劉佳 ，徐吉雪 ，李春晶 ，錢九光 ，王秋陽 ，劉庶珠

1.齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾市第一醫(yī)院老年病科，黑龍江齊齊哈爾 161000

醫(yī)學教育是持續(xù)的過程，醫(yī)學知識的更新非常迅速，因此對于醫(yī)學生的教育不僅要傳授其理論和臨床知識，而且要充分培養(yǎng)學生對學習的興趣、提高自主學習的能力，才能夠保證其在發(fā)展過程具有足夠的自我學習的能力[1]。 進入臨床見習后，在臨床帶教過程中，帶教教師在短時間內(nèi)難以對專業(yè)知識進行系統(tǒng)的傳授，甚至某一病種、癥狀也難以詳盡闡述，因此要求學生能夠進行自主學習，結(jié)合見習內(nèi)容，進行預習、復習，而且能夠進行角色轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)由被動接受學習到主動思考過程的轉(zhuǎn)變[2]。臨床教學的方法較多，近年來該院采用臨床思維訓練在線平臺與床邊教學相結(jié)合的方法進行見習生的臨床帶教，不僅能夠提高學習效果，而且對于提高見習生的自主學習能力起到了積極的作用。該文選取齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2020 年3—7 月346 名見習學生進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科346 名見習學生，其中男 182 名，女 164 名；年齡 21～24 歲，平均年齡（22.3±0.3）歲，均為臨床醫(yī)學專業(yè)，本科見習生，見習期無中斷見習者。

1.2 方法

學生進入臨床見習后由帶教教師進行床旁教學，按教學進度，選擇典型病例，進行講解、查體示范，指導學生進行病史采集、查體操作、特殊體征檢查等。完成床邊教學后示教室進行答疑講解。同時在床旁帶教的基礎上結(jié)合“治趣”臨床思維訓練在線平臺[3-4]，該平臺臨床專家和醫(yī)學教育專家編制的虛擬病例提供病史采集、體格檢查、臨床思維、診療決策等虛擬仿真診療實驗訓練項目。系統(tǒng)能夠提供虛擬化標準患者，結(jié)合教學考試大綱，為學生制定臨床思維訓練和考核計劃。床旁帶教課結(jié)束后，分配每個見習學生登錄權限。臨床帶教課后增加1 次網(wǎng)絡課時，網(wǎng)絡課時利用交流互動功能對學生該次課程中出現(xiàn)的疑難問題進行解答，課程結(jié)束時并在平臺上發(fā)布課后作業(yè)。 學生進入治趣平臺，通過與虛擬患者“交流對話”對病例中疾病的病史采集、輔助檢查、診斷內(nèi)容、治療方案等做出自己的判斷。待學生將病例分析完成后，平臺會根據(jù)每位學生的病例分析結(jié)果。學生可利用平時碎片化時間進行臨床思維模擬練習，教師可在線查看學生自主學習狀態(tài)，對學生的學習狀態(tài)、學習痕跡及學習時長等進行跟蹤。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 學習能力評價 學生見習第4 周、第8 周及第16 周采用王小丹等[5]編制的《醫(yī)學生自主學習能力測評量表》進行學習能力評價，量表包括自我動機信念和客觀行為2 個維度，自我動機、學習信念、制定學習目標及計劃、自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)、獲取及處理信息、交流與合作等6 個因子，30 個條目，每個條目按符合程度Likert 5 級評分，總分150 分，各個因子累加得分。

1.3.2 學習效果評價 見習帶教見習第4 周、第8 周及第16 周進行學習效果評價，進行基礎知識、臨床思維及臨床技能考試，均為百分制試題。 基礎知識及臨床思維考試為閉卷考試，臨床技能考試由同一帶教教師進行考核，按《臨床基本操作要求》進行考核。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用配對 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教不同階段學習能力評分變化

帶教后第8 周學生自主學習量表自我動機、學習信念、制定學習目標及計劃、自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)、獲取及處理信息、交流與合作各因子評分優(yōu)于帶教后第4周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），帶教后第16 周自主學習量表各因子評分優(yōu)于帶教后第8 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 帶教不同階段學生自主學習能力各因子比較[（），分]

表1 帶教不同階段學生自主學習能力各因子比較[（），分]

注：a 表示同第 4 周比較，P＜0.05，b 表示同第 8 周比較，P＜0.05

時間點 自我動機 學習信念 制定學習目標及計劃 自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)第 4 周（n=346）第 8 周（n=346）第 16 周（n=346）10.68±1.32（12.74±1.52）a（15.17±1.26）ab 9.72±1.46（11.86±1.74）a（14.39±1.82）ab 16.62±1.86（19.13±2.64）a（23.57±2.59）ab 12.64±1.32（15.28±1.65）a（19.86±1.78）ab獲取及處理信息 交流與合作8.41±1.46（10.82±1.64）a（13.92±1.67）ab 12.02±1.86（14.19±1.62）a（18.04±1.95）ab

2.2 帶教不同階段學習效果比較

見習帶教第8 周，見習生基礎知識、臨床思維及臨床操作考核成績高于第4 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見習第16 周見習生基礎知識、臨床思維及臨床操作考核成績高于第 8 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 帶教不同時間學生學習效果比較[（），分]

表2 帶教不同時間學生學習效果比較[（），分]

注：a 表示同第 4 周比較，P＜0.05，b 表示同第 8 周比較，P＜0.05

時間點 基礎知識 臨床思維 臨床操作第 4 周（n=346）第 8 周（n=346）第 16 周（n=346）88.6±4.2（92.2±3.7）a（95.7±2.8）ab 86.4±5.8（91.6±3.9）a（94.6±3.4）ab 84.7±4.6（89.9±5.1）a（93.2±4.6）ab

3 討論

醫(yī)學是一個特殊的學科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學和科技的發(fā)展，醫(yī)學技術迅猛發(fā)展，以及社會-生物-心理醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學已經(jīng)不再是一個單獨的學科，能源、信息、電子、通訊技術等跨學科的知識也不斷同醫(yī)學領域結(jié)合，任何領域的進步，都可能引起醫(yī)學技術的變革，因此醫(yī)學領域的知識不僅更新加速，而且知識的體量龐大，這就要求醫(yī)學生具有不斷自我學習的能力，保持持續(xù)、不斷的學習，才能滿足職業(yè)的需要[6-7]，因此對于學生自主學習能力的培養(yǎng)，對于學生持續(xù)學習、不斷提高自身的技能水平具有積極的意義，也能夠為將來進入社會，適應社會發(fā)展奠定良好的基礎。課堂是醫(yī)學生理論學習的主要場所，醫(yī)學生能夠從課堂上獲得大部分基礎的理論知識，而在實踐過程中知識的轉(zhuǎn)化及實踐運用，要依靠臨床教學過程中獲得[8-9]，而臨床教學的時間是有限的，接觸到的病種也不能面面俱到，因此還需要學生在自學過程中進行不斷補充和鞏固。

隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動通訊的發(fā)展，學習的方式也同過去發(fā)生明顯的差別，既往的學習多依靠傳授、講課的模式及紙質(zhì)媒介進行，而近年來通過互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，各種形式的網(wǎng)絡學習平臺不斷涌現(xiàn)，作為年輕一代的醫(yī)學生，對于移動媒體更易于接受，對于網(wǎng)絡學習平臺的應用習慣和能力的培養(yǎng)，對于提高醫(yī)學生自主學習能力具有積極的意義[10-11]。 “治趣”臨床思維訓練在線平臺是醫(yī)學教學及學習平臺，是集合基礎知識、標準化患者，分析訓練為一體的網(wǎng)絡平臺，醫(yī)學生能夠通過對標準化患者的“全程治療”過程進行模擬，具有極高的實用性和趣味性，更易于被學生接受，在學生自行學習的過程中，能夠逐漸培養(yǎng)學生的自主學習能力。分析發(fā)現(xiàn)，采用臨床思維訓練在線平臺與床邊教學相結(jié)合帶教后，學生見習不同時期，自主學習能力的自我動機、學習信念、制定學習目標及計劃、自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)、獲取及處理信息、交流與合作等各因子的評分發(fā)生變化，隨著見習時間的延長，各因子的評分明顯提高，說明通過臨床思維訓練在線平臺與床邊教學相結(jié)合帶教方式，能夠充分明確學生的學習動機，堅定學習信念，自我調(diào)節(jié)及獲取信息的能力提高，更樂于同同學交流與合作，這些變化可能與學生的逐漸習慣并樂于運用網(wǎng)絡平臺進行學習有關。 魏俊妮等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生互聯(lián)網(wǎng)使用興趣與自主學習能力具有正相關關系，互聯(lián)網(wǎng)應用更好的同學，其自我學習的能力更好。 鄔元曦等[13]將云平臺應用于醫(yī)學生的教學過程，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與課堂教學結(jié)合能提高學生自主學習能力，學生的自我動機、學習信念、制定學習目標及計劃、自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)、獲取及處理信息、交流與合作等各因子的評分明顯提高，證實采用網(wǎng)絡學習與課堂學習的方式對于改善學生自我學習的能力具有積極的作用。 在對學生的成績比較發(fā)現(xiàn)，隨著見習時間的延長，基礎知識、臨床思維及臨床操作技能考試成績均逐漸提高， 說明臨床思維訓練在線平臺與床邊教學相結(jié)合帶教方式也能夠提高見習生的學習效果。

綜上所述，臨床思維訓練在線平臺與床邊教學相結(jié)合帶教方式能夠提高醫(yī)學見習生的自主學習能力，提高學習效果。