滕驥儒

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院審計處，北京 100730

在財政部2012年印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中，合同管理情況與預算管理情況、收支管理情況、政府采購管理情況、資產(chǎn)管理情況、建設(shè)項目管理情況共同構(gòu)成行政事業(yè)單位六大經(jīng)濟活動風險評估內(nèi)容。公立醫(yī)院作為極具行業(yè)特色的行政事業(yè)單位，經(jīng)濟合同管理情況與經(jīng)濟活動的持續(xù)有效運行密不可分，而經(jīng)濟活動的持續(xù)有效運行又直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展命脈?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理處于積極探索、平穩(wěn)推進的狀態(tài)，信息化管理體系尚不完善，內(nèi)部控制能力有待加強，風險防控水平亟需提高。因此，探究公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理中存在的主要風險，并采取措施加以防控，對于公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，具有十分重要的意義。

該文以某公立醫(yī)院為例，緊密圍繞經(jīng)濟合同管理基本特征，按照經(jīng)濟合同管理風險防控步驟，逐一辨別和剖析經(jīng)濟合同管理過程中可能存在的風險及其成因，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理失效模式與影響分析（failure modes and effects analysis,FMEA）模型，進而為降低經(jīng)濟合同管理風險，提高風險防控水平提供合理化建議。

1 基于FMEA模型原理構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理模型

FMEA模型起源于美國航空業(yè)，21世紀初被美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風險評估的一種方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于我國醫(yī)療風險防控工作中。其主要原理為通過觀察可能發(fā)生的錯誤和缺陷現(xiàn)象（即失效模式），從嚴重度（severiry,S）、出現(xiàn)頻度（frequency of occurren,O）和不易探測度（likelihood of detection,D）三個維度綜合量化分析風險優(yōu)先數(shù)值（risk priority number,RPN），按照風險優(yōu)先數(shù)值的大小評判該失效模式對工作的影響程度，結(jié)合對應(yīng)提出的可能采取的風險防控措施，依據(jù)重要性原則加以實施改進，降低風險事件的發(fā)生。

1.1 風險識別

構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理FMEA模型的基礎(chǔ)是將FMEA模型原理運用到公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理過程中，而此過程的必要前提是組建FMEA專業(yè)團隊。公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理流程屬于典型的跨多部門流程，組建的FMEA專業(yè)團隊應(yīng)由所有直接參與經(jīng)濟合同管理工作的人員構(gòu)成。一般情況下，經(jīng)濟合同管理涉及的部門包括但不限于財務(wù)、審計、法務(wù)、紀檢監(jiān)察和主管部門。根據(jù)經(jīng)濟合同涉及資金來源、主管工作性質(zhì)等，主管部門主要涵蓋醫(yī)務(wù)、教育、科研、基建、后勤、器材、信息、人事等部門。該文提及的FMEA專業(yè)團隊由上述12個部門中直接負責經(jīng)濟合同管理的人員組成。為確保構(gòu)建的FMEA模型的客觀性，風險防控的有效性，F(xiàn)MEA專業(yè)團隊實行定期輪崗制度。

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理大致可分為合同管理制度制定、合同訂立、合同履行和合同評價等四個階段。結(jié)合經(jīng)濟合同管理基本特征并梳理流程，F(xiàn)MEA專業(yè)團隊對上述四個階段的失效模式進行逐一識別，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理FMEA模型基本框架，見表1、表2。

表1 公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險防控失效模式首次評估

表2 公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險防控實施改進措施后再評估結(jié)果

表3 公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險嚴重度（S）取值

表4 公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險出現(xiàn)頻度（O）取值

表5 公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險不易探測度（D）取值

1.2 嚴重度分析

嚴重度（S）指的是當失效模式發(fā)生時，可能導致的后果。FMEA專業(yè)團隊綜合考慮失效模式發(fā)生時產(chǎn)生的成本、效率影響和質(zhì)量缺失等三方面因素，將嚴重度（S）由非常嚴重到不嚴重大致分為四個等級，取值由4到1依次等差遞減，見表3。

1.3 出現(xiàn)頻度分析

出現(xiàn)頻度（O）指的是失效模式發(fā)生的概率。FMEA專業(yè)團隊通過對所能考慮到的所有失效模式近5年來發(fā)生的概率進行抽樣分析，將出現(xiàn)頻度（O）由概率極高到極低大致分為五個等級，取值由5到1依次等差遞減，見表4。

1.4 不易探測度分析

不易探測度（D）指的是失效模式發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)的難易程度。FMEA專業(yè)團隊綜合考慮失效模式發(fā)生后通過現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)手段探測的難易程度和可探測的時效性兩個維度，將不易探測度（D）由極不易到極易大致分為5個等級，取值由5到1依次等差遞減，見表5。

1.5 優(yōu)先數(shù)值分析

為確保風險優(yōu)先數(shù)值（RPN）評估的合理、客觀性，F(xiàn)MEA專業(yè)團隊采取每位團隊成員分別打分，最終匯總嚴重度（S）、出現(xiàn)頻度（O）和不易探測度（D）平均分的方式計取。風險優(yōu)先數(shù)值（RPN）即為上述3個指標的乘積，計算公式為：

將風險優(yōu)先數(shù)值（RPN）由高到低排序，按高低順序作為擬定改進計劃順序，將責任落實到具體部門和個人，并規(guī)定改進計劃完成時間。改進計劃實施后，重新評估風險優(yōu)先數(shù)值（RPN），并將其與實施改進措施前的結(jié)果進行對比，評估改進效果，見表4。

2 基于FMEA模型分析結(jié)果提出改進建議

2.1 重視制度的及時修訂和不斷完善

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理工作涉及部門眾多，流程繁雜，體量龐大，基本的建章立制已無法滿足工作需求，根據(jù)國家、行業(yè)推陳出新的標準及實際需要不斷修訂和完善制度，方可與時俱進，防控風險，完善管理。

2.2 提高經(jīng)濟合同信息化管理水平

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理平臺的搭建和逐步升級，在大幅提高工作效率的同時，不斷優(yōu)化流程，與風險防控目標完美契合。

2.3 強化部門間的溝通協(xié)作能力

公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理工作的開展由多部門共同參與，良好的溝通協(xié)作，是避免疏漏，確保相關(guān)工作順利開展的重要前提。

2.4 建立健全監(jiān)督評價機制

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院經(jīng)濟合同評價工作的夯實亟需加強。建立健全經(jīng)濟合同監(jiān)督評價機制，強化經(jīng)濟合同全流程管理，才能全面做好風險防控工作。

2.5 加大宣傳培訓力度

加大宣傳培訓力度，盡可能地讓所有參與者對經(jīng)濟合同管理工作全面、系統(tǒng)、深入地學習和掌握，是嚴密防控流程管理風險的基本保障。

3 結(jié)語

該文通過將廣泛應(yīng)用于我國醫(yī)療風險防控工作中的FMEA模型原理運用到公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理過程中，組建FMEA專業(yè)團隊，充分利用成熟、系統(tǒng)的風險防控分析方法，綜合分析公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理失效模式的嚴重度（S）、出現(xiàn)頻度（O）和不易探測度（D），取得風險優(yōu)先數(shù)值（RPN），按照風險優(yōu)先數(shù)值（RPN）的大小順序?qū)嵤└倪M措施，集中運用有效資源，優(yōu)先防控重點風險，不斷優(yōu)化和完善合同管理流程，達到提高公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理風險防控水平的目的。