黃柏麗

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023

由現(xiàn)階段的實際情況來看，醫(yī)院診療實踐效果的提 高，需要有豐富的案例進行資料分析與參考，這些資料的專業(yè)性與規(guī)范性，對其利用效果有著直接影響，所以，加強對其專業(yè)化與規(guī)范化管理非常重要[1]。ICD為國際疾病分類的簡稱，其主要是按照病因病理與臨床表現(xiàn)等不同內(nèi)容，將同一疾病按照順序組合，借助編碼以分類的一種方法，其可將傳統(tǒng)臨床資料整理成重要的信息，便于對病案進行檢索和管理疾病，對醫(yī)學科學研究有促進作用，也便于醫(yī)療改革與國際更好地交流。其主要是由世界衛(wèi)生組織制定，通過多年的修訂，現(xiàn)階段通用的版本為第10版。ICD-10編碼的運用與推廣，可使病案管理標準化得以實現(xiàn)，從而使管理難度有效降低，促使管理效率與管理質(zhì)量顯著提升[2]。通過對現(xiàn)階段ICD-10編碼工作分析發(fā)現(xiàn)，由于疾病有一定的復雜性，病案首頁中的診斷名稱數(shù)量相對較多，因此，在工作人員對ICD-10編碼知識不夠了解的前提下，疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量會受到直接影響，此種影響也會引發(fā)疾病處理方法的不準確，因此，對有關(guān)問題予以解決具有顯著的現(xiàn)實意義[3]。該文于2017年5月—2019年5月選取165份病歷樣本為研究對象，對ICD-10編碼對疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量的影響分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取165份病歷樣本，均為病案編目管理系統(tǒng)中記錄的病歷。

1.2 方法

把膽囊炎作為關(guān)鍵詞，借助病案編目系統(tǒng)全年的閱讀樣本病歷。借助ICD-10標準，把膽囊炎疾病分型當成軸心，對病歷診斷編碼予以有效檢查與認真核實，記錄分類錯誤數(shù)據(jù)，對編碼的準確性進行分析與評價。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

所有病歷樣本中，編碼正確有154例，正確率93.33%（154/165）；編碼錯誤有11例，錯誤率6.67%（11/165），包括7例急性單純性膽囊炎，所占比例7.95%，3例慢性膽囊炎，所占比例6.00%，1例急性化膿性膽囊炎，所占比例5.26%，0例急性壞疽性膽囊炎，0例急性膽囊穿孔。見表1。

表1 膽囊炎不同分型的錯誤編碼分布情況

3 討論

3.1 ICD-10編碼準確性的影響因素

該次研究發(fā)現(xiàn)，所有病歷樣本中，編碼正確有154例，正確率93.33%；編碼錯誤有11例，錯誤率6.67%，包括7例急性單純性膽囊炎，所占比例7.95%，3例慢性膽囊炎，所占比例6.00%，1例急性化膿性膽囊炎，所占比例5.26%，0例急性壞疽性膽囊炎，0例急性膽囊穿孔，說明該院的編碼準確性依然需要加強，還需促使疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量有效提升。借助研究分析與研究，對引發(fā)ICD-10編碼不準確的原因進行總結(jié)，主要有如下幾方面。

①臨床與ICD-10對疾病診斷名稱不統(tǒng)一：疾病名稱與分類是相對應的關(guān)系，無疾病名稱或者名稱錯誤，不能科學分組，說明疾病名稱是達到ICD的基本條件[4]。但目前國際方面還未有標準化的疾病命名，各個國家疾病診斷名稱一般都沿用自身的習慣，導致疾病診斷名稱不統(tǒng)一。此外，我國運用的診斷術(shù)語不規(guī)范現(xiàn)象較普遍，例如醫(yī)師責任心較弱，將癥狀取代疾病的名稱，習慣通過上級醫(yī)師傳授書寫診斷，致使人為的編碼難度明顯增大，影響了編碼的準確性，降低了疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量[5]。如在進行研究時，臨床醫(yī)師診斷疾病后，診斷書上僅寫了膽囊炎，未明確病理分型，致使病歷編碼不準確，進而對編碼準確性造成影響[6]。②編碼使用不科學：其會導致編碼不準確的主觀因素，表現(xiàn)為病案統(tǒng)計人員診斷選擇錯誤等[7]。此種現(xiàn)象是由于疾病分類編碼專業(yè)性較強，對技術(shù)要求較高，統(tǒng)計人員應對編碼章節(jié)類目等充分掌握，還應該具備豐富的臨床醫(yī)學知識。但是在現(xiàn)階段而言，疾病編碼人員專業(yè)性一般不強，還可能沒有經(jīng)過培訓上崗，影響編碼分類的準確性。此外，編碼人員的責任心不強，僅是按照病案首頁進行編碼，未翻閱病歷，沒有檢查了解和其他疾病的診斷情況，導致編碼質(zhì)量不高[8]。如就診患者中多數(shù)為急性單純性膽囊炎，若編碼人員工作不嚴謹，沒有仔細翻閱病歷，很容易把所有類型的急性膽囊炎都納入急性單純性膽囊炎中。③診斷選擇錯誤：膽囊炎在臨床上是一種常見的疾病，具有較高的發(fā)病率，患者通常會伴隨多種疾病，如胰腺炎以及膽囊結(jié)石等，這類患者的診斷名稱相對較多，臨床醫(yī)師在填寫診斷書的過程中，通常比較隨意，按照統(tǒng)計報表為核心，若此診斷選擇錯誤，會導致疾病分類錯誤，進而影響疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量[9]。④填寫病歷錯誤：因為部分因素的影響，臨床病歷有信息不準確的現(xiàn)象，一些患者不填寫真實的姓名與年齡，用其他代替，雖然對醫(yī)院收容與經(jīng)濟效益沒有影響，但對醫(yī)院進行醫(yī)學教學與科研有不利影響，尤其會對ICD-10性別、年齡分組疾病的分類造成直接影響，引發(fā)數(shù)據(jù)不夠真實，表述不準確，對患者的治療情況不能充分反映，會引發(fā)報出治愈率高的情況，對統(tǒng)計質(zhì)量造成不利影響[10]。⑤治療結(jié)果判斷不準確：ICD-10疾病名稱和具體治療效果沒有對應，部分疾病已經(jīng)明確診斷，例如患者住院2周，相關(guān)檢查單與報告單病歷都完整，患者出院時，醫(yī)師為了提高治愈率，則會填寫治愈，這很不確切，也與客觀事實不符，不能將出院患者的治療情況更真實地反映出來，對統(tǒng)計質(zhì)量造成直接影響，引發(fā)不真實報出治愈率過高的情況出現(xiàn)。

3.2 疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量的提升措施

通過對ICD-10編碼準確性影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，引發(fā)編碼不準確的因素為醫(yī)院不夠注重疾病分類統(tǒng)計工作、編碼人員責任心不強以及臨床醫(yī)師診斷書的書寫不夠規(guī)范等。因此，為了促使編碼準確性與疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量的提高，應予以科學的改善對策，具體如下。

（1）對ICD-10編碼質(zhì)量加強重視：①倡導醫(yī)院領(lǐng)導人員需對ICD-10編碼的重要性與必要性充分認識，進而切實落實疾病分類統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的作用；②醫(yī)院需加強對臨床醫(yī)師對疾病分類統(tǒng)計的掌握?，F(xiàn)階段，ICD-10編碼在我國各級醫(yī)院被廣泛運用，臨床醫(yī)師屬于重要的參與者，對其需充分掌握。目前，我國醫(yī)科大學醫(yī)學教育已經(jīng)均開設(shè)疾病分類課程，可為醫(yī)師對編碼與規(guī)范書寫診斷書等提供有力條件[11]。對于以上問題，為了加強臨床醫(yī)師對ICD-10編碼的重視與關(guān)注，保證出院診斷書規(guī)范書寫，顯著提高疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量，醫(yī)院需定期組織臨床醫(yī)師學習，全員參與，對編碼分類知識進行普及，還可以指定規(guī)范的疾病診斷書寫標準，要求所有醫(yī)師根據(jù)規(guī)范標準書寫診斷書，進而為疾病分類的準確性提供保障。此外，將醫(yī)師診斷書書寫質(zhì)量和績效考核結(jié)合，建立獎懲機制，使臨床醫(yī)師的工作積極性顯著增強。（2）促使編碼人員職業(yè)能力的增強，提高其業(yè)務(wù)素養(yǎng)：一方面，對編碼的科學性特點充分認識，其具有較高的專業(yè)性和較強的操作性，需要工作人員具備豐富的醫(yī)學基礎(chǔ)和較強的編碼技能。所以，需對從事編碼的工作人員嚴格考核，確保滿足資歷要求后才可上崗，避免工作人員的職業(yè)能力不強，對編碼質(zhì)量造成直接的干擾，導致疾病統(tǒng)計質(zhì)量較低。由于編碼工作復雜性較強，醫(yī)院需對在崗人員的學習情況定期監(jiān)督，并不斷地參加培訓工作，增強在崗人員的業(yè)務(wù)能力。另一方面，編碼人員除了豐富自身專業(yè)技能外，還應具有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不可盲目追求編碼速度，應在編碼中保持嚴謹、認真的態(tài)度，顯著提高編碼準確性，為確保疾病分類統(tǒng)計質(zhì)量的提高提供有力條件[12]。

綜上所述，ICD-10編碼作為醫(yī)院病歷管理的重要方法，其在病案病理中運用有顯著的效果，有助于病案室管理更加規(guī)范與標準，但因為受到不同因素的影響，ICD-10不準確的情況依然存在，所以，醫(yī)院需組織臨床醫(yī)師與編碼人員需注重對ICD-10編碼有關(guān)知識的掌握，提高統(tǒng)計信息的管理能力，使編碼技能有效增強，提高編碼準確性，有效提升疾病的分類統(tǒng)計質(zhì)量。