陳志明，吳繼功，姬 勇，沙 鑫，張漢清，馬華松

腰椎退變性疾病行腰椎融合術(shù)治療后會對鄰近節(jié)段產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變和病變，增加腰椎的再手術(shù)率并影響最終手術(shù)效果[1]。對于癥狀性鄰近節(jié)段病變的患者，當(dāng)非手術(shù)治療無效時，常常需要再次手術(shù)治療。腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的再手術(shù)方式報道[2-6]較多，其中后路減壓、延長固定融合是脊柱外科的經(jīng)典術(shù)式，技術(shù)成熟，療效良好，但中長期的隨訪文獻(xiàn)較少。2011年1月～2016年1月，我科采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的患者，并對患者進(jìn)行了≥4年隨訪，本研究對中長期療效和并發(fā)癥進(jìn)行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初次手術(shù)為腰椎退變性疾病行腰椎融合術(shù)；② 經(jīng)CT、MRI證實為腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變，且癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符合；③ 一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，伴有或不伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢肌力減退、神經(jīng)根支配區(qū)域麻木或感覺減退，且經(jīng)過≥3個月的非手術(shù)治療無效；④ 再次手術(shù)采用TLIF治療；⑤ 再次手術(shù)后隨訪時間≥4年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 初次手術(shù)是因腰椎骨折、感染、畸形或腫瘤等行腰椎融合的患者；② 腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變采取單純減壓治療(包括后路開放下椎板切除減壓和通道或椎間孔鏡下的減壓)；③ 原手術(shù)節(jié)段翻修。

1.2 病例資料共納入30例，男13例，女17例，年齡40～77(63.2±10.2)歲。初次手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段18例，其中L4～517例，L5～S11例；兩節(jié)段10例，其中L3～57例，L4～S13例；四節(jié)段2例，其中L1～51例，L2～S11例。初次手術(shù)方式：除1例L4～S1患者在L5～S1節(jié)段采用后路椎板間融合、L4～5節(jié)段采用后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)外，其余患者所有節(jié)段采用PLIF或TLIF。初次術(shù)后鄰近病變節(jié)段：L5～S111例，L4～51例，L3～49例， L2～31例，L1～21例，T12～L11例，L2～41例，L1～31例，L1～41例；L5～S1+L3～41例，L5～S1+ L2～31例，L5～S1+L2～41例。再手術(shù)距初次手術(shù)時間1～19(6.0±4.5)年，從出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變癥狀到再手術(shù)的時間為3～26(8.2±5.6)個月。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位。沿原手術(shù)切口向上或向下延長顯露，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，若原手術(shù)節(jié)段已融合，則可完整取出原手術(shù)節(jié)段內(nèi)固定，于鄰近病變節(jié)段上、下椎體按常規(guī)手術(shù)方法置入椎弓根螺釘。若原手術(shù)節(jié)段未融合或融合不佳，則保留原內(nèi)固定，于鄰近病變節(jié)段置入椎弓根螺釘后，更換長連接桿固定。C臂機(jī)透視確定螺釘位置滿意后，顯露并切除病變節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除椎間盤、處理椎間隙后TLIF植骨融合。切口放置引流管。原融合節(jié)段椎弓根螺釘取出、鄰近節(jié)段再固定融合8例；保留原融合節(jié)段螺釘、更換連接棒延長固定22例。術(shù)后48 h左右拔除引流管。術(shù)后5 d開始在腰圍保護(hù)下下地活動。術(shù)后3、6個月及1、2年定期復(fù)查，2年后每年復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時記錄腰痛、下肢痛VAS評分及腰椎JOA評分。③ 末次隨訪時采用腰椎JOA評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間4.3～9.0(6.0±1.9)年。

2.1 手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間135～350(187.9±57.4)min，術(shù)中出血量200～2 400(550.3±509.6) ml，9例輸血。

2.2 治療效果見表1。下肢痛VAS評分、腰椎JOA評分：術(shù)后1周、末次隨訪時較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時與術(shù)后1周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰痛VAS評分：術(shù)后1周較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時采用腰椎JOA評分評價療效：優(yōu)10例，良8例，可10例，差2例，優(yōu)良率為18/30。

表1 手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較[n=30,分，

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及其處理術(shù)后均未發(fā)生椎弓根螺釘松動或斷裂等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，15例(50%)出現(xiàn)18例次并發(fā)癥:① 術(shù)后1個月內(nèi)4例患者出現(xiàn)4例次并發(fā)癥：肺部感染1例，經(jīng)抗感染治療后治愈；切口愈合不良1例，給予清創(chuàng)縫合后切口愈合良好；殘留一側(cè)下肢神經(jīng)疼痛2例，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療2～3周后癥狀消失。② 術(shù)后1個月～1年3例患者出現(xiàn)5例次并發(fā)癥：1例初次行L4～S1固定融合(L5～S1節(jié)段采用后路椎板間植骨融合)，再次手術(shù)時取出了原內(nèi)固定螺釘，僅行L3～4固定融合，4個月后出現(xiàn)L5融合椎板骨折，腰骶部劇烈疼痛，又再次行L5～S1固定融合術(shù)，但術(shù)后持續(xù)存在腰骶部疼痛，需長期口服消炎鎮(zhèn)痛藥物治療；1例術(shù)后5個月出現(xiàn)相鄰L2椎體壓縮骨折，L2～3椎間盤突出，給予翻修手術(shù)，再次向上延長固定，但翻修術(shù)后1個月出現(xiàn)切口深部感染，行切口切開清創(chuàng)、置管持續(xù)灌洗，敏感抗生素治療6周后治愈；1例患者術(shù)后6個月出現(xiàn)遠(yuǎn)隔T7椎體壓縮骨折，給予骨水泥強(qiáng)化后治愈。③ 術(shù)后1年至末次隨訪時8例患者出現(xiàn)9例次并發(fā)癥：1例在術(shù)后15個月出現(xiàn)近端交界性后凸，給予翻修延長固定，術(shù)后持續(xù)腰骶部疼痛，VAS評分4～5分，多次給予局部痛點(diǎn)封閉后緩解；2例在術(shù)后6年出現(xiàn)相鄰頭側(cè)節(jié)段椎管狹窄，取出原內(nèi)固定物，相鄰節(jié)段減壓、行Dynesys固定；2例分別在術(shù)后4、7年出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變，給予減壓、延長固定；3例分別在術(shù)后4、5、8年出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變，2例給予硬膜外封閉、1例經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀部分緩解，未再手術(shù)。

2.4 典型病例見圖1～4。

3 討論

腰椎融合術(shù)治療腰椎退變性疾病會導(dǎo)致原有退變的椎間盤進(jìn)一步加劇或鄰近節(jié)段新的退變發(fā)生，其發(fā)生率與患者的年齡、融合方式、融合節(jié)段數(shù)、隨訪時間均有一定的相關(guān)性[7]。隨著腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的不斷發(fā)展，非手術(shù)治療無效的患者往往需要通過再次手術(shù)來緩解癥狀。關(guān)于腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變再次手術(shù)的治療方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于涉及到初次手術(shù)節(jié)段，處理較為復(fù)雜，多種術(shù)式均有報道[2-8]，最常見的是后路翻修手術(shù)。

3.1 TLIF治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的療效后路翻修手術(shù)方式為廣大脊柱外科醫(yī)師所熟悉，尤其對于多節(jié)段鄰近節(jié)段病變、合并嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎滑脫、近端交界性后凸及側(cè)凸畸形的患者，采用后路翻修手術(shù)可進(jìn)行徹底減壓、椎間植骨融合，還可對椎體進(jìn)行復(fù)位，矯正后凸及側(cè)凸畸形。任東林 等[5]采用延長鏈接固定 PLIF 治療25例 PLIF 術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段病變患者，VAS 評分及ODI術(shù)后均較術(shù)前明顯改善。Miwa et al[6]回顧性分析了18例PLIF術(shù)后因鄰近節(jié)段病變需要再次行PLIF翻修的患者，患者改良JOA評分從術(shù)前平均7.7分改善到術(shù)后平均11.4分，末次隨訪時，10例(10/18)患者認(rèn)為效果優(yōu)良。但這些研究都缺乏中長期的隨訪結(jié)果，對并發(fā)癥的分析也較少。本研究證實了采用TLIF治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的療效與PLIF相當(dāng)， VAS評分和JOA評分術(shù)后1周均較術(shù)前明顯改善。但經(jīng)平均6年的隨訪也發(fā)現(xiàn)，患者的各項評分末次隨訪時均較術(shù)后1周變差，雖然下肢痛VAS評分和JOA評分末次隨訪時與術(shù)前比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，但末次隨訪時臨床療效的優(yōu)良率只有18/30，而且腰痛VAS評分末次隨訪時與術(shù)前比較差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與后路翻修需進(jìn)行廣泛的軟組織剝離以暴露原內(nèi)固定是分不開的，而且由于反復(fù)手術(shù)，腰部肌肉瘢痕化，也會導(dǎo)致慢性腰痛的發(fā)生。

3.2 TLIF治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的并發(fā)癥分析黃霖 等[9]報道了654例行后路腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%。韓建福 等[10]報道了166例腰椎退行性疾病行小切口減壓固定融合的早期并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%。本研究術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(4/30)，與文獻(xiàn)[9-10]中初次行腰椎融合手術(shù)相當(dāng)。雖然手術(shù)區(qū)域瘢痕廣泛形成，解剖層次不清，但由于鄰近節(jié)段初次手術(shù)并未減壓，只要沿椎板下緣仔細(xì)清除瘢痕組織，切除椎板完成減壓并不困難，硬膜囊及神經(jīng)根周圍一般也無瘢痕粘連。因此，采用TLIF治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變并沒有使圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險增加。再次手術(shù)后隨著融合節(jié)段的延長，其相鄰節(jié)段的應(yīng)力會進(jìn)一步增加，再加上隨著患者年齡的增大，椎間盤本身退變加重，這些患者繼續(xù)發(fā)生鄰近節(jié)段病變的風(fēng)險也相對較大[7]。Miwa et al[6]的18例PLIF翻修患者中，隨訪40個月后有8例(44%)鄰近節(jié)段再次發(fā)生退變，其中有2例進(jìn)行了第3次手術(shù)。本組平均6年的隨訪中，有9例次患者再次出現(xiàn)了鄰近節(jié)段病變(包括近端交界性后凸和相鄰椎體骨折)，其中6例進(jìn)行了第3次手術(shù)，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初次手術(shù)后鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率。而且，隨著隨訪時間的延長，鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率只會越來越高。由于本研究只關(guān)注于癥狀性鄰近節(jié)段病變，故對只有影像學(xué)退變而沒有產(chǎn)生臨床癥狀的患者未做統(tǒng)計。因此，實際上后路延長固定后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個比例。

3.3 腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的預(yù)防近年來，皮質(zhì)骨通道螺釘技術(shù)、微創(chuàng)TLIF或斜外側(cè)腰椎融合術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的臨床應(yīng)用越來越多，文獻(xiàn)[3-4,8,11-12]研究顯示這些術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，對脊柱后方韌帶復(fù)合體的破壞小，手術(shù)效果理想，可作為傳統(tǒng)術(shù)式的補(bǔ)充，但長期隨訪效果還有待進(jìn)一步觀察，是否能明顯減少鄰近節(jié)段退變還不清楚。為了防止或減少鄰近節(jié)段病變的發(fā)生，初次手術(shù)融合指針的選擇以及術(shù)中盡量減少醫(yī)源性損傷對預(yù)防鄰近節(jié)段病變的發(fā)生意義重大。初次手術(shù)的策略不當(dāng)會引發(fā)或加速鄰近節(jié)段病變的形成，處理好初次手術(shù)是脊柱外科醫(yī)師抉擇的重中之重。初次手術(shù)術(shù)前應(yīng)充分評估，注意篩查并減少鄰近節(jié)段病變的危險因素，盡量減少早期固定融合，考慮早期能否行脊柱微創(chuàng)手術(shù)解決病變，能夠選擇非融合技術(shù)應(yīng)盡量選擇非融合技術(shù)[13]，行固定融合時考慮能否減少固定融合節(jié)段，對一些存在相鄰節(jié)段退變高危因素的患者可采用相鄰節(jié)段動態(tài)固定技術(shù)[14-15]。

圖1 患者，男，40歲，13年前因L5椎體滑脫癥行后路L5～S1椎管減壓PLIF，現(xiàn)因腰痛伴雙下肢疼痛、無力、間歇性跛行1年入院，再次行TLIF治療 A. L5～S1節(jié)段初次PLIF術(shù)后13年腰椎X線片,顯示L5～S1椎間融合良好，L4椎體輕度向前滑移；B. 再次手術(shù)前椎管造影后腰椎X線片，顯示L4～5節(jié)段造影劑中斷；C.再次手術(shù)前CT，顯示L4～5節(jié)段椎管狹窄；D. 再次行L4～5節(jié)段TLIF術(shù)后X線片，顯示原椎弓根螺釘已取出，L4～5螺釘和椎間融合器位置良好；E.再次TLIF術(shù)后6年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，L3～4椎間隙輕度狹窄；F.再次TLIF術(shù)后6年腰椎MRI，顯示L3～4節(jié)段椎管狹窄；G. L3～4節(jié)段行Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)后腰椎X線片，顯示原椎弓根螺釘已取出，L3～4節(jié)段Dynesys系統(tǒng)螺釘位置良好；H. Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)后3年腰椎MRI，顯示L2～3椎間盤突出，椎管輕度狹窄；I. Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)后40個月腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，L2～3間隙前方張開，后方狹窄 圖2 患者，女，63歲，5年前因腰椎管狹窄癥行后路L4～S1椎管減壓TLIF，現(xiàn)因腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、間歇性跛行3月余入院，再次行TLIF治療 A. L4～S1節(jié)段初次TLIF術(shù)后5年腰椎X線片，顯示L4～S1內(nèi)固定位置良好，L3～4椎間隙輕度狹窄；B.L4～S1節(jié)段初次TLIF術(shù)后5年腰椎MRI，顯示L3～4節(jié)段椎間盤突出、椎管狹窄；C. 再次行L3～4節(jié)段TLIF術(shù)后X線片，顯示更換連接棒向上延長固定到L3，內(nèi)固定位置良好；D. 再次行L3～4節(jié)段TLIF術(shù)后4年腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，L3～4間隙狹窄；E. 再次行L3～4節(jié)段TLIF術(shù)后6年腰椎MRI，顯示L3～4椎間隙狹窄，L3～4節(jié)段椎管輕度狹窄

圖3 患者，女，58歲，16個月前因腰椎管狹窄癥行后路L4～5椎管減壓TLIF，現(xiàn)因腰痛伴左下肢麻木、疼痛6個月入院，再次行TLIF治療 A. L4～5節(jié)段初次TLIF術(shù)后16個月腰椎X線片，顯示L4～5內(nèi)固定位置良好，相鄰節(jié)段椎間隙無明顯狹窄；B. L4～5節(jié)段初次TLIF術(shù)后16個月腰椎MRI，顯示L5～S1 椎間盤偏左側(cè)突出、神經(jīng)根受壓；C. 再次行L5～S1節(jié)段TLIF術(shù)后腰椎X線片，顯示更換連接棒向下延長固定到S1，內(nèi)固定位置良好；D. 再次行L5～S1節(jié)段TLIF術(shù)后64個月腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，相鄰節(jié)段椎間隙無狹窄 圖4 患者，女，58歲，1年前因腰椎間盤突出癥行后路L3～5椎管減壓TLIF，現(xiàn)因左下肢放射性疼痛4月余入院，再次行TLIF治療 A. L3～5節(jié)段初次TLIF術(shù)后1年腰椎X線片，顯示L3～5內(nèi)固定位置良好，L2～3椎間隙狹窄；B. L3～5節(jié)段初次TLIF術(shù)后1年腰椎CT，顯示左側(cè)S1上關(guān)節(jié)突上移，L5～S1 左側(cè)椎間孔狹窄；C. L3～5節(jié)段初次TLIF術(shù)后1年腰椎MRI，顯示L2～3、L5～S1 椎間盤退變，L2～3椎間隙變窄，椎管無明顯狹窄；D. 再次行L5～S1節(jié)段TLIF術(shù)后X線片，顯示L5～S1左側(cè)小關(guān)節(jié)切除減壓、TLIF融合，更換連接棒延長固定；E. 再次行L5～S1節(jié)段TLIF術(shù)后56個月腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，L2～3間隙狹窄；F. 再次行L5～S1節(jié)段TLIF術(shù)后72個月腰椎MRI，顯示L2～3椎間隙狹窄，L2～3節(jié)段椎管輕度狹窄