吳毅婷 邱淑琴 郭兆峰 王美玉 羅曉勤 蔡惠貞

神經(jīng)外科所收治的患者多病情重，病情變化快。患者由于病情重不能經(jīng)口進食，而機體處于高代謝高分解狀態(tài)，對于能量的消耗急增，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，臨床上采取留置鼻胃管補充營養(yǎng)支持。鼻飼過程中存在許多風(fēng)險，引起鼻飼相關(guān)性的并發(fā)癥原因有許多，其中體位與鼻飼相關(guān)性的并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）[1]提出鼻飼患者為了減少相關(guān)性的并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，而鼻飼體位不當(dāng)會增加患者的痛苦，甚至危及生命。張曉梅等[2-3]研究表明床頭抬高10°，顱內(nèi)壓降低1 mmHg，神經(jīng)外科患者無禁忌癥情況下，建議抬高床頭30°，同時床頭抬高位可以作為一種治療體位可以預(yù)防鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥。因此，床頭抬高的角度監(jiān)測作為一種客觀的監(jiān)測方法，對比鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義，就成為需要深入研究的內(nèi)容。

1 對象與方法

1.1 研究對象

應(yīng)用隊列研究的方法，連續(xù)整體抽取了漳州市某三級甲等醫(yī)院2020年1—12月的鼻飼患者415例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；住院時間超過10 d；無床頭抬高的禁忌癥；入院24 h后無發(fā)熱等鼻飼相關(guān)并發(fā)癥；入院前未患影響消化道觀察的相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者躁動不安，不適合留置鼻胃管或不耐受鼻胃管者；由其他病區(qū)轉(zhuǎn)入或中途轉(zhuǎn)院者；已發(fā)生鼻飼并發(fā)癥的患者；受試者或家屬依從性差，未能按照計劃執(zhí)行方案者。本研究符合醫(yī)院的倫理標(biāo)準(zhǔn)并獲得批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

按照隨機原則將415例鼻飼患者分為兩組，由于轉(zhuǎn)科，死亡，自動出院被排除，實際納入的是324例。將其隨機分組分為各162例的對照組和試驗組。對照組采取設(shè)立床頭抬高0°～30°，試驗組以抬高床頭30°～45°，試驗組年齡均值（68.43土9.57）歲，胃管留置深度均值（57.90土1.50）cm；胃管留置時間均值（225.50土88.50）h。對照組年齡均值（67.54土8.46）歲，胃管留置深度均值（56.79土1.32）cm；胃管留置時間均值（227.80土73.45）h。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

按照隨機原則對照組鼻飼患者分為三組，其中A組選擇平臥仰臥體位，B組則選擇左側(cè)臥位，C組選擇右側(cè)臥位進行患者體位管理，A組年齡均值（61.45土6.25）歲，胃管留置深度均值（52.36土1.32）cm；胃管留置時間均值（232.50土38.50）h。B組年齡均值（61.89土5.46）歲，胃管留置深度均值（53.59土1.32）cm；胃管留置時間均值（229.50土43.45）h。C組年齡均值（61.63土6.46）歲，胃管留置深度均值（53.79土1.32）cm；胃管留置時間均值（231.50土41.50）h。三組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。體位監(jiān)測過程中使用的角度儀器固定，觀察時間方法及觀察人員固定。所有體位監(jiān)測的環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作的流程，避免影響結(jié)果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 分析誤吸等相關(guān)危險因素的調(diào)查，對相關(guān)指南文獻進行查閱。該調(diào)查包含收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)和篩選患者及家屬，患者及家屬自愿的原則，從年齡、學(xué)歷、掌握能力、對患者的重視程度、照護時間等方面實施篩選，確定水平較高的患者及家屬。

科室的病床均選擇雙側(cè)手搖醫(yī)用床，在床頭部位有抬高刻度角度工具，用大型量角器準(zhǔn)確測量30°角，在護床欄第一根支架貼上用藍色30°角標(biāo)識，在45°角時護床欄第二根支架貼上用紅色45°角標(biāo)識。

根據(jù)患者病情選擇流質(zhì)食物，建議使用醫(yī)院配置膳食滿足患者的機體需求，并在規(guī)定時間進食，定時定量進餐，配合護士工作。

自行制定《鼻飼體位時間記錄卡》，指導(dǎo)患者及家屬正確執(zhí)行。制定神經(jīng)外科患者體位護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，管床護士負責(zé)對患者及家屬督促。

1.2.2 評價指標(biāo) （1）返流：指胃酸、膽汁和部分已經(jīng)消化的食物向上返回到食管、咽及口腔內(nèi)的現(xiàn)象[4]。（2）誤吸：指進食（或非進食）時在吞咽過程中有液體或固體食物進入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣全部隨著吞咽動作順利的進入到食管[5]。（3）窒息：人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，導(dǎo)致全身各組織器官缺氧、二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)[6]。（4）吸入性肺炎：指吸入酸性物質(zhì)，如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后引起的化學(xué)性肺炎[7]。

1.3 資料收集方法

鼻胃管的選擇：標(biāo)有刻度的進口鼻胃管，置入方法一律采用經(jīng)鼻腔插管，留置的深度55～60 cm，醫(yī)院營養(yǎng)室統(tǒng)一調(diào)配營養(yǎng)膳食，鼻胃管留置時間為28 d，每餐流食的攝入量應(yīng)控制在200～350 mL，均30分鐘內(nèi)進食完畢。在每次鼻飼時，均需先確認胃管是否保持在胃內(nèi)，并回抽胃內(nèi)容物，殘留量不可超過200 mL才可以鼻飼。通常采取每隔6小時一次，一天四次，鼻飼液溫度保持在38℃～40℃，隨機分組，鼻飼時床頭抬高超過30°或床頭抬高超過45°。其次，鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°，并分為三組，其中A組選擇平臥仰臥體位，B組則選擇左側(cè)臥位，C組選擇右側(cè)臥位，最后，鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°且選擇保持體位30～60 min，每個角度，每個體位間均開展連續(xù)30 d的觀察，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

整合研究結(jié)果錄入SPSS 17.0軟件內(nèi)進行系統(tǒng)處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對不同床頭抬高的角度與鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)性分析

通過對鼻飼患者床頭角度的監(jiān)測觀察，根據(jù)30 d的數(shù)據(jù)分析，試驗組患者返流，誤吸，窒息及吸入肺炎評分均低于對照組（P＜ 0.05）。詳見表1～2。

2.2 對相同床頭抬高的角度，不同體位與鼻飼并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性分析

鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°，不同的臥位與鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義，左側(cè)臥位發(fā)生鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥低于平臥位、右側(cè)臥位，見表3，P＜0.05。

表1 兩組鼻飼患者床頭抬高效果對比[例（%）]

表2 兩組患者返流、誤吸、窒息及吸入肺炎的發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 體位監(jiān)測應(yīng)用于鼻飼護理管理中具有優(yōu)勢

體位抬高的角度與鼻飼并發(fā)癥相關(guān)性的研究：預(yù)防；體位30°時鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%。鄭冬香等[8]對鼻飼體位與誤吸相關(guān)性的研究：沒有正確抬高床頭，導(dǎo)致鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，臨床上需要一種新的客觀的準(zhǔn)確的監(jiān)測方法來識別角度，從而避免鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的風(fēng)險，體位監(jiān)測作為臨床上簡便，客觀準(zhǔn)確，方便執(zhí)行的方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，床頭抬高30°或45°的臥位，減少鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的最佳體位，抬高床頭30°～45°行鼻飼更安全，合理的體位可以減少并發(fā)癥，維持和改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)用于鼻飼護理管理中具有優(yōu)勢。

3.2 體位監(jiān)測中沒有正確抬高床頭，導(dǎo)致鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率增加

Metheny等[9]研究證實，鼻飼時抬高床頭30°或更高，發(fā)生誤吸的概率為12%，而平臥位發(fā)生誤吸的概率為61%。在鼻飼時抬高床頭30°～45°有效防止食物反流，有利于防止發(fā)生誤吸[10]。以往研究在鼻飼護理過程中，更加關(guān)注鼻飼的速度，食物量，溫度，對以上的問題進入了深入地探討，但仍然沒有有效地預(yù)防鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。仰臥位鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率比半臥位患者高，抬高床頭30°～40°能夠有效預(yù)防鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，加強護士床頭抬高重要性的培訓(xùn)，在工作中提高護士抬高床頭的依從性，督促護士抬高床頭的準(zhǔn)確性，可見體位是預(yù)防鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段。

3.3 體位監(jiān)測中的臥位應(yīng)用于鼻飼并發(fā)癥發(fā)生中具有較好的預(yù)防效果

抬高30°～45°仰臥位與鼻飼患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率也存在差異，胃的位置隨體位、吸入量和胃內(nèi)容物量的變化而變化。當(dāng)采用此體位時，可避免胃壓迫膈肌及肝臟組織，促進肝頸靜脈回流，有利于患者呼吸，對顱高壓無影響。利用這種姿勢還可以利用重力的作用加快胃的排空，使進食姿勢接近正常的站立或坐立位置，有利于保持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運作，使食物在一定時間內(nèi)完全消化吸收，從而順利完成計劃的飲食。相同床頭抬高的角度，鼻飼取不同臥位與鼻飼并發(fā)癥的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)：胃內(nèi)排空收縮與食管下括約肌部位高壓帶的形成有關(guān)，括約肌高壓帶的方向性不對稱，從而導(dǎo)致右側(cè)臥位時壓力更低，更容易出現(xiàn)食道高反流傾向[12]。平躺或靠右側(cè)受重力影響，食物在胃內(nèi)左旋并阻礙，而左側(cè)臥位不會出現(xiàn)上述情況，因而認為鼻飼時應(yīng)采取左側(cè)臥位。

綜上所述，體位監(jiān)測能夠較好地預(yù)防鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上應(yīng)密切關(guān)注患者進食后的30 min～2 h內(nèi)體位的變化。當(dāng)體位角度低于30°時形成風(fēng)險，應(yīng)及時采取干預(yù)措施，以降低鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率。采用改進方法體位行鼻飼能加速胃排空，促進食物消化，減少鼻飼并發(fā)癥相關(guān)性，鼻飼更安全有重要意義，保障患者安全，提高醫(yī)療及護理質(zhì)量。進一步完善體位監(jiān)測在神經(jīng)外科鼻飼患者風(fēng)險管理中的臨床應(yīng)用價值。