謝國慶，金文孝，楊 坤，申世源，魏海清，吳 成，薛 軍，任忠明

膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為中老年人常見的致殘原因，嚴重影響中老年患者生活質(zhì)量[1]。既往，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期骨關(guān)節(jié)炎的首選治療方案[2-3]，但對于單純膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者是否適用尚存爭議。隨著假體、內(nèi)固定材料的發(fā)展，脛骨高位截骨術(shù)(HTO)與單髁置換術(shù)(UKA)因具有創(chuàng)傷小、出血少、患者康復(fù)快等優(yōu)點[4-6]，現(xiàn)已逐步用于治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。2015年2月～2018年12月，我科采用HTO和UKA治療60例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 病變累及膝內(nèi)側(cè)間室，軟骨退變?yōu)镵ellgren-LawrenceⅡ、Ⅲ級，其他間室軟骨退變小于Kellgren-LawrenceⅡ級；② 前后交叉韌帶完整；③ 非手術(shù)治療1年及以上無效。排除標準：① 炎癥性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎；② 合并嚴重心腦血管疾病、重度骨質(zhì)疏松癥；③ 體重指數(shù)>30 kg/m2；④ 有精神疾病史或3個月內(nèi)有關(guān)節(jié)腔穿刺史；⑤ 膝關(guān)節(jié)主動活動嚴重受限伴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本研究共納入60例(60膝)，男28例，女32例，年齡50～71歲。臨床表現(xiàn)：患膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛明顯，壓痛陽性，關(guān)節(jié)外側(cè)內(nèi)翻畸形。按治療方法的不同將患者分為HTO組和UKA組，每組30例。① HTO組：男15例，女15例，年齡50～71(60.24±8.24)歲；病程1～7年。② UKA組：男13例，女17例，年齡50～71(62.35±8.46)歲；病程1～8年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P位，患肢大腿根部綁止血帶,壓力55 kPa。① HTO組：關(guān)節(jié)鏡下探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況，行半月板成形或切除、滑膜清理、骨贅清理等。于膝關(guān)節(jié)平面下方5 cm處做長約7 cm的斜行切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露深筋膜、鵝足肌腱，確定水平截骨線和上升截骨線。水平截骨線通常位于鵝足上緣附近即平臺下至少3.5 cm處,且與后傾平臺平行；上升截骨線與水平截骨線成110°，距離脛骨結(jié)節(jié)前緣1.5 cm處。將第1枚克氏針從截骨線交叉點稍偏后位置打入，指向腓骨頭中上1/3，距離外側(cè)關(guān)節(jié)面約1.5 cm，將第2枚克氏針平行于第1枚克氏針從后方打入，C臂機正位透視下2枚克氏針應(yīng)完全重疊。用圓形撬鉗保護后方神經(jīng)血管并行截骨，C臂機透視下測量下肢力線，用TomoFix鎖定鈦板固定，沖洗切口，平臺水平截骨線間隙>1 cm，行自體髂骨植骨。放置引流管,逐層縫合切口。② UKA組：患者大腿置于特定下肢固定架臺上,屈髖30°～45°、外展30°，小腿自然下垂,屈曲>95°。關(guān)節(jié)鏡下探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況，重點為外側(cè)間室，一期處理外側(cè)半月板損傷，若發(fā)現(xiàn)三間室嚴重病變可改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝內(nèi)側(cè)做長約8 cm的斜行切口,逐層切開皮膚及皮下組織，切除部分肥厚脂肪墊、內(nèi)側(cè)半月板,探查股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨磨損情況，清除髁間窩、股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)平臺增生骨贅,根據(jù)下肢力線行脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨，安裝股骨截骨模具行股骨后髁標準截骨，試模后安裝膝單髁假體。放置引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后第1天均開始直腿抬高及踝泵運動，術(shù)后48 h均拔除引流管。兩組術(shù)后均給予抗生素48 h預(yù)防感染，UKA組術(shù)后8 h給予低分子肝素抗凝治療2～3周。HTO組術(shù)后第5天開始不負重下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免完全負重；UKA組術(shù)后第3天在助行器輔助下部分負重活動，術(shù)后2周拆線后可行完全負重活動。

1.4觀察指標與療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，并發(fā)癥情況。② 術(shù)前及末次隨訪時采用疼痛VAS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間11～33(18.53±6.74)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間HTO組均明顯多(長)于UKA組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)前及末次隨訪時VAS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、HSS評分比較見表2。兩組VAS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、HSS評分末次隨訪時均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組均未發(fā)生軟組織感染、骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥。HTO組1例引流口處愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)后愈合；UKA組1例患肢出現(xiàn)假體墊片脫位，給予更換墊片后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。末次隨訪時，兩組膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛均明顯緩解，患膝功能改善明顯；HTO組內(nèi)翻畸形及力線矯正明顯；UKA組內(nèi)翻畸形得到部分矯正。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時VAS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、HSS評分比較[n=30,分，

圖1 患者，男，65歲，左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,采用UKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖2 患者，男，71歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,采用UKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后11個月X線片，顯示假體位置良好 圖3 患者，女，66歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,采用UKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后14個月X線片，顯示假體位置良好

圖4 患者，女，61歲，左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，采用HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置及力線良好；C.術(shù)后11個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，截骨線模糊 圖5 患者，女，62歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，采用HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置及力線良好；C.術(shù)后24個月X線片，顯示內(nèi)固定已拆除，截骨線模糊 圖6 患者，女，60歲，左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，采用HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，關(guān)節(jié)外畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置及力線良好；C.術(shù)后16個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，截骨線模糊

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式的選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)特別適用于關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)畸形、屈曲攣縮畸形、多間室骨關(guān)節(jié)炎，但用于治療單純膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎時創(chuàng)傷較大，且犧牲了正常的髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室，增加了遠期翻修難度。隨著假體、內(nèi)固定材料的發(fā)展，HTO及UKA逐步應(yīng)用于臨床，適用于膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，可明顯延緩患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。金成 等[7]研究顯示，HTO治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎安全、有效，適用于年輕、活動度需求大的關(guān)節(jié)外畸形患者。本研究中，HTO組年齡50～71歲，患者對膝關(guān)節(jié)功能要求較高，通過改變下肢力線，將力線由內(nèi)側(cè)磨損間室轉(zhuǎn)移至外側(cè)正常間室，減輕了內(nèi)側(cè)間室壓力，脛骨結(jié)節(jié)相對抬高，減輕了髕骨對股骨的壓迫，減緩了髕股關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)間室的磨損，從而緩解患膝疼痛，延長膝關(guān)節(jié)使用壽命[8-9]。UKA僅置換膝內(nèi)側(cè)間室，截骨量較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯減少，保留了髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室及交叉韌帶，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者康復(fù)快、本體感覺好等優(yōu)點，近期臨床療效滿意[10-11]。HTO及UKA的生存率方面目前仍有爭議，主要原因為：手術(shù)適應(yīng)證把握不當，手術(shù)技術(shù)欠缺，沒有堅強的內(nèi)固定材料。本研究中，各項評分及膝關(guān)節(jié)功能末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善，考慮主要原因是：① 手術(shù)指針嚴格把控，明確關(guān)節(jié)畸形來源；② 術(shù)前做好詳細手術(shù)規(guī)劃；③ HTO組選用TomoFix鎖定鈦板提供堅強內(nèi)固定，UKA組選用第3代牛津膝單髁活動平臺假體提供穩(wěn)定支撐。

3.2 HTO與UKA療效比較術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間HTO組均明顯多(長)于UKA組(P<0.05)，考慮與HTO雙平面截骨后出血較多以及術(shù)者對兩者熟練程度不同有關(guān)。兩組VAS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分、HSS評分末次隨訪時均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；兩組間各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種術(shù)式均能明顯減輕疼痛，改善患膝關(guān)節(jié)功能。兩組均未發(fā)生軟組織感染、骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥。HTO組1例引流口處愈合不良，主要原因是皮膚較薄，早期引流管置于切口內(nèi)下端時不利于切口愈合，后期常規(guī)置管于切口內(nèi)上端，未出現(xiàn)切口愈合不良者；UKA組1例患肢出現(xiàn)假體墊片脫位，主要原因為屈伸間隙不平衡，屈曲間隙過松，經(jīng)更換加厚墊片后，患膝活動度及穩(wěn)定性良好。

3.3 手術(shù)體會

3.3.1HTO組 ① 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查后處理半月板損傷及游離體，可避免患膝力線矯正后殘留半月板損傷區(qū)疼痛；② 內(nèi)側(cè)間室軟骨面磨損較輕者可將力線放置于Fujisawa點，內(nèi)側(cè)間室軟骨面磨損較重者可將力線適當偏外，超過Fujisawa點；③ 術(shù)中撐開器盡量貼緊脛骨后方皮質(zhì)撐開，避免靠前方撐開，以減小平臺后傾角變化，撐開超過1 cm可取髂骨植骨；④ 常規(guī)放置引流管從膝切口內(nèi)上端引出，避免從內(nèi)下端引出。

3.3.2UKA組 ① 術(shù)前常規(guī)準備全膝置換假體，合并多間室骨關(guān)節(jié)炎者行UKA需慎重，建議選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；② 術(shù)前常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，處理其他間室病變時若發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂，建議更換手術(shù)方式；③ 術(shù)中需保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免內(nèi)側(cè)平臺截骨時損傷；④ UKA脫位率活動平臺大于固定平臺，可先開展固定平臺UKA，待術(shù)者技術(shù)成熟后再開展活動平臺UKA。

綜上所述，HTO與UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、短期療效好的優(yōu)點。本研究的不足：① 樣本量偏少；② 隨訪時間較短，長期療效尚待進一步探究。