文 欽 駱書美 趙鈺琪 梁 彥 李芳菲 戴紅衛(wèi) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量管理作為一項長期工作，不僅需要進(jìn)一步建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理的長效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法，還要充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，信息化的建設(shè)和完善有助于推動醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化管理[1]。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系著患者的安全，貫穿著患者就診過程中的每一個環(huán)節(jié)和流程，每一項診療事件都切實影響著患者的診療質(zhì)量和安全，關(guān)系著醫(yī)院的診療質(zhì)量和管理水平[2]。開啟網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理的新模式后，醫(yī)療質(zhì)量逐漸由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化全程管理轉(zhuǎn)變。如何利用信息化手段實現(xiàn)口腔醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)控制，保證口腔臨床醫(yī)療行為操作的質(zhì)量與安全，一直是口腔門診質(zhì)量管理工作的重點及難點。通過利用信息化手段，結(jié)合口腔質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，圍繞電子病歷評價、環(huán)節(jié)終末質(zhì)量檢查及質(zhì)控自查的實施以及評價結(jié)果的收集等過程進(jìn)行信息化質(zhì)控管理的探索。

一、建設(shè)目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院口腔醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求，利用信息化手段構(gòu)建口腔門診信息質(zhì)控平臺，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，提高質(zhì)控管理的工作效率。

二、口腔醫(yī)療質(zhì)控信息化管理架構(gòu)

(一)管理組織

在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，成立院級質(zhì)控專家組和督導(dǎo)組，管理辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，下設(shè)科室內(nèi)部專(兼)職質(zhì)控員，完善科室質(zhì)量管理體系，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控辦的要求，定期完成科室質(zhì)控自查，上報科室質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)，積極做好質(zhì)控督查整改。

(二)控制對象

以各臨床科室為質(zhì)控單位，覆蓋全院口腔臨床醫(yī)生。院級質(zhì)控專家、各科室質(zhì)控員擁有不同的賬號及密碼，可通過登陸質(zhì)控平臺，開展各層級質(zhì)控工作。

三、口腔門診質(zhì)控平臺設(shè)計

醫(yī)院高度重視質(zhì)控平臺建設(shè)工作，由質(zhì)控辦牽頭負(fù)責(zé)該項工作，信息科及其他相關(guān)部門配合。由經(jīng)驗豐富的質(zhì)控及督導(dǎo)專家、口腔臨床專家、信息科和軟件公司工程師共同參與，明確責(zé)任分工，定期組織專題研討會，不斷推進(jìn)項目進(jìn)展。

(一)確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容

根據(jù)國家上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件精神，基于多年的口腔醫(yī)療質(zhì)量管理和臨床經(jīng)驗，由質(zhì)控辦組織相關(guān)專家討論確定口腔醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容，主要內(nèi)容包括：電子病歷、環(huán)節(jié)終末質(zhì)量、LIS、PACS 質(zhì)量等。

(二)確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范等，根據(jù)醫(yī)院管理的實際情況、組織專家討論確定指標(biāo)產(chǎn)生范圍及指標(biāo)，確定口腔門診醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)、制定對應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法。結(jié)合各?？铺攸c，構(gòu)建一套口腔門診各專科的評價標(biāo)準(zhǔn)，如門診電子病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、根管治療評分標(biāo)準(zhǔn)、模型評分標(biāo)準(zhǔn)、齦上/下刮治評分標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際運行情況，并參考國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告中口腔醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，設(shè)立目標(biāo)管理值，形成一套極具特色的口腔門診醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

(三)建立信息化質(zhì)控平臺

1.建立口腔門診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)庫

依據(jù)《臨床診療指南(口腔醫(yī)學(xué)分冊)》 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范(口腔醫(yī)學(xué)分冊)》，建立全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，建立口腔門診基礎(chǔ)字典，并與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、治療、手術(shù)等處理)院內(nèi)安全共享。在基礎(chǔ)字典基礎(chǔ)之上，將口腔門診各項質(zhì)量安全指標(biāo)、動態(tài)目標(biāo)管理值和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)庫。標(biāo)準(zhǔn)庫根據(jù)不同的質(zhì)控層級、不同質(zhì)控內(nèi)容、不同的質(zhì)控周期實施授權(quán)分級管理。

2.實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

依托醫(yī)院信息化建設(shè)，通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)(如 HIS、PACS、LIS、手術(shù)信息等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)共享。全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。

3.建立信息化質(zhì)控平臺

全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均實現(xiàn)過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。在藥療、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、護(hù)理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。以電子病歷系統(tǒng)為核心，實施電子病歷時效管理和質(zhì)量控制、抗菌藥物分級授權(quán)管理、門診處方精準(zhǔn)質(zhì)量控制、危急值報告應(yīng)答及處理監(jiān)控、門診手術(shù)授權(quán)及質(zhì)控、高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)及質(zhì)控、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入及質(zhì)控、不良事件上報反饋提醒管理等?；谇捌诖_定的醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)管理指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

四、口腔門診信息化質(zhì)控平臺初步應(yīng)用

(一)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)質(zhì)控內(nèi)容及需求，選定合適的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評價表，在質(zhì)控平臺的后臺進(jìn)行維護(hù)，匹配不同的質(zhì)控內(nèi)容及對象。

(二)發(fā)起質(zhì)控活動

管理員(質(zhì)控員)選定被督查科室及被督查醫(yī)生，并設(shè)置時限要求。系統(tǒng)通知質(zhì)控專家(質(zhì)控員)，在規(guī)定時限內(nèi)按照要求完成質(zhì)控工作。

(三)質(zhì)控雙向反饋

質(zhì)控專家(質(zhì)控員)通過質(zhì)控平臺可在線將質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題實時反饋給被督查醫(yī)生，醫(yī)生在登錄工作站時接收到反饋信息的彈窗，點擊進(jìn)入查看質(zhì)控意見，并反饋整改情況，實現(xiàn)質(zhì)控雙向反饋。

(四)異議申辯

被督查科室(醫(yī)生)在收到督查結(jié)果后，如對督查所發(fā)現(xiàn)問題存在異議，可向質(zhì)控辦管理員進(jìn)行在線申辯，并附相關(guān)證明材料。

(五)督查審核

質(zhì)控辦管理員對質(zhì)控專家(質(zhì)控員)提交的采集結(jié)果進(jìn)行最終審核、整理，并可對被督查科室提交的申訴進(jìn)行修改。審核過程中質(zhì)控專家(質(zhì)控員)不能再做修改。

(六)質(zhì)控評分?jǐn)?shù)據(jù)采集

質(zhì)控專家(質(zhì)控員)完成質(zhì)控任務(wù)后，平臺自動生成質(zhì)控評分?jǐn)?shù)據(jù)，實現(xiàn)搜索、查詢、統(tǒng)計等功能，質(zhì)控辦(管理員)可登錄平臺根據(jù)需要獲取質(zhì)控數(shù)據(jù)，為后期的質(zhì)控分析工作提供數(shù)據(jù)支撐。

(七)結(jié)果公布

質(zhì)控辦根據(jù)平臺生成督查結(jié)果，形成周期性醫(yī)療工作簡報進(jìn)行發(fā)布，對有嚴(yán)重問題的被督查科室生成整改通知。

圖1 口腔門診信息化質(zhì)控平臺視圖

圖2 質(zhì)控評分流程圖

五、討論

(一)提高質(zhì)控工作效率

通過平臺大部分?jǐn)?shù)據(jù)自動、半自動錄入，質(zhì)控管理員實時查看各層級質(zhì)控工作進(jìn)度，數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)根據(jù)采集結(jié)果自動分析統(tǒng)計生成各種報表，方便數(shù)據(jù)的獲取、使用與管理，節(jié)省手工書寫操作的時間，減少人工錄入過程中數(shù)據(jù)丟失及統(tǒng)計的誤差。質(zhì)控平臺的建立實現(xiàn)了對全院質(zhì)控的信息化管理，完成了從檢查結(jié)果分析向環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗式管理向標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變[3]。在降低人力、時間、管理等成本的同時，提高了質(zhì)控工作效率，實現(xiàn)全院質(zhì)控工作的動態(tài)全過程監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)質(zhì)控平臺應(yīng)用的培訓(xùn)

門診醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)代化不僅需要制度、硬件和軟件的保障，更需要門診管理者及全體醫(yī)務(wù)人員觀念和認(rèn)識的更新，需要形成全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理的文化氛圍[4]。為提高質(zhì)控工作的質(zhì)量，質(zhì)控辦應(yīng)組織不同層面的培訓(xùn)，包括質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控平臺應(yīng)用的培訓(xùn)，保證質(zhì)控工作的同質(zhì)化和質(zhì)控數(shù)據(jù)管理的精細(xì)化、準(zhǔn)確化、零誤差。

(三)實現(xiàn)信息化質(zhì)控管理

依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控，形成全院多維度醫(yī)療知識庫體系(包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容)；將涉及各環(huán)節(jié)各層次的質(zhì)控內(nèi)容逐步納入質(zhì)控平臺，實現(xiàn)口腔門診信息化質(zhì)控過程全覆蓋。優(yōu)化平臺操作流程，基于信息化質(zhì)控平臺，在重點部門、重點環(huán)節(jié)、關(guān)鍵節(jié)點等實施精準(zhǔn)質(zhì)量控制，實現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理。

(四)深度應(yīng)用質(zhì)控平臺

通過集成信息，挖缺數(shù)據(jù)，對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，提供醫(yī)療決策支持。在應(yīng)用過程中，還需根據(jù)考核結(jié)果不斷提出改進(jìn)性意見，制定整改措施，提高管理制度的科學(xué)性與有效性[5]。

(五)加大投入硬件設(shè)備

為進(jìn)一步提升質(zhì)控工作的便捷性，保證質(zhì)控證數(shù)據(jù)采集的真實、可信，保障醫(yī)療信息的安全性，應(yīng)加大投入硬件設(shè)備，包括移動端專家督查系統(tǒng)及后臺數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。質(zhì)控平臺多采用安卓移動設(shè)備，便于質(zhì)控專家能深入采集真實數(shù)據(jù)，同時記錄、拍照取證，減少事后由于大腦記憶產(chǎn)生的偏差，也減少了轉(zhuǎn)抄帶來的偏差和低效。

(六)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

建設(shè)口腔門診質(zhì)控平臺，可有效、直觀地收集臨床各項數(shù)據(jù)，在醫(yī)療質(zhì)量管理的模式下，系統(tǒng)可對質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向及縱向統(tǒng)計學(xué)分析，為醫(yī)療質(zhì)控管理人員提供輔助決策支持。

六、結(jié)語

口腔門診信息化質(zhì)控平臺經(jīng)過初步的探索與實踐應(yīng)用，取得一定的成效，簡化了醫(yī)療質(zhì)控工作流程，提高了質(zhì)控工作效率，已經(jīng)成為我院質(zhì)控管理中的重要手段，值得推廣應(yīng)用。但要真正實現(xiàn)口腔門診全過程信息化質(zhì)控還需要加大硬軟件的投入，醫(yī)院各信息數(shù)據(jù)子集互聯(lián)互通，優(yōu)化質(zhì)控管理措施，深度挖掘數(shù)據(jù)，開發(fā)平臺功能，持續(xù)優(yōu)化完善口腔門診質(zhì)控平臺。