biāo)率，痛風(fēng)發(fā)作人次以及不良反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；多次重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)患者中管理組與對(duì)照組治療前后血清尿酸水平、達(dá)標(biāo)率及痛風(fēng)發(fā)作人次比較治療12個(gè)月時(shí)，兩組血清尿酸水平、血尿酸達(dá)標(biāo)率及痛風(fēng)發(fā)作人次差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2～4。兩組eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)封四彩圖1。

表1 痛風(fēng)及高尿酸血癥管理組和對(duì)照組患者的基礎(chǔ)資料比較

表2 痛風(fēng)及高尿酸血癥管理組和對(duì)照組患者治療前后血尿酸比較 mol/L

圖1 痛風(fēng)組eGFR變化

2.2 高尿酸血癥患者中管理組與對(duì)照組治療前后血清尿酸水平、達(dá)標(biāo)率及痛風(fēng)發(fā)作人次比較治療12個(gè)月時(shí)，兩組血清尿酸水平，血尿酸達(dá)標(biāo)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2～3。兩組eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)封四彩圖2。

圖2 高尿酸血癥eGFR變化

2.3 不良反應(yīng)比較痛風(fēng)患者中對(duì)照組出現(xiàn)1例輕度肝功能損害，未給予相應(yīng)藥物治療而自行恢復(fù)；3例出現(xiàn)惡心、上腹部不適等胃腸道反應(yīng)，給予胃黏膜保護(hù)劑治療后緩解。管理組出現(xiàn)2例一過(guò)性上腹部不適，未處理后緩解。高尿酸血癥患者中對(duì)照組出現(xiàn)1例一過(guò)性白細(xì)胞減少，2例發(fā)展為痛風(fēng)；管理組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式也發(fā)生了變化。高尿酸血癥及痛風(fēng)已經(jīng)成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。由于患者對(duì)高尿酸血癥及痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，使其成為7種常見(jiàn)慢性病中規(guī)范化治療力度和患者依從性最低的[6]。本縣作為海島，很多地方交通不便利，醫(yī)療條件差，進(jìn)一步降低了患者的依從性和療效。由于大部分痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期沒(méi)有癥狀，以及初始降尿酸治療時(shí)痛風(fēng)的急性發(fā)作，所以患者不重視降尿酸治療，多以止痛為目標(biāo)，使血尿酸的達(dá)標(biāo)率非常低。高尿酸血癥使痛風(fēng)發(fā)生率增加，導(dǎo)致腎結(jié)石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭，降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展[7]。高尿酸血癥又是高血壓和糖尿病的危險(xiǎn)因素[8]。

堅(jiān)持長(zhǎng)期科學(xué)有效的規(guī)范化管理是實(shí)現(xiàn)血尿酸達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵，而血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)又是有效治療痛風(fēng)的關(guān)鍵[9]。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于臨床，為患者提供更多形式、更快捷地接受規(guī)范化管理。線下的健康宣教聯(lián)合微信、QQ群、醫(yī)院官網(wǎng)等互聯(lián)網(wǎng)方式讓患者獲取相關(guān)知識(shí)，解除思想顧慮；實(shí)時(shí)指導(dǎo)，加強(qiáng)患者的依從性和主觀能動(dòng)性；又可根據(jù)血尿酸水平等情況隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物和非藥物方案。因此，本研究中，痛風(fēng)、高尿酸血癥患者中管理組12個(gè)月時(shí)的血清尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作人次低于對(duì)照組，血尿酸達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)管理可提高海島居民中痛風(fēng)、高尿酸血癥患者的血尿酸達(dá)標(biāo)率，減少痛風(fēng)急性發(fā)作，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。但本研究是小樣本前瞻性研究，且具體用藥方面未做統(tǒng)計(jì)分析，可能影響療效評(píng)估，尚需設(shè)計(jì)更好的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。

表3 管理組和對(duì)照組患者治療12個(gè)月的血尿酸達(dá)標(biāo)率比較 例（%）

表4 管理組和對(duì)照組患者治療12個(gè)月的痛風(fēng)發(fā)作人次比較 例（%）