江昭林

膝關節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷大多數(shù)是由于運動時強度過大或者運動姿勢錯誤引起，部分由于交通事故引起，多發(fā)生于青壯年。ACL斷裂后容易繼發(fā)膝關節(jié)穩(wěn)定性降低和運動致殘，最后逐漸演變?yōu)橄ス顷P節(jié)炎。因此，ACL斷裂后如何有效地恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性與本體感覺成為臨床研究的熱點。2016年1月～2018年12月，我科在關節(jié)鏡下取自體半腱肌、股薄肌肌腱保留殘端重建38例ACL斷裂患者，臨床效果確切，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男26例，女12例，年齡18～60歲。左膝25例，右膝13例。合并傷：24例膝關節(jié)半月板損傷，5例脛骨平臺和(或)股骨髁關節(jié)軟骨損傷。主要臨床癥狀：膝關節(jié)疼痛、無力和關節(jié)錯動感，下地負重活動時打軟腿。術前常規(guī)檢查：Lachman試驗(+)、前抽屜試驗(+)，膝關節(jié)MRI檢查顯示 ACL有明顯的斷裂痕跡，Lysholm評分為44～57(50.27±6.33)分，膝關節(jié)屈曲活動度為110°～137°(124.50°±12.55°)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署手術知情同意書。38例患者全部取同側半腱肌、股薄肌2根肌腱治療。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或經(jīng)口插管全身麻醉。患者平臥位。麻醉成功后再次進行患側膝關節(jié)Lachman試驗以及前抽屜試驗，證實是陽性，然后在大腿中上段捆扎充氣止血帶，壓力為50 kPa。 ① 關節(jié)鏡下探查關節(jié)腔：做膝關節(jié)標準內外膝眼切口，窺探內部結構，充分明確膝關節(jié)ACL、半月板以及股骨髁、脛骨平臺關節(jié)軟骨損傷程度，依據(jù)傷情給予半月板縫合或成形治療，給予軟骨成形，并將多余的瘢痕等內部組織去除，但要小心保留ACL殘存組織，特別是脛骨止點殘端纖維組織，以使韌帶重建術后可以早期獲得血管化。② 準備自體移植物：以脛骨結節(jié)位置為準，于鵝足處做3～4 cm切口，找到相關的半腱肌、股薄肌肌腱組織并將其分離，勿損傷隱神經(jīng)，將2根肌腱先后挑起，分別套上1根縫線作牽拉，屈膝90°，用取腱器沿肌腱向近端推撥，獲取長度18～22 cm的腱性部分，剔除多余的肌肉組織，將肌腱成對組成4股，并將其編織起來，形成長9～11 cm、直徑7～9 mm的肌腱移植物，然后給予預制牽張?zhí)幚?，牽引力?0 N，持續(xù)牽引5 min，使移植物緊張，將肌腱用紗布包裹好后放入生理鹽水中浸泡。③ 建立骨隧道：脛骨隧道內開口位于髁間窩頂線后方或髁間棘前方約7 mm處，脛骨定位器按55°的角度將導針打入脛骨，按挑選適當大小的鉆頭以匹配移植物的直徑，從最小號開始，依次鉆入脛骨隧道。股骨隧道內口足印區(qū)的中心點位于髁間凹外側壁的最低點向前5 mm、向過頂點5 mm處。參照ACL殘端附著點，一般定位點于左膝1～2點鐘位置，右膝10～11點鐘位置，操作過程中勿使后壁爆裂。④ 置入和固定移植物：將編織好的4股肌腱移植物的一頭套在合適規(guī)格的微型袢鋼板上，順著導針將引線直接牽進骨隧道中，反復屈伸膝關節(jié)，牽引導線，使鋼板經(jīng)過股骨外髁后完全翻轉，并在C臂機透視下確認。從脛骨端拉緊移植物，后抽屜姿勢下拉緊肌腱移植物反復做膝關節(jié)屈伸活動30次，準確測量骨道的直徑，選擇合適的螺釘進行固定脛骨。再次關節(jié)鏡下探查確認肌腱移植物位置滿意，伸膝位肌腱無撞擊，再次進行膝關節(jié)Lachman試驗和前抽屜試驗檢測均呈陰性。

1.3 術后處理常規(guī)給予膝關節(jié)冰敷冷療消腫及抗感染治療，術后當日囑患者行患肢肌肉收縮訓練，術后第2天在膝關節(jié)支具保護下不負重行走訓練，術后2周逐漸進行膝關節(jié)屈曲、伸直康復功能鍛煉，術后4～6周行漸進性負重活動訓練，術后3個月進行功能性訓練。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～20個月。術后患者均未出現(xiàn)切口感染、腘動脈血管損傷、下肢深靜脈血栓、韌帶二次斷裂、關節(jié)失穩(wěn)等嚴重合并癥。術后1例下肢皮膚痛覺減退，給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療5 d后逐漸恢復，考慮為術中使用止血帶引起的神經(jīng)損傷。Lysholm評分：術后6個月82～94(88.05±5.62)分，術后1年90～97(93.25±3.46)分，術后6個月、1年明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1年明顯高于術后6個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，膝關節(jié)疼痛、無力癥狀明顯改善，關節(jié)錯動感消失，負重活動時未出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象;膝關節(jié)屈曲活動度為125°～150°(140.45°±12.38°), 較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

ACL損傷的患者大多數(shù)會間接導致膝關節(jié)內、外側半月板和股骨髁、脛骨平臺軟骨損傷，隨之加快了膝關節(jié)的退變進程。經(jīng)關節(jié)鏡微創(chuàng)行ACL重建術，是現(xiàn)在膝關節(jié)ACL損傷較有效、較常采用的治療措施。

3.1 自體半腱肌、股薄肌肌腱移植物的優(yōu)點目前臨床應用相對較多的ACL重建替代物有LARS人工韌帶、同種異體韌帶、自體肌腱移植物。LARS人工韌帶操作簡便，具有很好的初始強度及穩(wěn)定性[2-3]，但是人工韌帶材料費用高，存在排異反應、疲勞反應等風險，臨床應用受到限制。同種異體韌帶有細菌感染、HIV及乙肝病毒感染、移植物的強度不夠、免疫排斥反應等潛在風險，且增加了手術費用[4]，臨床應用極少。自體肌腱移植物具有韌帶愈合時間短、無排異反應、手術費用低等優(yōu)點，且避免了傳染性疾病的傳播。大多數(shù)的骨科醫(yī)生比較喜歡采用髕腱和自體半腱肌、股薄肌等作為移植物。 髕腱中1/3移植物具有強度大、腱骨愈合快的優(yōu)點，能夠讓膝關節(jié)早期得到優(yōu)良的初始穩(wěn)定性，然而，取肌腱處可能發(fā)生髕骨骨折、膝前疼痛和股四頭肌無力及隱神經(jīng)髕下支受損的并發(fā)癥[5]。為了應對這種問題，筆者采用4股單束自體半腱肌和股薄肌編織成新的ACL移植物組織，取材方便，無排異反應，操作簡單，供區(qū)并發(fā)癥小。但也可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷、大腿內側取腱部疼痛、屈膝力量減弱等并發(fā)癥。在臨床上，學者們對于選擇幾股半腱肌和股薄肌肌腱作為移植物的意見不一致。大多學者認為單束4股半腱肌、股薄肌肌腱重建ACL比骨-髕腱-骨強度更大，更能達到生物力學平衡。袁和森[6]對36例患者采用自體半腱肌、股薄肌肌腱移植重建ACL的研究顯示，4股腘繩肌腱達到的極限荷載強度明顯強于ACL，切取半腱肌、股薄肌肌腱基本不影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，術后膝關節(jié)的屈伸活動明顯優(yōu)于髕骨骨腱，疼痛程度低于髕骨骨腱。

圖1 患者，男，23歲，ACL斷裂，行關節(jié)鏡下保留ACL殘端重建術，術中取自體半腱肌、股薄肌肌腱作為移植物 A.術前DR片,未見明確異常；B.術前MRI，顯示ACL斷裂信號; C. 術中肌腱移植大體照片；D.術后DR片，顯示鋼板位置正常；E.術后半年MRI，顯示重建的ACL連續(xù)性好，愈合良好；F.術后1年MRI，顯示重建的ACL塑形好，愈合良好

3.2 保留ACL殘端的意義手術成功的關鍵在于兩點，其一是重建韌帶后的自身本體感覺修復程度；其二是重建韌帶后的膝關節(jié)功能性穩(wěn)定，兩者缺一不可[7]。ACL先天含有豐富的且極其重要的本體感覺器官，它提供膝關節(jié)前后向和旋轉向穩(wěn)定性。這兩項穩(wěn)定性的恢復程度是衡量ACL是否成功重建的重要指標。膝關節(jié)中眾多的本體感覺器官都位于ACL脛骨側殘端纖維內部，而股骨側相對較少。臨床上ACL股骨側易發(fā)生斷裂，因而本組盡可能充分保留脛骨止點側的ACL殘端，對于股骨側的ACL殘端可廣泛清理，以便充分暴露股骨隧道開口的手術視野，便于手術操作。將殘留的ACL組織保留有以下意義：① 減少了膝關節(jié)腔的手術操作，內環(huán)境破壞小。② 殘余組織的保存限制了滑液在骨隧道內的傳播，可以顯著改善肌腱與骨隧道的結合，促進骨內移植的愈合，患者可以更早期運動。③ ACL脛骨殘端血管提供移植物的血管來源，使得交叉韌帶與原來殘留的組織緊密接觸，使ACL重建術后能早期重建新生血管。④ 有利于重建術后ACL支配神經(jīng)的恢復。ACL殘端纖維內的本體感受器需要有正常的神經(jīng)支配，假如切除了殘端，術后肌腱很可能失去感知能力，這將明顯降低膝關節(jié)功能的恢復速度，有礙于重建的膝關節(jié)ACL再次得到神經(jīng)支配。

圖3 患者，女，33歲，ACL斷裂，行關節(jié)鏡下保留ACL殘端重建術，術中取自體半腱肌、股薄肌肌腱作為移植物 A.術前DR片，未見明確異常；B.術前MRI，顯示ACL斷裂信號；C.術中肌腱移植大體照片；D.術后半年MRI，顯示重建的ACL連續(xù)性好，愈合良好；E.術后1年MRI，顯示重建的ACL塑形良好，愈合良好

3.3ACL重建手術中保留脛骨殘端的關鍵點① 選擇導針的脛骨隧道穿出內口點時，要將導針尖對準脛骨前ACL附著處中點稍微偏后的位置，可以避免發(fā)生髁間窩撞擊。② 創(chuàng)建脛骨隧道時，爭取將導針自ACL殘端中心點穿出，有利于改善移植肌腱的血供和滑膜環(huán)繞。③ 擴大脛骨隧道時注意挑選鉆頭，從最小型號開始，逐漸增大，順著殘端纖維進入，不可隨意改變方向，盡可能減少肌纖維的損傷。但是，對于初學者而言，想要準確、高效地實施手術具有較大的挑戰(zhàn)，術中可能出現(xiàn)脛骨隧道內口定位不準確，偏離正常的解剖位置，導致膝關節(jié)在屈伸活動過程中移植物長度發(fā)生變化或者出現(xiàn)撞擊現(xiàn)象[8]。