申學(xué)舟，陳利民，賀軍，吳彬俏

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中檢出率為1.5%～8.0%，大部分是良性，但是早期良惡性缺乏典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[1]。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）常用于危險(xiǎn)分級，并指導(dǎo)下一步干預(yù)策略（定期隨訪、細(xì)針穿刺或者手術(shù)切除）；但其在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性上有一定的局限性，診斷術(shù)語缺乏統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)節(jié)特征（成分、回聲、形態(tài)、邊緣和強(qiáng)回聲灶）的權(quán)重賦值受種族、樣本量、超聲技術(shù)等影響，診斷效能受到質(zhì)疑[2]。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，彈性成像、超聲造影及三維成像等能夠從不同側(cè)面提供結(jié)節(jié)更豐富信息[3]，但臨床仍以常規(guī)彩色多普勒超聲成像應(yīng)用最廣泛?；诖耍狙芯客ㄟ^構(gòu)建甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的定量列線圖模型，并與TI-RADS診斷效能進(jìn)行比較，探尋更加準(zhǔn)確和靈敏的診斷方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年9月浙江省溫州市中心醫(yī)院收治的行彩色多普勒超聲檢查TI-RADS顯示4級及以上甲狀腺結(jié)節(jié)患者238例，甲狀腺結(jié)節(jié)384個。其中男125例，女113例；年齡35～72歲，平均（53.9±10.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）超聲顯示有清晰可測量直徑的甲狀腺結(jié)節(jié)，數(shù)目1～3個；（3）經(jīng)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺或手術(shù)切除病理證實(shí)良惡性；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確甲狀腺惡性腫瘤，局部頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；（2）有頸部手術(shù)、外傷或放化療史；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、甲狀腺免疫性疾??；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 超聲檢查采用美國GE公司生產(chǎn)實(shí)時(shí)LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配套L4～15線陣探頭，頻率9～15 MHz。患者取仰臥位或坐位，充分展露頸區(qū)，檢查順序?yàn)橛覀?cè)、峽部和左側(cè)，探頭與皮膚表面垂直，分別在橫切面、縱切面和斜切面進(jìn)行掃描，定位結(jié)節(jié)最清晰切面并保存圖像。主要記錄結(jié)節(jié)的位置、最大直徑、縱橫比、成分、回聲強(qiáng)度、邊緣、邊界、鈣化和血流等信息。超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，由2名醫(yī)師根據(jù)圖像進(jìn)行獨(dú)立判讀，評分取平均值。

1.3 方法所有結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺或手術(shù)切除病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)229個和惡性結(jié)節(jié)155個。根據(jù)結(jié)果將患者分為良性組（所有結(jié)節(jié)為良性，148例）和惡性組（至少一個結(jié)節(jié)為惡性，90例），收集兩組臨床資料和結(jié)節(jié)影像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸模型；R軟件構(gòu)建列線圖模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析鑒別惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較良性組和惡性組性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目、位置及最大直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組結(jié)節(jié)超聲特征比較兩組結(jié)節(jié)的位置和最大直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但是惡性組比良性組縱橫比＞1、實(shí)性成分、低回聲和極低回聲、邊緣不光滑、邊界浸潤或侵犯、環(huán)狀鈣化或微小鈣化、血流浸潤的比例明顯增多（均P＜0.05）。見表2。

2.3 惡性結(jié)節(jié)的主要危險(xiǎn)因素縱橫比＞1、實(shí)性成分、低回聲和極低回聲、邊緣不光滑、環(huán)狀鈣化或微小鈣化是惡性結(jié)節(jié)的主要危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表3。

2.4 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的列線圖模型根據(jù)權(quán)重賦值構(gòu)建列線圖模型見封二彩圖1。

圖1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的列線圖模型

2.5 惡性結(jié)節(jié)的診斷效能ROC分析發(fā)現(xiàn)，列線圖模型鑒別惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性為0.867，高于TI-RADS的準(zhǔn)確性0.812（2=5.632，P＜0.05）。見封二彩圖2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組結(jié)節(jié)超聲特征比較

表3 惡性結(jié)節(jié)的多因素Logistic回歸分析

圖2 列線圖模型與TI-RADS鑒別惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性的分析

3 討論

結(jié)節(jié)特征具有預(yù)測惡性腫瘤不同程度的特異性和陽性預(yù)測值，在評估時(shí)對可疑特征給出不同的權(quán)重系數(shù)。TIRADS與Kwak版本相比，能有效減少良性腫瘤的活檢次數(shù)，但整體診斷效率仍不理想。盡管4級及以上提示惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)升高，但是4a和4b的惡性風(fēng)險(xiǎn)不足50%，多數(shù)患者傾向更積極的治療[4]。

本研究顯示，4級及以上甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性率為40.36%，患者年齡和最大直徑往往會影響下一步治療方向，年齡越大、直徑越大，選擇手術(shù)切除的可能性越大。結(jié)節(jié)最大直徑與良惡性之間無直接聯(lián)系[5]。結(jié)節(jié)直徑大小影響細(xì)針穿刺效果，而且要求準(zhǔn)確測量結(jié)節(jié)在橫切面上最大前后徑和垂直橫徑、縱切面上的最大長徑，將結(jié)節(jié)周邊暈環(huán)包括在內(nèi)?？v橫比＞1往往提示結(jié)節(jié)增殖速度的不平衡，局部易侵襲組織被膜，是惡性結(jié)節(jié)的重要超聲特征[6]。盡管在探頭結(jié)節(jié)成分時(shí)候建議分為實(shí)性、囊實(shí)混合性和囊性3種，但是實(shí)際成像過程并不能截然將其分開，劃分依據(jù)是根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部囊性或?qū)嵭运及俜直?，往往具有較大的主觀性。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血成分時(shí)往往表現(xiàn)為低信號，易誤認(rèn)為囊性成分，或者出血機(jī)化后易表現(xiàn)為高信號，易誤認(rèn)為實(shí)性成分；通過彩色多普勒血流信號成像可以仔細(xì)辨認(rèn)區(qū)分[7]。結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分的相對位置可能與細(xì)胞的不平衡增殖狀態(tài)有關(guān)[8]。實(shí)性部分與囊壁呈銳角時(shí)提示結(jié)節(jié)惡性概率也明顯增加。回聲參照物多選擇緊鄰結(jié)節(jié)的周圍腺體，但是易受頸部脂肪厚度、掃描參數(shù)及技術(shù)的影響，可選擇多個切面掃描和實(shí)時(shí)分析。實(shí)際工作中對于低回聲和極低回聲的區(qū)別往往存在較大難度，可通過調(diào)整增益大小幫助鑒別。判斷結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)時(shí)應(yīng)以結(jié)節(jié)最前方的邊界為準(zhǔn)，最能反映結(jié)節(jié)的增殖范圍和局部侵襲情況；仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分是否分葉、成角或侵及周圍腺體組織，通過連續(xù)觀察多個切面能夠避免因組織遮擋導(dǎo)致誤診或漏診，能夠從多個角度辨認(rèn)結(jié)節(jié)是否浸潤腺外軟組織[9]。在TI-RADS中將結(jié)節(jié)邊緣和邊界進(jìn)行了整合，但是邊界往往不包括結(jié)節(jié)周圍的暈環(huán)，而且觀察范圍往往大于邊緣，邊界主要提示結(jié)節(jié)增殖是否侵犯組織被膜。TI-RADS認(rèn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲既有可能是乳頭狀癌的砂礫體成分，也有可能是微小囊泡的后壁，微小鈣化實(shí)際診斷率較低。實(shí)性成分中帶有小彗星尾征時(shí)應(yīng)判定為微小鈣化。TI-RADS中沒有強(qiáng)調(diào)血流信息，但是異常血流信號通常是結(jié)節(jié)惡性增殖的有力證據(jù)[10]。

列線圖模型鑒別惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性為0.867，高于TI-RADS的準(zhǔn)確性0.812（P＜0.05）。這提示構(gòu)建大樣本甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的定量列線圖模型能夠提高診斷性能，有較好的應(yīng)用價(jià)值。