王開(kāi)金 邱菊

病例資料

患者程xx，女，57歲，因“乏力、納差7天，伴有發(fā)熱2天”于2020年7月7日入院。7天前患者疲勞后出現(xiàn)納差、乏力，無(wú)高熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉、腹痛，患者為進(jìn)一步診治，遂到重慶市江津區(qū)石門(mén)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行DR檢查提示：左肺感染可能，并輸液治療2天，緩解不佳，并于2天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，無(wú)晝夜差異，伴有納差、乏力、腹瀉，無(wú)潮熱、盜汗，為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“社區(qū)獲得性肺炎”收治入院。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，腹瀉，小便如常，體重?zé)o下降。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。查體：T：36.9 ℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：132/89 mmHg，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。雙肺呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)則，以胸式呼吸為主。左側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。左下肺叩濁音，雙肺呼吸音增粗，左肺聞及濕啰音。心臟及腹部無(wú)陰性。胸部CT：1). 左肺下葉感染，實(shí)變?yōu)橹?，建議治療后復(fù)查(圖1、圖2)；2). 肝內(nèi)小囊腫可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。心電圖：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。白介素6 31.78 pg/mL↑,血沉77.0 mm/h↑,降鈣素原0.18 ng/mL,白細(xì)胞6.97×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.5%↑,淋巴細(xì)胞百分比0.62%↓,酸堿度7.46↑,二氧化碳分壓29 mmHg↓,氧分壓105 mmHg↓,超敏C反應(yīng)蛋白>200 mg/L↑,AST 46 u/L,白蛋白28.8 g/L。入院后給予患者氟氯西林1 g ivdrip q 8 h聯(lián)合阿奇霉素0.5 g ivdrip qd抗感染，治療48小時(shí)后，患者仍高熱不退，最高體溫41 ℃，血培養(yǎng):陰性，結(jié)核分枝桿菌核酸未檢出,痰培養(yǎng)陰性，九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體檢測(cè)均陰性，此時(shí)追問(wèn)病史：有家燕及其糞便接觸史。行支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronohoalveolarlavage，BAL)，送檢支氣管肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序(metagenomic Next Generation Sequencing，mNGS),同時(shí)將抗生素改為左氧氟沙星0.5 g ivdrip qd抗感染。48小時(shí)后，患者體溫下降至38 ℃，4天后mNGS結(jié)果提示：鸚鵡熱衣原體(圖3)?；颊唧w溫恢復(fù)正常。治療9天后，復(fù)查胸部CT：感染病灶明顯吸收(圖4、圖5)。患者出院。

圖1 肺窗 左下葉后基底段實(shí)變圖2 縱隔窗左下葉后基底段實(shí)變

圖3 mNGS檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體

圖4 肺窗左下葉后基底段實(shí)變較治療前明顯減少圖5 縱隔窗左下葉后基底段實(shí)變較治療前明顯減少

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的人畜共患病，可由吸入鸚鵡、鴿子等鳥(niǎo)類(lèi)排泄物致病，有一定傳染性，可在禽類(lèi)間傳播。病禽也可以傳播給人類(lèi)，同時(shí)存在一定的人際間傳播，本病在亞洲少于歐洲及澳洲，可能與歐洲及澳洲鸚鵡等禽類(lèi)病原體攜帶率高有關(guān)。

鸚鵡熱衣原體是嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生病原菌，經(jīng)過(guò)飛沫吸入后，通過(guò)肺末端的毛細(xì)血管進(jìn)入血液系統(tǒng)，并進(jìn)入肝脾的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，完成細(xì)胞內(nèi)增殖，再由血液播散至全身，因此其可引起呼吸系統(tǒng)癥狀，也可以引起全身其他肺外表現(xiàn)。該例患者出現(xiàn)了明顯的納差、乏力，可能與該機(jī)制有關(guān)。另外由于其累及全身，因此癥狀多樣，無(wú)特異性，可出現(xiàn)頭痛、全身酸痛、高熱、呼吸困難、干咳、嘔吐等表現(xiàn)，該例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差。因此表現(xiàn)無(wú)特異性，但該患者有以下特點(diǎn)可以臨床提示，首先患者為中年女性，起病急，病程短，有發(fā)熱癥狀，查體左下肺實(shí)變體征，考慮肺炎可能，通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，診斷社區(qū)獲得性肺炎，但按照指南，使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合阿奇霉素效果欠佳，應(yīng)該考慮非典型病原體感染，但對(duì)阿奇霉素治療無(wú)反應(yīng)，追問(wèn)病史，患者有明確家燕及家燕糞便接觸史，因此需懷疑鸚鵡熱衣原體、隱球菌、過(guò)敏性肺泡炎，但患者影像學(xué)不考慮后兩者，因此將抗生素改為左氧氟沙星，并完善BAL檢查，后經(jīng)mNGS160reads，確診鸚鵡熱衣原體肺炎，且對(duì)阿奇霉素耐藥。經(jīng)左氧氟沙星抗感染治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)。由于該患者納差、乏力、發(fā)熱癥狀，并無(wú)特異性，容易誤診為支原體肺炎或者軍團(tuán)菌肺炎，因此病史中的家燕等禽類(lèi)的接觸史更重要，需及時(shí)追問(wèn)，另外，該病原體感染，有發(fā)展成重癥肺炎，甚至導(dǎo)致患者死亡可能，因此需及時(shí)調(diào)整治療方案。

文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃，患者主要表現(xiàn)為左下肺實(shí)變，與之前報(bào)道相符，但無(wú)特異性，需及時(shí)完善病原學(xué)相關(guān)檢查，然而，由于鸚鵡熱衣原體為嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生，傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式很難得到病原學(xué)證據(jù)，因此需及時(shí)完善抗原、抗體、PCR、mNGS等檢查。

另外，阿奇霉素作為世衛(wèi)組織、美國(guó)CDC、我國(guó)等推薦用于衣原體感染的首選藥物，但近日的meta分析顯示，阿奇霉素為94.3%，較既往的97%有所下降，對(duì)衣原體等清除率為77.4%，因此存在耐藥情況，該患者則為阿奇霉素耐藥患者，其產(chǎn)生的機(jī)制可能與23srRNA、核糖體L4和L22基因突變有關(guān)，因此在社區(qū)獲得性肺炎診治過(guò)程中，考慮非典型病原體感染患者，應(yīng)重視該問(wèn)題。

最后，在CAP診治過(guò)程中，如治療效果欠佳，且傳統(tǒng)檢查方法無(wú)法獲得病原學(xué)證據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取包括mNGS在內(nèi)的新型的分子生物學(xué)檢測(cè)手段，以達(dá)到盡快明確病原，從而贏得最佳治療時(shí)機(jī)。