宮頸癌可防可控，中國HPV疫苗或?qū)⒒菁胺侵迖?/h1>
2021-05-28 12:39:48黃留葉
國際人才交流 2021年5期 關(guān)鍵詞：國家
文/黃留葉
世界衛(wèi)生組織在2020年11月17日正式發(fā)布《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，全球首次承諾消除一種癌癥，成為人類抗癌歷史上的一個里程碑。
世衛(wèi)組織提出消除宮頸癌
平均每兩分鐘，就有一名婦女死于宮頸癌。這不是危言聳聽，而是來自真實的數(shù)據(jù)：宮頸癌現(xiàn)在依然是女性第四大癌癥，全球2020年新發(fā)病例高達60.4萬，而死亡病例則達到了34.2萬。假如不采取進一步行動，預(yù)計到2040年，新增病例將近80萬，而死亡人數(shù)將增至48萬例。宮頸癌的發(fā)病與死亡分布不均衡，呈現(xiàn)極大的不公平性，約85%的疾病負擔集中在低資源國家，其中又以非洲地區(qū)的疾病負擔最重，在東部、西部、中部和南部非洲的大多數(shù)國家，宮頸癌都是當?shù)嘏阅[瘤相關(guān)死亡的首要原因。
此外，艾滋病病毒（HIV）陽性婦女罹患宮頸癌的概率是HIV陰性婦女的6倍，并且平均患病年齡越發(fā)年輕。2018年全球成年女性艾滋病病毒攜帶者近1900萬人，其中60%集中在非洲南部和東部；在非洲南部，64%的宮頸癌患者同時為HIV陽性。HIV與宮頸癌雙重疾病負擔，讓非洲宮頸癌防控工作更具有挑戰(zhàn)性。在中國，盡管宮頸癌年齡標化發(fā)病率和死亡率略低于世界平均水平，但是考慮到我國龐大的人口基數(shù)，中國是世界上宮頸癌新發(fā)病例與死亡人數(shù)第二大國，僅次于印度，宮頸癌負擔異常沉重。
盡管宮頸癌的疾病負擔在全球范圍內(nèi)依然繁重且不公平，但幸運的是，宮頸癌完全可以通過疫苗預(yù)防，更可以通過及時篩查和治療而治愈。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要病因；HPV感染也會引起肛門生殖器相關(guān)腫瘤、口咽癌以及生殖器疣。HPV是最普遍的經(jīng)由性行為傳播的病毒，尤其在性生活開始的早期階段，但是絕大多數(shù)的感染會在1—2年內(nèi)自行清除，只有大約10%的感染會持續(xù)存在，而高危型別HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的必要病因。
接種HPV疫苗對于預(yù)防宮頸癌以及其他HPV引起的疾病和癌癥極其關(guān)鍵。這里必須強調(diào)，并不是打了HPV疫苗便一勞永逸再無患宮頸癌的風險。因為HPV疫苗只能預(yù)防特定型別的新感染，并不能清除舊有的感染或者疫苗未覆蓋到的型別新感染。目前上市的4種HPV疫苗，佳達修、希瑞適、馨可寧分別可以預(yù)防約7 0%的宮頸癌；而佳達修-9，除了HPV-16和18型外，還包含HPV-31、33、45、52、58六種致癌高危型別，可以預(yù)防約90%的宮頸癌以及HPV-6和HPV-11引起的生殖器疣。可見即使是目前包含最多價型的九價疫苗也不能完全將所有致癌HPV型別納入，因此即便打了HPV疫苗以后，也需要定期參與篩查預(yù)防宮頸癌。
HPV持續(xù)感染常常在5年內(nèi)便可發(fā)展到宮頸癌前病變，而從宮頸癌前病變進展到宮頸癌階段，則需要10—20年的時間，這無疑為宮頸癌防控提供了寶貴的窗口期。婦女可以通過及時參加篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，并予以適當?shù)闹委煟A(yù)防其進展成為宮頸癌。
當前世界上使用較多的篩查方法包括細胞學(xué)、醋酸或盧戈氏碘液染色肉眼觀察法（VIA/VILI）和HPV核酸檢測。其中HPV核酸檢測可以快速穩(wěn)定且靈敏地獲得檢測結(jié)果，尤其隨著近些年HPV檢測技術(shù)的不斷進步，越來越多適合于低資源地區(qū)使用的HPV檢測方法推出。比如careHPV，就具有簡單、快速、經(jīng)濟且準確性高的特點。HPV檢測除了常規(guī)的由醫(yī)生在醫(yī)院或診所幫助病人采集宮頸脫落細胞以外，還支持婦女自己采樣。這一優(yōu)勢意味著婦女可以在家采樣，然后郵寄給相關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)檢測，通過手機短信、電話、信件等方式收到自己的檢測結(jié)果。該方法的推廣對于擴大非洲國家，尤其是交通不便、受疫情影響或其他原因?qū)е聥D女不方便前往診所的宮頸癌篩查，具有至關(guān)重要的意義。
對于在篩查過程中發(fā)現(xiàn)癌前病變的婦女，及時給予相應(yīng)的治療也是重要的一環(huán)。目前常用的治療方法包括宮頸冷刀錐切、宮頸環(huán)狀電極切除術(shù)（LEEP）、消融治療等。（對于宮頸癌前病變的治療，不用放療、化療，極少使用子宮全切，所以這么說是不準確的。這里討論的治療不涉及對宮頸癌的治療。）其中以冷刀錐切和LEEP治療最為常見，其對宮頸癌前病變的治愈率高達90%。對于癌癥患者則依據(jù)分期選擇適宜的治療方式以及給予相應(yīng)的醫(yī)療關(guān)懷。
基于宮頸癌沉重的疾病負擔、極大的健康不平性以及宮頸癌可防可治的事實，世界衛(wèi)生組織提出在21世紀末實現(xiàn)全球消除宮頸癌的美好愿景。該愿景強調(diào)公共衛(wèi)生學(xué)意義上的消除而非病原學(xué)上的消除，即達到每10萬名婦女中僅有少于4名婦女罹患宮頸癌。為了實現(xiàn)這個美好愿景，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)到2030年實現(xiàn)以下戰(zhàn)略目標并持續(xù)保持：
1. 90%的女孩兒在15歲之前能完成HPV疫苗接種；
2. 70%的女性在35歲和45歲能接受高質(zhì)量的篩查；
3. 90%確診宮頸疾病的婦女得到治療與管理（90%癌前病變得到治療和90%浸潤癌病例得到管理）。
澳大利亞和盧旺達將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃
對疫苗、篩查與治療策略的踐行在發(fā)達國家和地區(qū)已取得優(yōu)秀成果。澳大利亞是最早將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃的國家之一，自2007年開始為12—13歲的女孩兒免費接種佳達修四價疫苗（分3劑次），并在2013年將12—13歲的男孩兒也納入接種范圍。2016年，在15歲及以上青少年中，三劑次完整接種的疫苗覆蓋率在女孩兒中達到了78.6%，在男孩兒中達到了72.9%。2018年，接種疫苗及程序變更為佳達修九價疫苗2劑次，有望幫助澳大利亞預(yù)防90%的宮頸癌。澳大利亞自1991年引入以細胞學(xué)為主的國家宮頸癌篩查項目，在2011—2015年間平均篩查覆蓋率達到了83%。2017年12月，澳大利亞轉(zhuǎn)變篩查策略，為25—69歲婦女每5年進行一次HPV檢測，直到70—74歲。預(yù)計澳大利亞有望在2028年實現(xiàn)消除目標，并且在2034年將宮頸癌死亡率降到1/10萬以下。澳大利亞的例子，為我們示范了通過充分運用疫苗、篩查和及時治療的宮頸癌防控策略，實現(xiàn)消除宮頸癌的美好愿景是完全可以實現(xiàn)的。
2020年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，首次承諾消除一種癌癥
相比于高收入國家，在中、低收入國家，要實現(xiàn)“90—70—90”目標面臨著更大的挑戰(zhàn)。在低資源地區(qū)，大眾健康意識薄弱，女性來醫(yī)療機構(gòu)就診時常常已是癌癥晚期。自2006年HPV疫苗首次獲批使用以來，截至2020年10月，110余個國家已將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，然而大多數(shù)集中在發(fā)達國家和地區(qū)。非洲國家引入HPV疫苗的進程較緩慢，截至2019年年底，54個非洲國家中僅有11個（20.3%）將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，盧旺達就是其中之一。
宮頸癌是盧旺達女性最普遍的癌癥。2010年，默沙東公司與盧旺達政府達成合作，為盧旺達適齡女孩兒提供免費HPV疫苗（佳達修-4）。2011年4月，該項目正式啟動，盧旺達成為世界上第一個承諾為每一位適齡女孩兒提供免費HPV疫苗接種的低收入國家。該項目基于學(xué)校為小學(xué)六年級女孩兒提供三劑次免費接種，并且在2012—2013年分別為中學(xué)三年級的女孩兒進行補接種，以此保證所有青春期前和青春期女孩兒均能接種HPV疫苗。2014年以后，則只為六年級女孩兒免費接種疫苗；2015年以后，轉(zhuǎn)變?yōu)閮蓜┐谓臃N。除了基于學(xué)校的免疫接種方案以外，對于未能進入學(xué)校學(xué)習(xí)的12歲女孩兒，項目也將通過社區(qū)服務(wù)為其接種疫苗。
2013年以后，全球疫苗免疫聯(lián)盟（Gavi）成為盧旺達HPV疫苗的主要資助方，Gavi通過共同融資模式支持盧旺達的HPV計劃，大幅降低了疫苗使用費用，可以使更多女性有機會接種疫苗。每劑疫苗盧旺達僅支付20美分，Gavi支付4.5美元的剩余費用。在盧旺達，完整接種三劑次的疫苗覆蓋率在2011年即達到了93%，2012—2013年持續(xù)升至97%?？傮w而言，自2011年至2018年，共有115.7萬名適齡盧旺達女孩兒成功接種第一針HPV疫苗，相當于該國98%的適齡女孩兒得到了接種。這無疑是巨大的成功。
在篩查方面，受財政、人力與健康系統(tǒng)資源等影響，撒哈拉以南非洲（SSA）目前僅有南非將宮頸癌篩查納入國家篩查計劃。SSA地區(qū)整體宮頸癌篩查率偏低，最高為剛果城市地區(qū)，僅20%，在埃塞俄比亞農(nóng)村地區(qū)甚至不足0.4%。盧旺達當前并沒有基于人群的宮頸癌篩查項目，僅為35—45歲（HIV陽性婦女30—50歲）提供基于VIA和HPV檢測的機會性篩查。其中HPV檢測陰性的婦女，將間隔7年以后再進行下一次篩查。
中國自主研發(fā)的HPV疫苗上市
自2016年以來，全球市場流通的四種HPV疫苗陸續(xù)在中國大陸獲批上市。
遺憾的是，囿于當前HPV疫苗價格昂貴、供應(yīng)嚴重不足、大眾相關(guān)健康意識較低等因素，HPV疫苗尚未納入我國免疫規(guī)劃，15歲以下適齡女孩兒接種率幾乎可以忽略不計。在篩查方面，中國自2009年啟動“兩癌篩查”項目，意在為35—64歲農(nóng)村女性提供免費乳腺癌和宮頸癌篩查服務(wù)，后續(xù)部分地區(qū)擴大包含城鎮(zhèn)低保婦女，然而截至2015年，篩查覆蓋率在35—64歲女性間為31.4%，并且城市地區(qū)篩查率顯著高于農(nóng)村地區(qū)；在35—44歲間達到最高也僅為36.9%，遠低于世界衛(wèi)生組織該年齡段70%的篩查目標。
對比中國和盧旺達的情況來看，盡管兩國國情、文化基礎(chǔ)、經(jīng)濟發(fā)展水平等多有不同，但兩國經(jīng)驗各有可取和互補之處，對于其他發(fā)展中國家也有借鑒意義。
盧旺達的HPV疫苗項目有諸多值得推廣的經(jīng)驗，包括采納基于學(xué)校的接種方案，并且依據(jù)實際情況靈活在“依據(jù)年級”和“依據(jù)年齡”兩種接種方式間切換；采用“多階段疫苗接種策略”和動員社區(qū)力量使未能上學(xué)的女孩兒也能順利接種；在項目正式推行之前即通過報紙、雜志、廣播、電視等多媒體開展大量相關(guān)宣傳和健康教育活動；多中心、多部門、跨領(lǐng)域合作；爭取穩(wěn)定的資金支持和疫苗供應(yīng)等。而來自中國的科技創(chuàng)新產(chǎn)品也不斷為發(fā)展中國家宮頸癌防控帶來好消息。自2006年以來，中國共有8家企業(yè)17項HPV申請獲批進入臨床試驗階段，其中廈門萬泰的馨可寧國產(chǎn)HPV二價疫苗已于2019年年底正式上市，當前正在世界衛(wèi)生組織預(yù)認證加速審核中。
國產(chǎn)HPV疫苗的開發(fā)和創(chuàng)新，有望降低HPV疫苗國際市場價格，緩解供需矛盾，有助于中國以及其他發(fā)展中國家早日將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃；這不僅能從供應(yīng)和價格兩個角度幫助中國疫苗企業(yè)在國內(nèi)外市場上獲得可持續(xù)發(fā)展的渠道，更將惠及包括非洲國家在內(nèi)的眾多中低資源國家和地區(qū)的宮頸癌防控事業(yè)。
加速消除宮頸癌，助力中非共同繁榮
2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)是對全球醫(yī)療與衛(wèi)生體系的一次極大考驗，諸多疾病防控相關(guān)工作不得不滯后甚至取消。在宮頸癌防控方面，由于學(xué)校關(guān)閉導(dǎo)致依賴校內(nèi)接種HPV疫苗的項目中斷；因為抗疫的需要，衛(wèi)生服務(wù)人員與醫(yī)療物資的緊急征用使得篩查服務(wù)項目中斷；邊境關(guān)閉造成醫(yī)療用品和相關(guān)技術(shù)人員流通減少；應(yīng)對疫情的相關(guān)措施使得農(nóng)村婦女難以轉(zhuǎn)診至具有更好醫(yī)療條件的機構(gòu)接受治療等。然而挑戰(zhàn)中也蘊藏著機遇，比如，由于疫情驟然提升的大眾健康意識、對疫苗的認知與接納程度；更多基于線上和網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)興起；當前用于新冠肺炎疫苗的冷鏈運輸體系，因為抗擊疫情在低資源地區(qū)改良的基建設(shè)施，以及保障新冠肺炎疫苗公平分配的合作體系探索等未來也將極大有利于HPV疫苗的推廣。
女性對于其家庭、社區(qū)、社會的意義以及促進女性參與勞動所帶來的經(jīng)濟回報都是巨大的，并且這樣的回報不僅僅局限在醫(yī)療健康領(lǐng)域。世界衛(wèi)生組織估計，到2050年及以后，對實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“90—70—90”目標的干預(yù)措施的投資回報比將達到1：3.2；而假如考慮女性健康狀況改善對于家庭、社區(qū)和社會的好處，這個比例可以高達1：26，即每投資1美元將帶來26美元的回報。
縱觀人類歷史，我們從來沒有像現(xiàn)在這樣幸運，擁有消除一種癌癥的工具、能力和決心。每一位確診宮頸癌晚期或因此而離世的女性都在提醒我們，早日實現(xiàn)醫(yī)療可及性和健康公平性迫在眉睫。加速消除宮頸癌，助力中非共同繁榮，是我們共同的責任與期盼。
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世衛(wèi)組織提出消除宮頸癌
平均每兩分鐘，就有一名婦女死于宮頸癌。這不是危言聳聽，而是來自真實的數(shù)據(jù)：宮頸癌現(xiàn)在依然是女性第四大癌癥，全球2020年新發(fā)病例高達60.4萬，而死亡病例則達到了34.2萬。假如不采取進一步行動，預(yù)計到2040年，新增病例將近80萬，而死亡人數(shù)將增至48萬例。宮頸癌的發(fā)病與死亡分布不均衡，呈現(xiàn)極大的不公平性，約85%的疾病負擔集中在低資源國家，其中又以非洲地區(qū)的疾病負擔最重，在東部、西部、中部和南部非洲的大多數(shù)國家，宮頸癌都是當?shù)嘏阅[瘤相關(guān)死亡的首要原因。
此外，艾滋病病毒（HIV）陽性婦女罹患宮頸癌的概率是HIV陰性婦女的6倍，并且平均患病年齡越發(fā)年輕。2018年全球成年女性艾滋病病毒攜帶者近1900萬人，其中60%集中在非洲南部和東部；在非洲南部，64%的宮頸癌患者同時為HIV陽性。HIV與宮頸癌雙重疾病負擔，讓非洲宮頸癌防控工作更具有挑戰(zhàn)性。在中國，盡管宮頸癌年齡標化發(fā)病率和死亡率略低于世界平均水平，但是考慮到我國龐大的人口基數(shù)，中國是世界上宮頸癌新發(fā)病例與死亡人數(shù)第二大國，僅次于印度，宮頸癌負擔異常沉重。
盡管宮頸癌的疾病負擔在全球范圍內(nèi)依然繁重且不公平，但幸運的是，宮頸癌完全可以通過疫苗預(yù)防，更可以通過及時篩查和治療而治愈。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要病因；HPV感染也會引起肛門生殖器相關(guān)腫瘤、口咽癌以及生殖器疣。HPV是最普遍的經(jīng)由性行為傳播的病毒，尤其在性生活開始的早期階段，但是絕大多數(shù)的感染會在1—2年內(nèi)自行清除，只有大約10%的感染會持續(xù)存在，而高危型別HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的必要病因。
接種HPV疫苗對于預(yù)防宮頸癌以及其他HPV引起的疾病和癌癥極其關(guān)鍵。這里必須強調(diào)，并不是打了HPV疫苗便一勞永逸再無患宮頸癌的風險。因為HPV疫苗只能預(yù)防特定型別的新感染，并不能清除舊有的感染或者疫苗未覆蓋到的型別新感染。目前上市的4種HPV疫苗，佳達修、希瑞適、馨可寧分別可以預(yù)防約7 0%的宮頸癌；而佳達修-9，除了HPV-16和18型外，還包含HPV-31、33、45、52、58六種致癌高危型別，可以預(yù)防約90%的宮頸癌以及HPV-6和HPV-11引起的生殖器疣。可見即使是目前包含最多價型的九價疫苗也不能完全將所有致癌HPV型別納入，因此即便打了HPV疫苗以后，也需要定期參與篩查預(yù)防宮頸癌。
HPV持續(xù)感染常常在5年內(nèi)便可發(fā)展到宮頸癌前病變，而從宮頸癌前病變進展到宮頸癌階段，則需要10—20年的時間，這無疑為宮頸癌防控提供了寶貴的窗口期。婦女可以通過及時參加篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，并予以適當?shù)闹委煟A(yù)防其進展成為宮頸癌。
當前世界上使用較多的篩查方法包括細胞學(xué)、醋酸或盧戈氏碘液染色肉眼觀察法（VIA/VILI）和HPV核酸檢測。其中HPV核酸檢測可以快速穩(wěn)定且靈敏地獲得檢測結(jié)果，尤其隨著近些年HPV檢測技術(shù)的不斷進步，越來越多適合于低資源地區(qū)使用的HPV檢測方法推出。比如careHPV，就具有簡單、快速、經(jīng)濟且準確性高的特點。HPV檢測除了常規(guī)的由醫(yī)生在醫(yī)院或診所幫助病人采集宮頸脫落細胞以外，還支持婦女自己采樣。這一優(yōu)勢意味著婦女可以在家采樣，然后郵寄給相關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)檢測，通過手機短信、電話、信件等方式收到自己的檢測結(jié)果。該方法的推廣對于擴大非洲國家，尤其是交通不便、受疫情影響或其他原因?qū)е聥D女不方便前往診所的宮頸癌篩查，具有至關(guān)重要的意義。
對于在篩查過程中發(fā)現(xiàn)癌前病變的婦女，及時給予相應(yīng)的治療也是重要的一環(huán)。目前常用的治療方法包括宮頸冷刀錐切、宮頸環(huán)狀電極切除術(shù)（LEEP）、消融治療等。（對于宮頸癌前病變的治療，不用放療、化療，極少使用子宮全切，所以這么說是不準確的。這里討論的治療不涉及對宮頸癌的治療。）其中以冷刀錐切和LEEP治療最為常見，其對宮頸癌前病變的治愈率高達90%。對于癌癥患者則依據(jù)分期選擇適宜的治療方式以及給予相應(yīng)的醫(yī)療關(guān)懷。
基于宮頸癌沉重的疾病負擔、極大的健康不平性以及宮頸癌可防可治的事實，世界衛(wèi)生組織提出在21世紀末實現(xiàn)全球消除宮頸癌的美好愿景。該愿景強調(diào)公共衛(wèi)生學(xué)意義上的消除而非病原學(xué)上的消除，即達到每10萬名婦女中僅有少于4名婦女罹患宮頸癌。為了實現(xiàn)這個美好愿景，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)到2030年實現(xiàn)以下戰(zhàn)略目標并持續(xù)保持：
1. 90%的女孩兒在15歲之前能完成HPV疫苗接種；
2. 70%的女性在35歲和45歲能接受高質(zhì)量的篩查；
3. 90%確診宮頸疾病的婦女得到治療與管理（90%癌前病變得到治療和90%浸潤癌病例得到管理）。
澳大利亞和盧旺達將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃
對疫苗、篩查與治療策略的踐行在發(fā)達國家和地區(qū)已取得優(yōu)秀成果。澳大利亞是最早將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃的國家之一，自2007年開始為12—13歲的女孩兒免費接種佳達修四價疫苗（分3劑次），并在2013年將12—13歲的男孩兒也納入接種范圍。2016年，在15歲及以上青少年中，三劑次完整接種的疫苗覆蓋率在女孩兒中達到了78.6%，在男孩兒中達到了72.9%。2018年，接種疫苗及程序變更為佳達修九價疫苗2劑次，有望幫助澳大利亞預(yù)防90%的宮頸癌。澳大利亞自1991年引入以細胞學(xué)為主的國家宮頸癌篩查項目，在2011—2015年間平均篩查覆蓋率達到了83%。2017年12月，澳大利亞轉(zhuǎn)變篩查策略，為25—69歲婦女每5年進行一次HPV檢測，直到70—74歲。預(yù)計澳大利亞有望在2028年實現(xiàn)消除目標，并且在2034年將宮頸癌死亡率降到1/10萬以下。澳大利亞的例子，為我們示范了通過充分運用疫苗、篩查和及時治療的宮頸癌防控策略，實現(xiàn)消除宮頸癌的美好愿景是完全可以實現(xiàn)的。
2020年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，首次承諾消除一種癌癥
相比于高收入國家，在中、低收入國家，要實現(xiàn)“90—70—90”目標面臨著更大的挑戰(zhàn)。在低資源地區(qū)，大眾健康意識薄弱，女性來醫(yī)療機構(gòu)就診時常常已是癌癥晚期。自2006年HPV疫苗首次獲批使用以來，截至2020年10月，110余個國家已將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，然而大多數(shù)集中在發(fā)達國家和地區(qū)。非洲國家引入HPV疫苗的進程較緩慢，截至2019年年底，54個非洲國家中僅有11個（20.3%）將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，盧旺達就是其中之一。
宮頸癌是盧旺達女性最普遍的癌癥。2010年，默沙東公司與盧旺達政府達成合作，為盧旺達適齡女孩兒提供免費HPV疫苗（佳達修-4）。2011年4月，該項目正式啟動，盧旺達成為世界上第一個承諾為每一位適齡女孩兒提供免費HPV疫苗接種的低收入國家。該項目基于學(xué)校為小學(xué)六年級女孩兒提供三劑次免費接種，并且在2012—2013年分別為中學(xué)三年級的女孩兒進行補接種，以此保證所有青春期前和青春期女孩兒均能接種HPV疫苗。2014年以后，則只為六年級女孩兒免費接種疫苗；2015年以后，轉(zhuǎn)變?yōu)閮蓜┐谓臃N。除了基于學(xué)校的免疫接種方案以外，對于未能進入學(xué)校學(xué)習(xí)的12歲女孩兒，項目也將通過社區(qū)服務(wù)為其接種疫苗。
2013年以后，全球疫苗免疫聯(lián)盟（Gavi）成為盧旺達HPV疫苗的主要資助方，Gavi通過共同融資模式支持盧旺達的HPV計劃，大幅降低了疫苗使用費用，可以使更多女性有機會接種疫苗。每劑疫苗盧旺達僅支付20美分，Gavi支付4.5美元的剩余費用。在盧旺達，完整接種三劑次的疫苗覆蓋率在2011年即達到了93%，2012—2013年持續(xù)升至97%?？傮w而言，自2011年至2018年，共有115.7萬名適齡盧旺達女孩兒成功接種第一針HPV疫苗，相當于該國98%的適齡女孩兒得到了接種。這無疑是巨大的成功。
在篩查方面，受財政、人力與健康系統(tǒng)資源等影響，撒哈拉以南非洲（SSA）目前僅有南非將宮頸癌篩查納入國家篩查計劃。SSA地區(qū)整體宮頸癌篩查率偏低，最高為剛果城市地區(qū)，僅20%，在埃塞俄比亞農(nóng)村地區(qū)甚至不足0.4%。盧旺達當前并沒有基于人群的宮頸癌篩查項目，僅為35—45歲（HIV陽性婦女30—50歲）提供基于VIA和HPV檢測的機會性篩查。其中HPV檢測陰性的婦女，將間隔7年以后再進行下一次篩查。
中國自主研發(fā)的HPV疫苗上市
自2016年以來，全球市場流通的四種HPV疫苗陸續(xù)在中國大陸獲批上市。
遺憾的是，囿于當前HPV疫苗價格昂貴、供應(yīng)嚴重不足、大眾相關(guān)健康意識較低等因素，HPV疫苗尚未納入我國免疫規(guī)劃，15歲以下適齡女孩兒接種率幾乎可以忽略不計。在篩查方面，中國自2009年啟動“兩癌篩查”項目，意在為35—64歲農(nóng)村女性提供免費乳腺癌和宮頸癌篩查服務(wù)，后續(xù)部分地區(qū)擴大包含城鎮(zhèn)低保婦女，然而截至2015年，篩查覆蓋率在35—64歲女性間為31.4%，并且城市地區(qū)篩查率顯著高于農(nóng)村地區(qū)；在35—44歲間達到最高也僅為36.9%，遠低于世界衛(wèi)生組織該年齡段70%的篩查目標。
對比中國和盧旺達的情況來看，盡管兩國國情、文化基礎(chǔ)、經(jīng)濟發(fā)展水平等多有不同，但兩國經(jīng)驗各有可取和互補之處，對于其他發(fā)展中國家也有借鑒意義。
盧旺達的HPV疫苗項目有諸多值得推廣的經(jīng)驗，包括采納基于學(xué)校的接種方案，并且依據(jù)實際情況靈活在“依據(jù)年級”和“依據(jù)年齡”兩種接種方式間切換；采用“多階段疫苗接種策略”和動員社區(qū)力量使未能上學(xué)的女孩兒也能順利接種；在項目正式推行之前即通過報紙、雜志、廣播、電視等多媒體開展大量相關(guān)宣傳和健康教育活動；多中心、多部門、跨領(lǐng)域合作；爭取穩(wěn)定的資金支持和疫苗供應(yīng)等。而來自中國的科技創(chuàng)新產(chǎn)品也不斷為發(fā)展中國家宮頸癌防控帶來好消息。自2006年以來，中國共有8家企業(yè)17項HPV申請獲批進入臨床試驗階段，其中廈門萬泰的馨可寧國產(chǎn)HPV二價疫苗已于2019年年底正式上市，當前正在世界衛(wèi)生組織預(yù)認證加速審核中。
國產(chǎn)HPV疫苗的開發(fā)和創(chuàng)新，有望降低HPV疫苗國際市場價格，緩解供需矛盾，有助于中國以及其他發(fā)展中國家早日將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃；這不僅能從供應(yīng)和價格兩個角度幫助中國疫苗企業(yè)在國內(nèi)外市場上獲得可持續(xù)發(fā)展的渠道，更將惠及包括非洲國家在內(nèi)的眾多中低資源國家和地區(qū)的宮頸癌防控事業(yè)。
加速消除宮頸癌，助力中非共同繁榮
2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)是對全球醫(yī)療與衛(wèi)生體系的一次極大考驗，諸多疾病防控相關(guān)工作不得不滯后甚至取消。在宮頸癌防控方面，由于學(xué)校關(guān)閉導(dǎo)致依賴校內(nèi)接種HPV疫苗的項目中斷；因為抗疫的需要，衛(wèi)生服務(wù)人員與醫(yī)療物資的緊急征用使得篩查服務(wù)項目中斷；邊境關(guān)閉造成醫(yī)療用品和相關(guān)技術(shù)人員流通減少；應(yīng)對疫情的相關(guān)措施使得農(nóng)村婦女難以轉(zhuǎn)診至具有更好醫(yī)療條件的機構(gòu)接受治療等。然而挑戰(zhàn)中也蘊藏著機遇，比如，由于疫情驟然提升的大眾健康意識、對疫苗的認知與接納程度；更多基于線上和網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)興起；當前用于新冠肺炎疫苗的冷鏈運輸體系，因為抗擊疫情在低資源地區(qū)改良的基建設(shè)施，以及保障新冠肺炎疫苗公平分配的合作體系探索等未來也將極大有利于HPV疫苗的推廣。
女性對于其家庭、社區(qū)、社會的意義以及促進女性參與勞動所帶來的經(jīng)濟回報都是巨大的，并且這樣的回報不僅僅局限在醫(yī)療健康領(lǐng)域。世界衛(wèi)生組織估計，到2050年及以后，對實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“90—70—90”目標的干預(yù)措施的投資回報比將達到1：3.2；而假如考慮女性健康狀況改善對于家庭、社區(qū)和社會的好處，這個比例可以高達1：26，即每投資1美元將帶來26美元的回報。
縱觀人類歷史，我們從來沒有像現(xiàn)在這樣幸運，擁有消除一種癌癥的工具、能力和決心。每一位確診宮頸癌晚期或因此而離世的女性都在提醒我們，早日實現(xiàn)醫(yī)療可及性和健康公平性迫在眉睫。加速消除宮頸癌，助力中非共同繁榮，是我們共同的責任與期盼。
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