程邦君，尹占奇，鄭兆寬，劉志忠，陳 華

手指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損常見，其常伴有甲床、皮下脂肪墊、指骨等損傷或外露。手指末端相關(guān)組織的缺損常會影響手指的功能與外觀，故臨床上對指端缺損要求修復(fù)創(chuàng)面及保留長度的同時，還要能夠獲得良好的感覺、外形及減少供區(qū)的損傷[1]。2012年9月～2016年10月，上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科采用指固有動脈逆行島狀皮瓣和指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣修復(fù)109例手指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≤65歲；② 第2～5 指單發(fā)或多發(fā)遠(yuǎn)節(jié)指端皮膚軟組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并或單純拇指指端組織缺損；② 患有糖尿病、惡性腫瘤、精神病等基礎(chǔ)疾患;③ 不愿或不配合研究的患者。

1.2 病例資料共納入109例(152指)，男67例(97指)，女42例(55指)，年齡18～65(42.5±5.5)歲。缺損部位全部為第2～5指手指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損，其中合并甲床缺損57例，部分甲床缺損37例，甲床無缺損15例。根據(jù)修復(fù)方法不同將患者分為兩組：① 逆行島狀皮瓣組：采用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。54例(73指)，男35例(47指)，女19例(26指)，年齡18～65(41.9±5.5)歲；受傷部位：示指24例，中指33例，環(huán)指7例，小指9例；缺損面積1.0 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。② 穿支島狀皮瓣組：采用指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣修復(fù)。55例(79指)，男32例(50指)，女23例(29指)，年齡18～65(42.8±5.5)歲；受傷部位：示指19例，中指45例，環(huán)指10例，小指5例；缺損面積1.0 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得上海市第六人民醫(yī)院金山分院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。患者全部急診行傷口清創(chuàng)包扎，傷后4～7 d行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在氣壓止血帶下徹底清除創(chuàng)面周圍的壞死及失活組織，修整骨折斷端及甲床；同時創(chuàng)面徹底止血，找到指固有神經(jīng)并標(biāo)記，用紗布印出創(chuàng)面血印剪樣，以確定皮膚缺損大小。① 逆行島狀皮瓣組：根據(jù)剪樣大小，在其同指近節(jié)指背側(cè)方行皮瓣設(shè)計，皮瓣邊長設(shè)計較剪樣大2 mm左右，但注意皮瓣近端不能超過近節(jié)指橫紋。以明道形式進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，切開皮瓣及蒂部，予淺筋膜層進(jìn)行淺解剖及游離，分離見指固有動脈及神經(jīng)，結(jié)扎指固有動脈近端，分離指固有神經(jīng)及掌皮支保留原位，游離指固有神經(jīng)背側(cè)支在皮瓣內(nèi)。皮瓣蒂游離時，最少攜帶寬度3～5 mm的筋膜組織，并盡可能地將遠(yuǎn)端指背靜脈包含在蒂部內(nèi)，以此增加皮瓣的靜脈血液回流。同時，應(yīng)保持切開的皮下隧道松解寬敞，以免使皮瓣血管蒂受壓。逆行轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)，轉(zhuǎn)移過程中注意皮瓣蒂部的折疊或扭曲度，控制皮瓣的張力。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，待皮瓣紅潤、血供恢復(fù)后，間斷縫合皮瓣與缺損皮緣，不宜縫合過緊，保持張力適度，同時鏡下將皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端縫合。取前臂全厚皮片移植修復(fù)指背供區(qū)缺損，打包固定，供區(qū)拉攏縫合。② 穿支島狀皮瓣組：根據(jù)剪樣大小，在其同指中節(jié)指背設(shè)計皮瓣，皮瓣邊長設(shè)計較剪樣大2 mm左右，皮瓣范圍遠(yuǎn)端不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、近端不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)中線，切取層面為伸肌腱腱膜淺層。根據(jù)剪樣設(shè)計、具體情況切開皮膚，仔細(xì)分離深筋膜與腱周組織，解剖皮瓣內(nèi)的指固有神經(jīng)背側(cè)支，游離皮瓣，保留筋膜蒂寬約5 mm，當(dāng)分離至伸肌腱側(cè)緣時，緊貼骨膜剝離筋膜蒂直至指固有動脈。從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣近端做切口，游離兩側(cè)皮緣。將皮瓣經(jīng)明道移至受區(qū)，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，待皮瓣紅潤、血供恢復(fù)后，顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的指固有神經(jīng)背側(cè)支與斷端指固有神經(jīng)端端縫合，皮瓣和創(chuàng)緣間斷縫合。供區(qū)處理同逆行島狀皮瓣組。

1.4 術(shù)后處理給予抗生素預(yù)防感染，并以阿司匹林、肝素、疏血通等活血化瘀藥物對癥處理，以改善皮瓣微循環(huán)。密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，并注意保暖，當(dāng)室溫<25 ℃時，予以持續(xù)烤燈照射保暖。告知患者禁煙酒及辛辣飲食。如出現(xiàn)張力性水皰或者皮瓣的顏色改變時，應(yīng)及時拆除皮瓣蒂部部分縫線，以降低張力，同時行穿刺抽液，以免皮瓣內(nèi)血管受壓，影響細(xì)小動脈血供和靜脈回流。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～24(18.5±2.5)個月。皮瓣全部成活，傷口及供皮瓣區(qū)均一期愈合。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后12個月皮瓣兩點(diǎn)辨別覺及手指功能TAM評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后早期，逆行島狀皮瓣組4例發(fā)生血管危象，1例皮瓣邊緣部分壞死；穿支島狀皮瓣組7例發(fā)生血管危象，2例皮瓣邊緣部分壞死；14例經(jīng)對癥處理后均傷口愈合。術(shù)后6個月，兩組皮瓣外形及感覺均良好，質(zhì)地柔軟、耐磨、無觸痛、耐寒冷；供區(qū)愈合好，外觀平整，無瘢痕攣縮，主、被動活動良好。術(shù)后12個月采用手指功能TAM評分評價療效：逆行島狀皮瓣組優(yōu)61指，良7指，可5指，優(yōu)良率93.1%；穿支島狀皮瓣組優(yōu)65指，良8指，可6指，優(yōu)良率92.4%；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.93，P>0.05)。

兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖基礎(chǔ)第2～5指兩側(cè)指固有動脈在各指節(jié)均發(fā)出許多背側(cè)細(xì)小分支且互相交通，形成豐富的指背動脈網(wǎng)。其中有4支較粗且位置較恒定的背側(cè)皮支，分別位于手指近節(jié)的中段和遠(yuǎn)側(cè) 1/3 段、中節(jié)的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，中節(jié)發(fā)出的2支位于中節(jié)指骨中點(diǎn)和近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)6 mm之間；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平發(fā)出1條較恒定的分支。這些較恒定的皮支發(fā)出點(diǎn)為臨床該類皮瓣設(shè)計提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[2-3]。指背皮神經(jīng)最遠(yuǎn)分布到近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，而指背側(cè)固有神經(jīng)在近節(jié)指骨基底部恒定發(fā)出左右的背側(cè)支，兩者神經(jīng)營養(yǎng)血管也相互吻合形成縱行血管網(wǎng)，上述兩個血管網(wǎng)相互重疊，構(gòu)成雙重皮瓣血供，為臨床該類皮瓣設(shè)計提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。目前隨著生活水平的提高，對于指端皮膚缺損的治療，在盡可能保留患指長度的同時，對患指的外形、功能及感覺也有了更高的要求。如何在修復(fù)指端皮膚缺損重建感覺的同時，最大限度地降低供區(qū)的損傷成為一個新的難題[4]。傳統(tǒng)的腹部皮瓣、鄰指皮瓣由于需制動或感覺差等各種缺點(diǎn)被逐漸淘汰，目前臨床中各種穿支皮瓣技術(shù)已成為修復(fù)指端皮膚缺損的首選手術(shù)方案。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，男，30歲，因擠壓撕脫傷致右手示指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損伴甲床部分缺損，行指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣修復(fù) A.術(shù)前傷指外觀，顯示示指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損外觀；B、C.術(shù)中指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣切取外觀；D.術(shù)后5個月外觀，顯示移行皮瓣愈合良好 圖2 患者，男，28歲，因外傷致右手示、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)末端皮膚缺損伴部分甲床缺損，中指行指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，示、環(huán)指行改良推進(jìn)皮瓣修復(fù) A、B.術(shù)前傷指外觀，顯示示、中、環(huán)指末端皮膚缺損；C、D.術(shù)后1周外觀，顯示皮瓣成活；E、F.術(shù)后6個月外觀，顯示皮瓣愈合良好

3.2 兩種皮瓣的比較指固有動脈逆行島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：① 設(shè)計位于手指近節(jié)側(cè)方，操作簡單，安全性能高；② 使指固有動脈通過皮瓣的中軸，保證了皮瓣的血供，且成活率高、抗感染能力強(qiáng)；③ 保留了指固有神經(jīng)及掌皮支于原位，將指固有神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端縫合，盡可能地恢復(fù)受區(qū)皮瓣感覺，降低皮瓣供區(qū)的感覺障礙；④ 由于受、供區(qū)在同指，無需術(shù)后石膏制動，對手功能及術(shù)后皮瓣外觀影響均小。但該類型皮瓣同時也存在一定的缺點(diǎn):需犧牲一側(cè)指固有動脈，供瓣區(qū)影響手指美觀，可能損傷指固有神經(jīng)背側(cè)支。指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：① 設(shè)計位于手指近節(jié)背側(cè)，同樣操作簡單、安全性能高；② 指背側(cè)豐富的動脈血管網(wǎng)保證了皮瓣的成活率；同時神經(jīng)背側(cè)支的吻合也保證了皮瓣的感覺；③ 同樣由于受、供區(qū)在其同指，無需術(shù)后石膏制動，對手功能影響小，皮瓣色澤、厚度及柔軟度與受區(qū)相近，術(shù)后外形美觀；④ 該皮瓣設(shè)計在非功能區(qū)，故不需犧牲指固有動脈。但由于供區(qū)在指背，欠隱蔽，故對患指美觀有一定影響。

3.3 注意事項(xiàng)為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率及降低術(shù)后風(fēng)險，需注意以下幾點(diǎn)[5-8]：① 術(shù)前建議行多普勒血流探測儀定位穿支血管穿出點(diǎn)。② 宜選擇血管蒂穿支較粗的血管。③ 皮瓣筋膜蒂盡量寬，尤其對于穿支皮瓣；皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)時保持皮瓣張力適中，縫合蒂部盡量寬松。④ 皮瓣切取應(yīng)較缺損邊長大2 mm左右。供區(qū)建議皮片移植，以保持術(shù)后近節(jié)手指的弧度、降低傷口不愈合的發(fā)生率。⑤ 皮瓣切取一定要保留伸肌腱周膜，以提高供瓣區(qū)移植成活率和降低肌腱粘連的發(fā)生率。⑥ 加強(qiáng)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，皮瓣移植術(shù)后康復(fù)鍛煉是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連和恢復(fù)手指功能的重要手段。

綜上所述，兩種島狀皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)節(jié)末端軟組織缺損都可取得較好的效果。但在實(shí)際臨床工作中，指固有動脈逆行島狀皮瓣術(shù)后早期并發(fā)癥少于指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣，可能由于前者含有指固有動脈，后者筋膜蒂太窄的緣故；但是指固有動脈逆行皮瓣需要犧牲一側(cè)指固有動脈、切取皮瓣面積較小，故目前的臨床操作中宜優(yōu)先選用指固有動脈背側(cè)穿支島狀皮瓣。