潘 丹，黃慶華，歐陽驍杰，陳大勇

切口愈合不良是脊柱外科術后常見并發(fā)癥，部分患者手術切口會發(fā)生脂肪液化，切口積液、滲出或者裂開，并有可能繼發(fā)感染，導致切口延遲愈合。切口延遲愈合可顯著延長住院時間，降低患者滿意率，也會增加手術醫(yī)師的壓力。關于腰椎術后切口感染危險因素的研究較多，但術后脂肪液化危險因素的研究較少。本研究分析我院2017年1月～2020年1月行腰椎后路手術治療的387例患者資料，采用logistic回歸分析方法探尋切口脂肪液化的危險因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾??；② 行腰椎后路手術。排除標準：① 腰椎感染、結核或腫瘤等病變；② 有既往腰椎手術史。共納入387例，根據術后是否發(fā)生切口脂肪液化分為正常組和脂肪液化組：① 正常組355例，男157例，女198例，年齡38～76(58.60±11.93)歲；② 脂肪液化組32例，男18例，女14例，年齡41～80(61.81±11.62)歲。

1.2 術后切口脂肪液化的診斷原則目前尚無統(tǒng)一標準，我們認為全部滿足以下表現的患者應考慮術后切口脂肪液化：① 術后4～7 d切口愈合不良，有淡黃色滲液，滲液內可見漂浮脂肪滴；② 切口無紅腫熱痛及壞死現象；③ 滲出液連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長；④ 鏡下見大量脂肪滴。

1.3資料收集① 基本資料：性別、年齡、體重指數(BMI)、糖尿病史等。② 實驗室檢查指標：術前血脂水平，高脂血癥診斷標準為總膽固醇>6.22 mmol/L、三酰甘油>2.26 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>4.14 mmol/L。③ 影像學指標：由2位脊柱外科醫(yī)師應用ImageJ軟件分別在MRI上測量L4～5椎間盤平面多裂肌脂肪浸潤程度，取平均值，多裂肌脂肪浸潤程度賦值標準：<20%(0級)、20%～50% (1級)、>50% (2級)[1](見圖1)。④ 手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用組內相關系數(ICC)對2位脊柱外科醫(yī)師測量多裂肌浸潤程度結果進行標準一致性檢驗；計數資料、等級資料比較采用χ2檢驗，對差異有統(tǒng)計學意義的指標用單因素和多因素logistic回歸進行分析，篩選影響術后切口脂肪液化的危險因素。

2 結果

2.1 觀測者間一致性檢驗2位脊柱外科醫(yī)師測量多裂肌浸潤程度結果的ICC值為0.937(P<0.05)，參照Landis et al(1977年)的一致性強度判定標準，為一致性極佳。

2.2 兩組相關危險因素比較見表1。性別、年齡、術后引流管留置時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術時間、術中出血量兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組相關危險因素的比較結果(例)

圖1 多裂肌脂肪浸潤程度測量示意 選取MRI T2加權像上L4～5椎間盤平面軸位片，多裂肌范圍如白色標記所示，范圍內高信號區(qū)域為脂肪浸潤，應用ImageJ軟件測量脂肪浸潤面積比值；A.0級；B.1級；C.2級

2.3 單因素logistic回歸分析見表2。將有統(tǒng)計學意義的危險因素納入單因素logistic回歸分析，排除各因素間的相互影響后結果顯示：BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術時間、術中出血量與切口脂肪液化有關(P<0.05)。

2.4 多因素logistic回歸分析見表3。BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術時間、術中出血量是術后切口感染的獨立危險因素。

3 討論

手術切口脂肪液化實質上是切口處脂肪細胞無菌性變性壞死過程中細胞破裂后脂滴流出，在切口內形成的一定量液態(tài)脂肪，術后發(fā)生無菌性壞死，導致脂肪液化[1]。手術后切口脂肪液化在腹部外科和婦產科中研究較多[1-3]，腰椎術后切口并發(fā)癥研究也集中于切口感染[4]，切口脂肪液化的研究較少。本研究387例患者中有32例出現術后切口脂肪液化，發(fā)生率為8.3%。

本研究單因素、多因素logistic回歸分析中，OR值最高的2個因素是手術時間和術中出血量，說明手術時間和術中出血量是切口脂肪液化最重要的2個獨立危險因素，手術時間越短、術中出血越少，術后切口脂肪液化發(fā)生率越低。術中電刀的廣泛應用容易損傷組織，尤其是術中止血未應用鉗夾，而是直接應用電刀止血會進一步損傷脂肪組織，縫合打結時操作不夠精細和準確也可造成脂肪組織拉傷[5]。腰椎后路正中切口椎旁肌肉組織較發(fā)達，常需要使用自動撐開器長時間撐開肌肉組織，尤其是多裂肌，可導致肌內壓升高，局部血流下降，從而引起術后椎旁肌缺血壞死，增加脂肪液化風險[6]。在術前各項危險因素中，糖尿病的OR值最高。糖尿病易發(fā)生包括大血管和微血管在內的血管病變，影響血液循環(huán)，導致脂肪組織血供差，且能減少纖維母細胞促進肉芽組織形成。同時高血糖可造成血管滲透壓增高，抑制白細胞吞噬能力，降低機體抗感染愈合能力，從而造成切口脂肪液化[7]。

世界衛(wèi)生組織將BMI≥30 kg/m2定義為肥胖，基于人種差異，國內肥胖指標為BMI≥28 kg/m2[8]。脂肪組織體積擴增不僅減少重要保護因子的分泌，還會升高炎癥因子的活化水平。血脂水平的升高能導致動脈硬化及血管變性、血管內皮細胞損傷等血管病變，使血管更易破裂出血。因此，高脂血癥患者術中的出血量較血脂正?；颊咴龆啵瑫r由于脂肪組織血供差，手術損傷脂肪組織后局部缺血水腫加劇，促進組織壞死液化[9]。由于男性脂肪主要分布在內臟和上腹部皮下，女性脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，除了BMI，評估肥胖癥的另外2個常用指標為腰圍和腰臀比值[10]，但是這些指標都不能用來評估腰椎椎旁肌局部的脂肪浸潤程度。隨著近年來對椎旁肌研究的興起，越來越多學者[11-12]發(fā)現，相對于椎旁肌的橫截面積，椎旁肌的脂肪浸潤程度對腰椎疾患的評價效果更好，對術后療效的預測更佳。Teichtahl et al[12]發(fā)現來自社區(qū)的志愿者中，椎旁肌脂肪浸潤程度越高，腰痛癥狀越明顯，腰椎功能障礙越嚴重。作為椎旁肌中最靠近后正中線的肌肉，也是腰椎后正中入路影響最大的肌肉，本研究選取多裂肌為觀測指標，發(fā)現多裂肌脂肪浸潤程度為切口脂肪液化的獨立危險因素，OR值超過BMI和高脂血癥，提示多裂肌局部脂肪浸潤程度與術后脂肪液化關系更密切。

表2 單因素logistic回歸分析結果

表3 多因素logistic回歸分析結果

為降低術后切口脂肪液化發(fā)生率，術前要積極控制糖尿病、高脂血癥等基礎疾病。糖尿病患者應控制血糖至10 mmol/L以下，最好為8 mmol/L以下；如非急癥手術，應盡量將血脂調至正常范圍之內再進行手術[9]。為減少腰椎后路術后切口脂肪液化發(fā)生率，微創(chuàng)手術是更好的選擇，如肌間隙入路[13]、微創(chuàng)通道技術[14]、經皮技術[15]等均報道有縮短手術時間、減少術中出血、減輕椎旁肌損傷、減輕術后脂肪浸潤、降低術后脂肪液化發(fā)生率等優(yōu)勢。如需進行傳統(tǒng)的后正中入路手術，術中間斷撐開比持續(xù)撐開椎旁肌的組織損傷更輕。術中盡量少使用高頻電刀，多應用鈍性分離技術，減少對脂肪組織的灼燒。術中亦可增加生理鹽水沖洗次數，清除缺血和游離的脂肪組織，減少術后切口脂肪液化的發(fā)生。