沈起仕

（南寧市第七人民醫(yī)院針灸康復二區(qū)腦病科，廣西 南寧 530000）

吞咽困難是腦梗死患者一種較為常見的并發(fā)癥。相關(guān)的臨床研究顯示，我國約有30% ～50% 的腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙。腦梗死后吞咽困難患者可出現(xiàn)誤吸，進而可導致其發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，嚴重影響其預后[1]。攝食訓練是一種較為常見的康復療法。有研究表明，對吞咽障礙早期患者進行針刺治療，可降低其肺部感染的發(fā)生率[2]。本次研究主要是探討用醒腦開竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓練法對腦梗死后吞咽困難患者進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年6 月期間在南寧市第七人民醫(yī)院接受診治的74 例腦梗死后吞咽困難患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情經(jīng)MRI 及CT 檢查被確診為腦梗死。對患者進行電視透視吞咽檢查的結(jié)果顯示其存在吞咽困難，其病情符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017 年版) 第一部分評估篇》中有關(guān)吞咽困難的診斷標準[3]。2）患者的生命體征穩(wěn)定。本次研究對象的排除標準是：1）存在心、肺、腎、肝等器官嚴重功能不全的患者。2）存在肺部感染、皮膚感染的患者。3）有明顯躁動抑郁、視聽能力障礙、認知及言語功能障礙的患者。將這74 例患者分為常規(guī)組（37 例）和觀察組（37 例）。在常規(guī)組患者中，有男22 例，女15 例；其年齡為46 ～75歲，平均年齡為（60.72±7.03）歲；其病程為23 ～46 d，平均病程為（34.78±5.51）d。在觀察組患者中，有男24 例，女13 例；其年齡為47 ～76 歲，平均年齡為（62.15±6.15）歲；其病程為22 ～48 d，平均病程為（35.24±6.18）d。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者均進行降血糖、控制血壓、改善腦代謝等基礎治療。使用調(diào)整食物形態(tài)攝食訓練法對兩組患者進行治療，方法是：1）訓練前，采用食物凝固粉對患者進行容積- 粘度吞咽測試（V-VST）。根據(jù)進行V-VST 的結(jié)果確定患者攝取液體的稠度及容積。根據(jù)有效性、安全性指標評估患者進食的風險。若患者在吞咽的過程中無有效性、安全性受損指征，表示其V-VST 的結(jié)果呈陰性。若患者在吞咽的過程中存在有效性受損指征，無安全性受損指征，為其選擇最高容積、最低稠度的液體。若患者在吞咽的過程中存在安全性受損指征，為其選擇稠度和容積適合、可安全吞咽的液體。在確保安全的情況下，盡可能為患者選擇較大容積的液體，以保證其進行吞咽訓練的有效性。2）根據(jù)進行V-VST 的結(jié)果，明確患者經(jīng)口進食的食物形態(tài)。用水調(diào)制安全稠度的液體，讓患者使用該液體進行攝食訓練。經(jīng)過3 次訓練，患者若未出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，可讓其用類似稠度的食物進行攝食訓練，每次訓練的時間為10 ～15 min，每日進行3 次訓練。3）讓患者進行經(jīng)口攝食強化訓練。⑴調(diào)整患者身體或頭部的姿勢，緩解其吞咽困難的癥狀。讓患者取坐位進食，將床頭搖高30°～60°，讓其頸部前傾，墊起偏癱患者的側(cè)肩部，喂食者站于其健側(cè)。調(diào)整患者的頭部，幫助其完成側(cè)方吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)、低頭吞咽、仰頭及點頭吞咽、空吞咽、頭部后仰、交互吞咽等訓練。⑵患者初始的食物一口量為3 ～5 mL，逐步加量，最高不超過20 mL。⑶患者進食量的初始量為50 ～80 mL，讓其每2 日增加60 mL 的劑量，直至進食量為200 ～300 mL。⑷讓患者緩慢進食，進食的時間為30 ～40 min，以避免食物殘渣進入其氣管。⑸將食物置于患者健側(cè)口腔舌中后部，用匙背輕壓舌部，使其做吞咽的動作，然后飲1 ～2 口水或做幾次空咽。待確保患者將食物完全咽下后，再讓其進食第2 口食物。進食后，清潔患者的口腔，以防其發(fā)生感染，連續(xù)治療1 個月。在此基礎上，對觀察組患者使用醒腦開竅針刺法進行治療，方法是：1）對患者舌部的穴位進行針刺。讓患者盡量張開嘴，用10 mm 的毫針經(jīng)舌尖刺入，針尖朝向舌根，緩慢捻轉(zhuǎn)，針感強烈時捻轉(zhuǎn)出針。對舌尖、舌面及舌咽后壁進行消毒。2）對患者咽部的穴位進行針刺。選取患者上廉泉穴、玉液穴、金津穴等經(jīng)外奇穴作為針刺的穴位。向舌根方向刺入約5 mm，留針30 min，每10 min 進行一次捻轉(zhuǎn)運針。3）對患者頸項部的穴位進行針刺。選取患者的風池穴、天柱穴、完骨穴作為針刺的穴位。向喉結(jié)方向進針約6.67 mm，進行小幅度、高頻率（180 r/min）的捻轉(zhuǎn)運針，留針1 min。每日對患者進行一次治療，連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標及療效評定標準

比較兩組患者治療的總有效率及治療前后微型營養(yǎng)評價（MNA）、標準吞咽功能評定量表（SSA）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）的評分。本研究根據(jù)洼田飲水試驗的結(jié)果將患者的療效分為控制、顯效、有效及無效。療效的評定標準是：1）控制：治療后，患者進行洼田飲水試驗的結(jié)果正常，吞咽困難的癥狀消失。2）顯效：治療后，患者進行洼田飲水試驗的結(jié)果顯示，其吞咽功能的分級為1 級，其吞咽困難的癥狀得到明顯改善。3）有效：治療后，患者進行洼田飲水試驗的結(jié)果顯示，其吞咽功能的分級為2 級，其吞咽困難的癥狀有所緩解。4）無效：治療后，患者的病情未得到控制?？傆行?（控制例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。采用MNA 量表評估患者的營養(yǎng)狀況。患者MNA 量表的評分≥24 分，表示其營養(yǎng)狀態(tài)良好；評分為17 ～23.5 分，表示其存在營養(yǎng)不良的風險；評分＜17分，表示其存在營養(yǎng)不良。SSA 包括5 mL 水試驗、60 mL水試驗等評分項目。患者SSA 的評分越低，表示其吞咽功能越好。采用SS-QOL 評價患者的生活質(zhì)量?；颊逽S-QOL的評分越高，表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者治療的總有效率高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較

2.2 接受治療前后兩組患者MNA 量表及SSA 評分的比較

接受治療后，觀察組患者MNA 量表的評分高于常規(guī)組患者，其SSA 的評分低于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 接受治療前后兩組患者MNA 量表及SSA 評分的比較（分，± s）

表2 接受治療前后兩組患者MNA 量表及SSA 評分的比較（分，± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) MNA 量表的平均評分 SSA 的平均評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 19.34±3.05 23.45±3.51* 27.26±4.15 21.52±3.01*常規(guī)組 37 18.87±2.96 21.18±3.23* 26.85±3.89 23.48±3.17*t 值 0.673 2.895 0.438 3.727 P 值 0.503 0.005 0.662 0.008

2.3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較

接受治療后，觀察組患者SS-QOL 的評分高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較（分，± s）

表3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 37 108.37±9.64 178.52±14.73 24.239 ＜0.001常規(guī)組 37 110.23±10.48 156.46±12.85 16.959 ＜0.001 t 值 0.795 6.865 P 值 0.430 ＜0.001

3 討論

腦梗死患者的中樞神經(jīng)受損，可導致其出現(xiàn)肌肉、骨骼、神經(jīng)、軟組織功能不協(xié)調(diào)等情況，進而可導致其發(fā)生誤吸。目前，康復訓練是治療腦梗死后吞咽困難的主要方法?？祻陀柧毎ㄍ萄始∮柧?、感官刺激訓練、攝食訓練及呼吸訓練等。讓患者進行攝食訓練可改善其本體感覺及觸覺，提高其口腔的敏感性，改善其口、舌的運動功能，進而可促進其吞咽功能的恢復。單純采用一種康復療法對腦梗死后吞咽困難患者進行治療難以快速緩解其癥狀，且盲目訓練可增加其吸入性肺炎及誤吸的發(fā)生風險[4]。針刺是一種具有調(diào)理臟腑功能、疏經(jīng)通絡作用的中醫(yī)療法。有研究顯示，針刺法具有促進大腦皮質(zhì)感覺區(qū)激活、加速神經(jīng)纖維再生修復等作用[5]。吞咽困難患者進食流質(zhì)食物時誤吸的發(fā)生率約為93%[6]。本研究根據(jù)患者V-VST 的結(jié)果，為其選擇適合的食物形態(tài)進行攝食訓練，可改善其吞咽功能，增強其進食的安全性，降低其誤吸的發(fā)生率。對腦梗死后吞咽困難患者進行醒腦開竅針刺，可調(diào)節(jié)其神經(jīng)功能，促進其吞咽反射弧重建、修復。有研究表明，對患者的完骨穴、風池穴進行針刺治療，有助于大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束進行及時調(diào)節(jié)，進而可促進其吞咽功能的恢復[7]。本次研究的結(jié)果證實，用醒腦開竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓練法對腦梗死后吞咽困難患者進行治療的效果較好，可改善其吞咽功能及營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。