傅耀慶

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

膿毒癥是ICU 致死率最高的疾病之一。該病是指患者受到創(chuàng)傷或發(fā)生感染后誘發(fā)的全身性、劇烈的炎癥反應(yīng)[1]。該病極易引發(fā)腎損傷。目前，臨床上多采用血液透析療法對膿毒癥合并急性腎損傷患者進(jìn)行治療。但患者若長期接受血液透析治療可出現(xiàn)心血管功能不穩(wěn)定、體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及電解質(zhì)水平呈非生理性波動(dòng)等現(xiàn)象。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對膿毒癥合并腎損害患者進(jìn)行早期連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）可及時(shí)清除其體內(nèi)的大量炎性介質(zhì)，改善其腎功能，降低其病死率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月期間玉林市第一人民醫(yī)院收治的37 例膿毒癥合并急性腎損傷患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為[3]：1）其病情符合膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查等被確診。2）具有組織水腫、組織內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積等急性腎損傷的癥狀。3）符合進(jìn)行CRRT 的指征。4）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有心、肝、腦等重要器官的功能障礙。2）需長期進(jìn)行血液透析治療。3）無法耐受CRRT。按照治療時(shí)間的不同將這37 例患者分為研究組和參照組。將其中在發(fā)病后12 h 內(nèi)接受CRRT 的19 例患者作為研究組，將其中在發(fā)病12 h 后接受CRRT 的18 例患者作為參照組。研究組患者中有男10 例，女9 例；其年齡為18 ～58 歲，平均年齡（38.04±2.79）歲。參照組患者中有男9 例，女9 例；其年齡為19 ～57 歲，平均年齡（38.11±2.68）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

在研究組患者發(fā)病后12 h 內(nèi)對其進(jìn)行CRRT，在參照組患者發(fā)病12 h 后對其進(jìn)行CRRT。采用連續(xù)性腎臟替代機(jī)（由瑞典金寶公司生產(chǎn)）對兩組患者進(jìn)行CRRT，選用AN69 膜作為濾膜。使用Seldinger 技術(shù)對患者的右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，置入兩根單腔導(dǎo)管，建立血管通路。每隔12 ～24 h更換1 次濾器及管路。在開始操作前，先用1000 ml 的生理鹽水對連續(xù)性腎臟替代機(jī)進(jìn)行沖洗。在開始治療后，用最小肝素化抗凝法對患者進(jìn)行抗凝治療。首次使用肝素的劑量為0.3 ～0.5 mg/kg，追加劑量為2 ～10 mg/h。將置換液的流量控制在1.5 ～2.5 L/h，將血流的速度調(diào)節(jié)為100 ～150 ml/min。同時(shí)對患者進(jìn)行糾正酸中毒、調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)、機(jī)械通氣輔助呼吸、容量復(fù)蘇、抗感染及代謝支持等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，觀察對比兩組患者的臨床療效、28 d 病死率、腎功能指標(biāo)、病情的改善情況、在ICU 治療的時(shí)長及住院的時(shí)長。將兩組患者的臨床療效分為有效和無效。有效：治療后，患者感染的癥狀及全身的免疫反應(yīng)均顯著減輕，其病情逐漸好轉(zhuǎn)。無效：治療后，患者病情的變化不顯著，其仍存在生命危險(xiǎn)?？傆行?顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前后，分別抽取兩組患者3 mL 的晨起空腹靜脈血，用全自動(dòng)生化檢測儀檢測其血清中肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）的水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者尿液標(biāo)本中腎損傷分子-1（KIM-1）的水平。應(yīng)用急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）對兩組患者的病情進(jìn)行評估[4]?；颊逜PACHE Ⅱ的評分越高，表示其病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血清Scr、BUN 及尿液中KIM-1 水平的對比

治療前，兩組患者血清Scr、BUN 的水平、尿液中KIM-1 的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者血清Scr、BUN 的水平、尿液中KIM-1 的水平均低于治療前，其中研究組患者血清Scr、BUN 的水平、尿液中KIM-1 的水平均低于參照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血清Scr、BUN 及尿液中KIM-1 水平的對比（± s）

組別 例數(shù) Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） KIM-1（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 18 292.47±34.98 187.26±26.18 33.79±8.97 20.15±6.25 4.56±0.92 3.76±0.81研究組 19 294.56±35.12 142.82±31.34 34.05±9.01 13.23±2.91 4.58±0.94 2.18±0.34 t 值 0.181 4.677 0.088 4.356 0.065 7.812 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 治療前后兩組患者APACHE Ⅱ的評分、在ICU 治療的時(shí)長及住院時(shí)長的對比

治療前，兩組患者APACHE Ⅱ的評分相比，P＞0.05。治療后，兩組患者APACHE Ⅱ的評分低于治療前，其中研究組患者APACHE Ⅱ的評分低于參照組患者，P＜0.05。與參照組患者相比，研究組患者在ICU 治療的時(shí)長及住院的時(shí)長均較短，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者APACHE Ⅱ的評分、在ICU 治療的時(shí)長及住院時(shí)長的對比（± s）

表2 治療前后兩組患者APACHE Ⅱ的評分、在ICU 治療的時(shí)長及住院時(shí)長的對比（± s）

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分（分） 在ICU 治療時(shí)長（d） 住院時(shí)長（d）治療前 治療后參照組 18 28.53±1.26 13.97±2.21 18.56±2.48 37.12±3.94研究組 19 28.49±1.29 7.52±1.36 13.43±1.51 29.64±2.26 t 值 0.095 10.757 7.547 7.132 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效及28d 病死率的對比

研究組患者治療的總有效率為89.47%（17/19），參照組患者治療的總有效率為66.67%（12/18），二者相比，χ2=15.182，P＜0.05。治療28 d 后，研究組患者的病死率為15.79%（3/19），參照組患者的病死率為38.89%（7/18），二者相比，χ2=13.431，P＜0.05。

3 討論

膿毒癥主要是指機(jī)體感染致病菌后排出的毒素進(jìn)入血液循環(huán)中，激活內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)制與其他的防御系統(tǒng)，進(jìn)而引起的一系列炎癥反應(yīng)綜合征[5]。膿毒癥合并急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制為：1）膿毒癥患者體內(nèi)炎癥因子的分泌量急劇增加，導(dǎo)致其機(jī)體的代謝紊亂，無法有效地控制其自身的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而可產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物，損傷其腎臟。2）內(nèi)毒素具有加速機(jī)體細(xì)胞凋亡的作用，可導(dǎo)致正常腎小球細(xì)胞的數(shù)量減少。3）內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，可損傷血管內(nèi)皮的功能，導(dǎo)致微血栓形成，可阻塞腎內(nèi)小血管，引發(fā)腎臟缺血。4）膿毒癥可導(dǎo)致機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，使腎臟出現(xiàn)缺血缺氧性損傷。5）膿毒癥患者的血供若驟然恢復(fù)可引起腎臟缺血再灌注性損傷，并可加劇其機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。

CRRT 屬于血液凈化技術(shù)，可有效過濾人體內(nèi)的代謝廢物，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的指標(biāo)。該技術(shù)可利用彌散、對流及吸附等原理徹底清除患者體內(nèi)的小分子類毒素（如肌酐、尿素氮、尿酸等），從而可有效地糾正其機(jī)體酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)[7]。近年來，有學(xué)者對膿毒癥合并急性腎損傷患者接受CRRT 的時(shí)機(jī)進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，對該病患者進(jìn)行早期CRRT 對于促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)具有積極的意義。王濤等[8]的研究報(bào)道指出，對膿毒癥合并急性腎損傷患者進(jìn)行CRRT 的最佳時(shí)機(jī)為其腎功能進(jìn)展至AKI-3 期前。盡管對該病患者進(jìn)行早期CRRT 未能明顯地降低其死亡率，但該療法有利于促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)，降低其機(jī)體酸堿失衡的發(fā)生率。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對膿毒癥合并急性腎損傷患者進(jìn)行早期CRRT 的療效良好，可緩解其病情，減輕其腎損傷的程度，改善其腎功能，縮短其治療的時(shí)間，降低其病死率。