陳瓊琰 俞寧寧 葛金林 楊歡歡 曾余豐 金晨慈

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種發(fā)病率較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程長，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[1]。而焦慮、抑郁等精神因素可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸功能紊亂[2]，增加哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。HPA 軸分泌皮質(zhì)醇，參與機(jī)體生理、心理等多方面的調(diào)節(jié)[4]。本研究探討哮喘患者血皮質(zhì)醇水平與焦慮抑郁、肺功能及哮喘控制情況的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年1 月—2020 年5 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的哮喘患者112 例。根據(jù)患者早晨8 點(diǎn)血皮質(zhì)醇水平[5]將患者分為低皮質(zhì)醇組（皮質(zhì)醇＜138nmol/L）53 例；正常皮質(zhì)醇組（皮質(zhì)醇138～690nmol/L）59 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批號(hào)：2020-34），研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》[6]中典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18周歲；（3）病程≥6 個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟等器官功能障礙；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）消化道潰瘍、胃食管反流等病史；（4）排除其他肺部疾病，如肺癌、肺結(jié)核等；（5）可能影響皮質(zhì)醇代謝的疾病，例如甲亢、糖尿病等；（6）無法配合、溝通的患者。

2 方 法

2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法

2.1.1 一般資料 向112 例患者發(fā)放一般情況調(diào)查問卷表。收集性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、病程、藥物使用情況、4 周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素情況，包括口服、靜脈等全身糖皮質(zhì)激素和吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）使用情況等一般資料。

2.1.2 血漿皮質(zhì)醇測(cè)定 上午8 時(shí)由專人抽取患者外周靜脈血3mL，用德國西門子DTC Immulite 2000儀器采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。參考值范圍[5]：早晨8時(shí)為138～690nmol/L。

2.1.3 焦慮抑郁評(píng)分 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[7]。該量表分為焦慮亞量表（HADS-A）和抑郁亞量表（HADS-D），每個(gè)亞量表有7 道題目，每題有4 級(jí)評(píng)分，分值范圍0～21 分。各亞量表分值各自相加，≥8分表示存在焦慮或抑郁情緒，分值越高，程度越嚴(yán)重。

2.1.4 哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）評(píng)分[8]評(píng)估4 周內(nèi)哮喘對(duì)患者日常生活的影響、夜間哮喘的情況、呼吸困難發(fā)作的頻率、急救藥物的使用情況、哮喘控制的自我評(píng)價(jià)等。每個(gè)項(xiàng)目有5 級(jí)評(píng)分，分值范圍5～25 分。25 分：完全控制；20～24 分：良好控制；≤19 分：未控制。

2.1.5 肺功能 包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in one second as percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF），由專人用德國耶格MS-Diffusion 肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組哮喘患者一般情況比較 低皮質(zhì)醇組年齡18～71 歲，BMI 15.92～28.51kg/m2，正常皮質(zhì)醇組年齡19～73 歲，BMI 15.38～31.30kg/m2，兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低皮質(zhì)醇組病程11～41 年，正常皮質(zhì)醇組病程7～29 年，低皮質(zhì)醇組病程顯著長于正常皮質(zhì)醇組（P<0.01）；低皮質(zhì)醇組使用全身糖皮質(zhì)激素10 例，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）39 例，正常皮質(zhì)醇組使用ICS 23 例，低皮質(zhì)醇組糖皮質(zhì)激素使用率顯著高于正常皮質(zhì)醇組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組哮喘患者一般情況比較

3.2 兩組哮喘患者HADS 評(píng)分、ACT 評(píng)分和肺功能比較 與正常皮質(zhì)醇組相比，低皮質(zhì)醇組HADS-A評(píng)分、HADS-D 評(píng)分均更高，ACT 評(píng)分、FEV1%pred、PEF 更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組哮喘患者HADS 評(píng)分、ACT 評(píng)分、肺功能比較（）

表2 兩組哮喘患者HADS 評(píng)分、ACT 評(píng)分、肺功能比較（）

注：低皮質(zhì)醇組為皮質(zhì)醇＜138nmol/L 哮喘患者；正常皮質(zhì)醇組為皮質(zhì)醇138～690nmol/L 哮喘患者；HADS-A 為醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮亞量表；HADS-D 為醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁亞量表；ACT 為哮喘控制測(cè)試；FEV1%pred 為第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比；PEF 為呼氣流量峰值

3.3 兩組哮喘患者皮質(zhì)醇水平與哮喘一般情況、HADS 評(píng)分、ACT 評(píng)分、肺功能相關(guān)性分析 Spearman 分析結(jié)果顯示，哮喘患者皮質(zhì)醇水平與性別、年齡、BMI、吸煙情況等無顯著相關(guān)（P＞0.05），與病程、使用糖皮質(zhì)激素藥物、HADS-A 評(píng)分、HADS-D 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），與ACT 評(píng)分、FEV1%pred、PEF呈正相關(guān)（P<0.01）。見表3。

表3 哮喘患者皮質(zhì)醇水平與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析

4 討論

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，其發(fā)生發(fā)展與免疫、內(nèi)分泌等多種因素相關(guān)[9]，同時(shí)與心理精神因素密切相關(guān)[10]。有證據(jù)顯示，哮喘的慢性應(yīng)激狀態(tài)可使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，改變炎癥因子濃度，影響HPA 軸功能，最終導(dǎo)致焦慮、抑郁[11]。同時(shí)，消極情緒也能影響HPA 軸功能，使皮質(zhì)醇及其他炎性介質(zhì)分泌異常，提高迷走神經(jīng)興奮性，加重氣道炎性反應(yīng)，誘發(fā)或加重哮喘[12]。焦慮、抑郁與哮喘之間相互影響，互為因果[13]，其中，HPA 軸發(fā)揮了重要作用。本研究顯示，低皮質(zhì)醇組與正常皮質(zhì)醇組哮喘患者相比，F(xiàn)EV1%pred、PEF、ACT 評(píng)分更低（P<0.05），HADS-A評(píng)分、HADS-D 評(píng)分更高（P<0.05），且皮質(zhì)醇水平與哮喘患者FEV1%pred、PEF、ACT 評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.01），與HADS-A 評(píng)分、HADS-D 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。魏進(jìn)萍等[14]研究表明，哮喘患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平與病情程度密切相關(guān)，皮質(zhì)醇水平越低，哮喘患者病情越嚴(yán)重，且患者肺功能與皮質(zhì)醇水平成正相關(guān)。與本研究結(jié)果相一致。皮質(zhì)醇水平的下降，可以進(jìn)一步加重病情，影響患者肺功能，使哮喘更難得到有效控制[15]。而哮喘控制不佳，肺功能下降導(dǎo)致患者咳嗽喘息加重，引發(fā)患者對(duì)病情的擔(dān)心，加重患者心理負(fù)擔(dān)，引起焦慮抑郁情緒的新發(fā)或加重。此外，皮質(zhì)醇的短期變化能夠促進(jìn)機(jī)體及時(shí)有效地適應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，但長期的慢性應(yīng)激狀態(tài)則會(huì)使機(jī)體長時(shí)間處于皮質(zhì)醇升高狀態(tài)，最終出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素消耗，引起皮質(zhì)醇水平下降[11]。本研究結(jié)果顯示，低皮質(zhì)醇哮喘患者病程比正常皮質(zhì)醇組更長（P<0.01），且皮質(zhì)醇水平與哮喘病程呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），可能與哮喘的慢性應(yīng)激狀態(tài)消耗糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

目前，糖皮質(zhì)激素是全球控制哮喘的首選用藥，但長期使用外源性糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能減退，使皮質(zhì)醇水平下降[16]。而全身糖皮質(zhì)激素的使用較ICS 對(duì)HPA 軸的抑制更為明顯，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的影響更大[17]。本研究結(jié)果顯示，低皮質(zhì)醇組哮喘患者使用外源性糖皮質(zhì)激素比正常皮質(zhì)醇組顯著增多（P<0.01），部分患者還使用全身性糖皮質(zhì)激素，且皮質(zhì)醇水平與激素使用呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。一方面，低皮質(zhì)醇哮喘患者病情更重，肺功能和控制情況更差，需要更多的外源性激素補(bǔ)充治療；另一方面，外源性糖皮質(zhì)激素會(huì)負(fù)反饋抑制HPA 軸功能，減少皮質(zhì)醇及炎癥因子釋放，引起腎上腺皮質(zhì)激素受體功能障礙并導(dǎo)致激素抵抗[14]，最終形成激素依賴。

綜上所述，低皮質(zhì)醇水平哮喘患者比正常皮質(zhì)醇水平哮喘患者病程更長，焦慮抑郁更明顯，肺功能和哮喘控制情況更差。哮喘患者皮質(zhì)醇水平與病程、焦慮抑郁、肺功能、病情控制情況具有相關(guān)性。