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1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院,新疆832008;2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段[1],近年來(lái),隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和冠心病、高血壓等常見(jiàn)心血管疾病發(fā)病率的上升,CHF的患病率正逐漸升高,已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2-3]。在歐洲和美國(guó),每年都有超過(guò)100萬(wàn)人因心力衰竭而住院,在歐洲CHF病人年死亡率為17.4%[4],在美國(guó)CHF病人年死亡率為31.4%[5],在其他地區(qū)和國(guó)家為16.5%[6]。同樣,在中國(guó)CHF病人年死亡率為19.5%[7]。因此，改善CHF病人預(yù)后和生存勢(shì)在必行。Riegel等[8]的研究表明,提升自我護(hù)理行為有助于降低CHF病人的死亡率、再入院率。然而,在15個(gè)國(guó)家進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),全球范圍內(nèi)的CHF病人自我護(hù)理能力很差,并且來(lái)自不同地區(qū)和國(guó)家的病人之間存在一定的差異[9]。有研究表明,在我國(guó)CHF病人自我護(hù)理行為較差[10-11],并且隨著時(shí)間的推移(3個(gè)月隨訪期內(nèi))明顯下降[11]。因此，提高CHF病人自我護(hù)理行為是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing,MI)強(qiáng)調(diào)以病人為中心,通過(guò)幫助病人探索并解決內(nèi)心矛盾而誘導(dǎo)其行為改變[12]。目前，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究證實(shí)MI可提高CHF病人自我護(hù)理行為,但各方面研究評(píng)價(jià)各不相同,文獻(xiàn)質(zhì)量不一,因此,本研究采用Meta分析的方法,評(píng)價(jià)MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理行為的作用,以期為護(hù)理人員進(jìn)行健康教育并提高健康教育效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

研究MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理行為影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CHF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)、認(rèn)知、精神障礙者；②合并其他嚴(yán)重急、慢性軀體疾病；③骨關(guān)節(jié)疾病引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙者。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組為常規(guī)健康教育方法,如發(fā)放健康教育手冊(cè)、健康指導(dǎo)等,宣教內(nèi)容為CHF自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。干預(yù)組利用MI進(jìn)行健康教育,選擇經(jīng)過(guò)MI培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任訪談?wù)?并制定MI干預(yù)計(jì)劃,包括兩個(gè)階段：第一階段主要是幫助病人增強(qiáng)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；第二階段重點(diǎn)在于鞏固病人對(duì)行為改變的承諾及制訂并履行行為改變計(jì)劃[13]。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

采用自我護(hù)理指數(shù)量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)進(jìn)行評(píng)估,量表包括3個(gè)維度,即自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列條件之一的文獻(xiàn)被排除:重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；通過(guò)各種途經(jīng)仍無(wú)法獲得原文；統(tǒng)計(jì)方法有誤；干預(yù)措施表述不清的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)不符以及結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

本研究系統(tǒng)地檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,其中外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)(VIP)。文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2020年6月1日。檢索詞采取主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式,檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)以 “chronic heart failure/heart failure” “motivational interviewing”為檢索詞,檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“動(dòng)機(jī)性訪談”為檢索詞。文獻(xiàn)檢索步驟:在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索,由研究者閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,若初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進(jìn)一步閱讀全文,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì),若出現(xiàn)分歧時(shí),則通過(guò)協(xié)商或由第三方解決。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。內(nèi)容主要包括:①納入文獻(xiàn)的基本情況,如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年份；②研究對(duì)象基本資料,如樣本量；③干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)；⑤納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量,如盲法、分配隱藏、隨機(jī)序列產(chǎn)生、失訪與退出情況。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱匿、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來(lái)源等。納入研究完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),表明結(jié)果發(fā)生各種偏倚的可能性最小,規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性為中度,規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性為最高,規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立地根據(jù)證據(jù)質(zhì)量結(jié)合研究主題得出證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí),之后交叉核對(duì)；如遇分歧則提請(qǐng)第3位研究者并通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析,定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)以及95%置信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1,I2≥50%則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大,進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理,或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索基本情況

初步檢索獲得文獻(xiàn)226篇,經(jīng)NotExpresss軟件剔去重復(fù)文獻(xiàn)140篇,對(duì)剩余86篇文獻(xiàn)閱讀題目和摘要后余28篇。通過(guò)獲取全文,通篇閱讀剩余文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)[14-20],其中英文文獻(xiàn)5篇[14-18],中文文獻(xiàn)2篇[19-20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,本研究共納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,合計(jì)樣本量806例,其中2項(xiàng)研究[15,18]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),5項(xiàng)研究[14,16-17,19-20]質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)(納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2)。所有研究都比較了干預(yù)組與對(duì)照組的年齡、性別等基線資料,結(jié)果顯示兩組基線可比(P>0.05)。其中5項(xiàng)研究[14-18]描述了隨機(jī)的具體方法和過(guò)程,1項(xiàng)研究[19]按照住院號(hào)尾數(shù)奇偶數(shù)分組,1項(xiàng)研究[20]按照病人意愿分組；2項(xiàng)研究[15,18]存在分配隱藏低偏倚風(fēng)險(xiǎn),3項(xiàng)研究[16,19-20]存在分配隱藏高偏倚風(fēng)險(xiǎn),其余研究[14,17]均未提及分組隱匿；2項(xiàng)研究[15,18]實(shí)施了雙盲,其余研究[14,16-17,19-20]均未提及實(shí)施盲法；3項(xiàng)研究[14-16]報(bào)道了病例丟失并交代了退出原因。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

7項(xiàng)研究[14-20]評(píng)價(jià)了MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理行為的影響,具體包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個(gè)方面。異質(zhì)性分析顯示，各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對(duì)照組提高了病人自我護(hù)理行為[WMD=12.13,95%CI(8.93,15.32),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

2.3.1 MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理維持的影響

6項(xiàng)研究[14-17,19-20]報(bào)道了自我護(hù)理維持評(píng)分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對(duì)照組提高了病人自我護(hù)理維持能力[WMD=9.78,95%CI(3.80,15.76),P=0.001]。見(jiàn)圖3。

2.3.2 MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理管理的影響

4項(xiàng)研究[15-17,19]報(bào)道了自我護(hù)理管理評(píng)分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對(duì)照組提高了病人自我護(hù)理管理能力[WMD=12.99,95%CI(10.50,15.48),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

2.3.3 MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理信心的影響

5項(xiàng)研究[15-18,20]報(bào)道了自我護(hù)理信心評(píng)分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對(duì)照組提高了病人自我護(hù)理信心[WMD=14.41,95%CI(10.01,18.80),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組不同干預(yù)方法對(duì)CHF病人自我護(hù)理行為影響的Meta分析

2.4 敏感性分析

為判斷單篇文獻(xiàn)對(duì)研究指標(biāo)總體結(jié)果的影響,本研究將所納入的文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析,其中只發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除1項(xiàng)研究[15]后,MI對(duì)CHF病人自我護(hù)理信心影響的異質(zhì)性有較大改變,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示:P=0.64,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果表明:干預(yù)組較對(duì)照組提高了病人自我護(hù)理信心[WMD=17.01,95%CI(14.37,19.65),P<0.01]。對(duì)其他敏感性分析結(jié)果并無(wú)實(shí)質(zhì)改變,說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),合計(jì)樣本量806例,其研究質(zhì)量等級(jí)差異較大,2項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),5項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。這主要與各納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。所有研究均比較了干預(yù)組和對(duì)照組的年齡、性別等基線資料,結(jié)果均顯示兩組的基線可比(P>0.05)。2項(xiàng)研究[15,18]實(shí)施了雙盲及分配隱藏。由于部分研究未報(bào)告分配隱藏和分配隱藏高偏倚風(fēng)險(xiǎn),可能研究者有傾向性的納入受試者導(dǎo)致選擇性偏倚的情況。

3.2 MI有利于提高CHF病人自我護(hù)理行為

傳統(tǒng)的健康教育不能充分激發(fā)CHF病人自我護(hù)理的主觀能動(dòng)性,病人的遵醫(yī)行為會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少,無(wú)法促進(jìn)其生活方式的改變,而MI能幫助CHF病人權(quán)衡發(fā)病的預(yù)后與改變生活方式的困難之間的關(guān)系,幫助其克服內(nèi)心矛盾的情感,調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性和內(nèi)在動(dòng)機(jī),從而促進(jìn)病人改變生活習(xí)慣及提高自我護(hù)理行為[21]。本研究對(duì)自我護(hù)理行為即自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個(gè)方面進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組的自我護(hù)理行為提高程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 局限性及啟示

由于只檢索了中、英文文獻(xiàn),未對(duì)其他語(yǔ)言文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,可能存在一定的語(yǔ)言發(fā)表偏倚及文獻(xiàn)收錄不全的情況,使納入研究的方法學(xué)存在一定程度的局限性。其次,所納入文獻(xiàn)有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量等級(jí)為B級(jí),部分研究隨機(jī)設(shè)計(jì)方案的不嚴(yán)謹(jǐn),可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。另外,本研究納入研究數(shù)量較少,部分研究樣本量較小,因此，可能存在一定的臨床異質(zhì)性。最后,本次納入的研究來(lái)自多個(gè)國(guó)家,各研究中受試對(duì)象的人種、身體素質(zhì)等不同,亦是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。因此，對(duì)此次分析結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度,并期待更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開(kāi)展。此外,本Meta分析未對(duì)MI的具體實(shí)施方式、干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析,在今后的研究中可以針對(duì)此方面進(jìn)一步分析,為臨床護(hù)理人員開(kāi)展健康教育提供更多循證依據(jù)。