高冰，謝廣艷

北京大學(xué)醫(yī)院外科，北京 100871

伴隨社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，如高血壓、冠心病及糖尿病等慢性病的發(fā)病率逐年攀升，這對患者的生活健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。對于慢性疾病來講，患者要長期服用藥物，從而提高其生活質(zhì)量。另外，大部分慢性病患者通常在社區(qū)治療，但因其工作生活及自控力的影響，多數(shù)患者在社區(qū)治療期間難以嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，這樣直接影響到患者的治療效果，從而影響其生活質(zhì)量[1]。多學(xué)科聯(lián)動模式旨在為患者提供全面的診療模式，最早由美國德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心提出，這是一種規(guī)范化的診療模式。在慢性疾病管理中應(yīng)用該模式能有效提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，減少醫(yī)療成本，這在某種程度上改善了慢性病患者的治療問題。但因我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社區(qū)居民文化素養(yǎng)等方面的差異，導(dǎo)致社區(qū)慢性病管理的失衡，所以關(guān)于多學(xué)科聯(lián)動模式的應(yīng)用尚停留在初級階段。鑒于此，該文選取該院周邊社區(qū)2019年1月—2020年1月建檔的慢性病患者100例，探討社區(qū)慢性病管理中應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)動模式的管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在社區(qū)建檔的慢性病患者100例，所有患者均簽署知情同意書并自愿參與研究，隨機(jī)把其分為對照組與觀察組，各50例。其中觀察組男性34例，女性16例；年齡44~75歲，平均年齡（49.21±4.22）歲；高血壓患者23例，冠心病患者14例，糖尿病患者7例，其他患者6例。對照組男性37例，女性13例；年齡43~76歲，平均年齡（49.36±6.12）歲；高血壓患者26例，冠心病患者5例，糖尿病患者14例，其他患者5例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在建檔后均實施對癥治療，期間對照組應(yīng)用常規(guī)的慢性管理，即社區(qū)護(hù)士對患者實施護(hù)理干預(yù)，同時做好相關(guān)記錄工作。觀察組應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)動模式進(jìn)行慢性疾病的管理，具體如下：①創(chuàng)建多學(xué)科聯(lián)動管理團(tuán)隊。根據(jù)社區(qū)慢性病的管理需求，組成包括內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、健康管理師等在內(nèi)的管理小組，分工明確，逐級管理，保證慢性管理的連貫性及專業(yè)性，從而提高患者的治療配合度[2]。②內(nèi)分泌醫(yī)師、健康管理師要做好患者的健康宣教工作，教會患者掌握血壓測量、心功能評定的方法，從而強(qiáng)化患者對慢性疾病的認(rèn)識與了解。③心血管內(nèi)科醫(yī)師要根據(jù)患者的實際情況對其進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，以此滿足患者的慢病自我管理需求、疾病知識認(rèn)知需求等，改善其心功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。④健康管理師要定期在社區(qū)開展慢性疾病知識的講座，讓患者及家屬更好地掌握與慢性病相關(guān)的知識，同時借助面對面的演示，讓患者掌握血壓、血糖的測量方法，從而更好地評估自身情況，以此提高患者的治療依從性。⑤營養(yǎng)師要按照慢性病患者的具體情況，制定科學(xué)的膳食計劃，從而滿足患者的個性化營養(yǎng)需求[4-5]。⑥家庭醫(yī)生要做好慢性疾病患者的隨訪工作，測量患者的身高、血壓、血糖及體質(zhì)量等情況，并對其制定科學(xué)的干預(yù)方案，從而緩解患者的臨床癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用社區(qū)自制的問卷調(diào)查兩組患者管理前后護(hù)理依從性、高血壓控制、糖尿病控制情況。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理該次研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

管理前，兩組患者的護(hù)理依從性、高血壓控制、糖尿病控制改善情況等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；管理后，兩組患者的護(hù)理依從性、高血壓控制、糖尿病控制改善情況等對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

慢性病管理一直是臨床上重點關(guān)注的問題，傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病管理模式相對單一，造成患者的用藥依從性比較差，難以養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，這在某種程度上導(dǎo)致社區(qū)慢性病管理的效果欠佳，所以亟需探究切實可行的管理模式[5]。伴隨全面健康理念的不斷深入，多學(xué)科聯(lián)動慢性管理模式在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，對于社區(qū)慢性病患者的管理來講，創(chuàng)建多學(xué)科聯(lián)動干預(yù)小組實施有針對性的干預(yù)，積極整合慢性病管理中的優(yōu)質(zhì)資源，同時結(jié)合患者的具體情況為患者提供個性化的健康服務(wù)，從而保證慢性管理的連貫性及專業(yè)性[6]。慢性病的防治是個系統(tǒng)化的任務(wù)，多學(xué)科聯(lián)動模式的應(yīng)用為社區(qū)慢性疾病的管理提供了可能性，在社區(qū)慢性疾病管理中發(fā)揮著重要作用。多學(xué)科聯(lián)動旨在以患者為中心，同時引入個性化的治療理念，對其予以人性化關(guān)懷，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必經(jīng)之路。在多學(xué)科聯(lián)動模式中，干預(yù)人員由心血管內(nèi)科醫(yī)師、主管營養(yǎng)師及護(hù)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師等組成，各個學(xué)科的干預(yù)人員責(zé)任劃分清晰，通過對社區(qū)慢性病患者的科學(xué)管理，能為患者營造健康的就診環(huán)境，幫助其樹立積極治療的自信，以此減少患者家屬出現(xiàn)慢性病的概率[7]。但多學(xué)科聯(lián)動模式在我國的發(fā)展尚處于初級階段，如何突破傳統(tǒng)模式的局限性，打破學(xué)科間的局限，充分發(fā)揮多學(xué)科的聯(lián)動優(yōu)勢，仍需要進(jìn)一步的探索。

在健康發(fā)展理念的指導(dǎo)下，多學(xué)科聯(lián)動能為慢性病患者提供更加全面的服務(wù)，衡量活動內(nèi)容設(shè)計的科學(xué)性，從而滿足慢性病患者的個性化需求。社區(qū)醫(yī)院通過開展“合力抗慢病”的活動，積極整合社會資源，應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)動為患者提供全方位的健康需求服務(wù)。這在某種程度上體現(xiàn)了多學(xué)科聯(lián)動模式的專業(yè)性及連貫性[8]。社區(qū)健康活動通過結(jié)合患者的不同病情制定不同主題，具有很強(qiáng)的針對性及靈活性。多學(xué)科聯(lián)動專家隊伍由心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師、健康管理師等組成，其技能為患者提供針對性的疾病知識指導(dǎo)，滿足患者的疾病認(rèn)知需求。內(nèi)分泌專家教會患者判斷自身血糖狀況的方法，從而提高其對自身病情的判斷。

表1 兩組患者管理前后效果比較[n（%）]

心血管內(nèi)科醫(yī)師臨床經(jīng)驗豐富，可以向患者講解比較全面的慢性疾病護(hù)理知識，教會患者正確應(yīng)用血壓儀、血壓測量儀等，便于其更好地實時監(jiān)測自身的血糖情況。臨床營養(yǎng)師通過為患者制定科學(xué)的膳食計劃，結(jié)合慢性疾病的個性化營養(yǎng)需求，安排其合理飲食，從而滿足患者的健康營養(yǎng)需求。在健康飲食過程中，通過聘請資深的臨床營養(yǎng)師，樹立良好的健康理念。營養(yǎng)師與臨床專家通過不同視角向患者講解飲食搭配的重要性，讓慢性病患者借助日常飲食合理管控血壓、血糖等情況，又能實現(xiàn)健康膳食。一方面借助飲食調(diào)控，另一方面管理慢性疾病藥物，宣傳科學(xué)用藥知識[9]。另外，從運(yùn)動科學(xué)的視角入手，讓患者選擇適合自身發(fā)展的運(yùn)動類型，指導(dǎo)其鍛煉身體，從而提高其生活質(zhì)量。與此同時，健康管理師依托社區(qū)工作人員能借助優(yōu)質(zhì)資源，與臨床科室開展協(xié)作，保證為患者提供更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。臨床專家通過為患者提供良好的診療服務(wù)，而醫(yī)務(wù)社工能為患者提供精神層面的人文關(guān)懷。在這個過程中，臨床醫(yī)師及健康管理師能幫助慢性病患者樹立積極的治療自信，疏導(dǎo)其疾病帶來的痛苦情緒，釋放其情感，增強(qiáng)其歸屬感，提高組內(nèi)成員的適應(yīng)能力[10-11]。

該次研究結(jié)果顯示，管理前，兩組患者的高血壓控制、糖尿病控制及護(hù)理依從性情況等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；管理后，多學(xué)科聯(lián)動管理組患者的高血壓控制、護(hù)理依從性及糖尿病控制改善情況等均明顯高于常規(guī)管理組（P<0.05）。這說明多學(xué)科聯(lián)動的管理模式在慢性病管理中有重要意義，有助于提高患者的治療依從性及生活質(zhì)量。多學(xué)科聯(lián)動在實踐中具有很強(qiáng)的操作性與針對性，能滿足慢性病患者的個性化需求[12-13]。社區(qū)通過原定時間開展具體的活動內(nèi)容，從而實現(xiàn)預(yù)期的服務(wù)目標(biāo)。據(jù)相關(guān)實踐證明[14-15]，多學(xué)科聯(lián)動模式在社區(qū)慢性疾病的管理中具有顯著成效，值得臨床推廣應(yīng)用。伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，既要關(guān)注患者的身心需求[16-17]，更要對其出院情況進(jìn)行追訪，做好疾病的預(yù)防工作，從而提高患者的生活自理能力。

綜上所述，在社區(qū)慢性病的管理中應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)動模式療效顯著，能有效改善患者的高血壓控制及護(hù)理依從性，有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。