陳 鳴,季 峰
脛骨高位截骨術(shù)通過脛骨近端截骨糾正下肢力線,使膝關(guān)節(jié)負(fù)重載荷從退變的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室,從而改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境和血液循環(huán),使關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展得到延緩,并減輕關(guān)節(jié)疼痛,逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。2016年1月~2018年12月,南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療37例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者,本研究通過影像學(xué)結(jié)果及功能學(xué)指標(biāo)分析其治療效果,報道如下。
1.1 病例資料本組37例(40膝),男11例(12膝),女26例(28膝),年齡41~65(52.8±6.5)歲,病程2~9(5.8±2.4)年。術(shù)前均有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,膝關(guān)節(jié)活動度基本正常或輕度受限,屈曲110°~120°(116.1°±1.5°),伸直0°~2°(1.3°±0.2°)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。
1.2 術(shù)前截骨方案設(shè)計在雙下肢全長X線片上分別畫出股骨解剖軸和脛骨解剖軸,測量兩軸外側(cè)角為脛股解剖角。內(nèi)翻畸形角度=測出脛股解剖角-正常脛股解剖角(172°)[2],一般認(rèn)為楔形截骨的基底厚度(mm)與內(nèi)翻畸形角度相等,即1°=1 mm。
1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?;颊哐雠P位,患肢屈曲90°,在氣囊止血帶控制下手術(shù)。做小腿近端內(nèi)側(cè)縱斜形切口,長約5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜??v向切開鵝足肌腱,暴露脛骨前內(nèi)側(cè),在脛骨近端距離脛骨平臺3.5 cm處標(biāo)記,此標(biāo)記點距離脛骨結(jié)節(jié)1.5~2.0 cm,由此標(biāo)記處向腓骨頭置入1根克氏針,再由其后方稍下側(cè)向腓骨頭置入1根克氏針,2根克氏針連線即為第1個截骨平面(水平截骨面)。C臂機透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意,精確測量截骨深度,保留外側(cè)1 cm合頁,沿克氏針方向進(jìn)行橫向截骨,再由標(biāo)記點至脛骨結(jié)節(jié)近端的斜坡處連線形成第2個截骨平面(上升截骨面),2個截骨平面間夾角約為110°。截骨完成后,在水平截骨平面插入骨刀,采用疊層骨刀法緩慢撐開截骨平面的內(nèi)側(cè)間隙,然后更換撐開器維持內(nèi)側(cè)間隙大小。根據(jù)術(shù)前需要矯正的角度計算出撐開的寬度,當(dāng)張開間隙達(dá)到預(yù)定的位置后,C臂機透視下測量下肢力線,力線應(yīng)通過Fujisawa點,內(nèi)翻畸形矯正滿意后,脛骨近端鎖定鋼板固定。透視下見鋼板螺釘位置滿意。沖洗切口,放置1根負(fù)壓引流管,逐層縫合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)創(chuàng)面,無菌敷料加壓包扎切口,支具固定。
1.4 術(shù)后處理常規(guī)予以抗凝和抗感染治療。術(shù)后1 d拔除引流管。術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮練習(xí),術(shù)后第3天開始在連續(xù)被動CPM機輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周要求患者在拐杖保護(hù)下不負(fù)重下床活動。術(shù)后6周拆除支具,并開始逐漸負(fù)重訓(xùn)練。3個月后攝X線片復(fù)查,視骨愈合情況予以完全自行負(fù)重活動。
1.5 觀察指標(biāo)與療效評價① 影像學(xué)指標(biāo): 膝關(guān)節(jié)站立負(fù)重位X線片測量脛股解剖角、髖—膝—踝角。② 功能性指標(biāo):膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎KOOS評分、KSS評分。③ 疼痛VAS評分。
患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,截骨處愈合良好,患者膝內(nèi)翻畸形情況均得到矯正。37例均獲得隨訪,時間6~30(18.6士7.0)個月。脛股解剖角、髖—膝—踝角、KOOS評分、KSS評分、VAS評分術(shù)后3個月較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。膝關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后3個月屈曲115°~125°(121.42°±8.95°),伸直0°~3°(2.12°±0.45°);末次隨訪時屈曲116°~130°(124.54°±10.52°),伸直0°~4°(2.20°±0.42°)。
典型病例見圖1~3。
脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的機制是通過楔形截骨來改變下肢負(fù)重力線,緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓力,延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和生物力學(xué)環(huán)境,促使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)重生,從而達(dá)到緩解或者消除患膝疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線的目的。但脛骨高位截骨術(shù)最常見的并發(fā)癥為矯正不足或內(nèi)翻復(fù)發(fā),其他并發(fā)癥還包括感染、骨不愈合或延遲愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、髕骨下移、筋膜間室綜合征、下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等[3]。因此術(shù)者需要嚴(yán)格把握手術(shù)指針并進(jìn)行周密手術(shù)計劃,盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。
表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及療效比較
圖1 患者,男,58歲,左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎;B.術(shù)后X線片,顯示力線矯正良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示截骨面骨痂生長,膝關(guān)節(jié)屈120°、伸0° 圖2 患者,女,49歲,左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎;B.術(shù)后X線片,顯示力線矯正良好;C.術(shù)后4個月X線片,顯示截骨面骨痂生長,膝關(guān)節(jié)屈124°、伸3° 圖3 患者,女,48歲,右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎;B.術(shù)后X線片,顯示力線矯正良好;C.術(shù)后1個月X線片,顯示膝關(guān)節(jié)骨面生長;D.術(shù)后16個月X線片,顯示截骨面骨愈合;E.行內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片,顯示截骨面完全愈合,膝關(guān)節(jié)屈127°、伸3°
脛骨高位雙平面截骨術(shù)是脛骨高位截骨術(shù)的改良術(shù)式。該術(shù)式簡化了手術(shù)步驟,將水平截骨線下移至內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨止點以下,從而避免了內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。水平截骨平面位于脛骨近端,截骨平面為一大斜面,再加上位于松質(zhì)骨區(qū)域血供良好的上升截骨平面,就形成了雙平面,即雙截骨愈合平面[4]。由于脛骨高位雙平面截骨術(shù)采用水平及上升雙平面截骨,對脛骨結(jié)節(jié)移位影響小,不影響髕骨位置及髕腱功能,術(shù)后不會導(dǎo)致髕骨下移,且截骨平面大,截骨處骨折愈合好,骨不愈合或延遲愈合概率明顯降低[5-6];采用脛骨近端鎖定鋼板對內(nèi)側(cè)截骨平面遠(yuǎn)、近端進(jìn)行固定,不僅簡化了內(nèi)固定過程,而且固定效果穩(wěn)定。本組術(shù)后未發(fā)生矯正角度丟失的情況,股脛解剖角和髖—膝—踝角術(shù)后3個月均較術(shù)前明顯改善,說明脛骨高位雙平面截骨術(shù)能夠有效矯正患肢力線;VAS評分術(shù)后3個月較術(shù)前明顯下降,說明脛骨高位雙平面截骨術(shù)能夠明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善患者生活質(zhì)量。
我們建議,膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者尤其是年輕患者采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療,從而達(dá)到改善患肢功能、延緩全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的目的[3]。由于患者膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)疼痛和活動困難程度不同,一些最初受益于脛骨高位截骨術(shù)的患者可能在以后仍然需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這些患者由于骨丟失、關(guān)節(jié)線改變、繼發(fā)髕骨移位使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)變得困難,尤其是嚴(yán)重矯枉過正者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更具挑戰(zhàn)性。有研究[7]發(fā)現(xiàn),在熟練掌握全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技巧的前提下,有無脛骨高位截骨術(shù)手術(shù)史對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果并無明顯影響。因此,采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療年輕患者單間室病變膝骨關(guān)節(jié)炎是“保膝”理念的體現(xiàn),能最大程度地保留關(guān)節(jié)感覺和功能,能夠推遲甚至可避免全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
綜上所述,脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,能夠明顯緩解患者癥狀,改善生活質(zhì)量,延長自身膝關(guān)節(jié)使用壽命,短期療效滿意,且手術(shù)相對簡單,費用低廉,具有廣闊應(yīng)用前景。但該術(shù)式的中長期療效有待于進(jìn)一步隨訪觀察。