劉佩杰

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂山 617000）

臨床上常對(duì)胃腸道病變患者進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者的并發(fā)癥較多。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用于對(duì)胃腸道病變患者進(jìn)行手術(shù)治療中。該術(shù)式具有創(chuàng)傷性小、患者康復(fù)速度快、住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛癥狀輕等特點(diǎn)[1]。在施行腹腔鏡手術(shù)的過程中，操作者在觀察病灶時(shí)存在一定的障礙，可能無法確定病變的位置，因此部分患者需轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，在腹腔鏡手術(shù)中加用結(jié)腸鏡可提高手術(shù)的成功率。本次研究主要是分析結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腸微創(chuàng)手術(shù)在治療胃腸道病變中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年4 月至2019 年2 月期間在武警四川總隊(duì)醫(yī)院接受胃腸微創(chuàng)手術(shù)的62 例胃腸道病變患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者被確診患有胃息肉、胃間質(zhì)瘤、胃出血、腸息肉或早期結(jié)腸癌，且具有進(jìn)行手術(shù)治療的適應(yīng)證。2）患者對(duì)本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。3）患者的年齡為36 ～76歲。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者合并有嚴(yán)重的心血管疾病。2）患者合并有嚴(yán)重的精神疾病。3）患者合并有重要器官的功能障礙。4）患者對(duì)本次研究的依從性較低或中途退出本次研究。在這62 例患者中，病情為胃息肉、胃間質(zhì)瘤、胃出血、腸息肉及早期結(jié)腸癌的患者分別有20 例、15 例、10 例、12 例及5 例。將這62 例患者按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=22）。在對(duì)照組患者中，有男性患者20 例，女性患者20 例；其年齡為38 ～76 歲，平均年齡為（56.25±12.65）歲。在觀察組患者中，有男性患者12 例，女性患者10 例；其年齡為36 ～76 歲，平均年齡為（53.75±12.62）歲。兩組患者的性別及年齡等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得了武警四川總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行腹腔鏡胃腸微創(chuàng)手術(shù)，方法是：1）術(shù)前，對(duì)患者的胃腸道進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，并為其放置尿管。2）協(xié)助進(jìn)行胃部手術(shù)的患者取仰臥抬頭位。告知接受結(jié)直腸手術(shù)的患者保持微低頭截石位，并將其腰骶部墊高。3）為患者建立氣腹，將氣腹的壓力保持在10 ～12 mmHg 之間。在患者臍下5 mm 處做一個(gè)手術(shù)切口并置入腹腔鏡，探查其病變部位，完成手術(shù)治療。對(duì)觀察組患者進(jìn)行結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腸微創(chuàng)手術(shù)，方法是：1）為患者置入腹腔鏡的方法與對(duì)照組患者相同。2）為接受結(jié)直腸術(shù)的患者經(jīng)肛門置入結(jié)腸鏡，在腹腔鏡及結(jié)腸鏡的配合下確定病變部位并使用鈦夾對(duì)病灶進(jìn)行固定。切除結(jié)腸上的病變部分，并對(duì)腸道進(jìn)行吻合。為直腸或乙狀結(jié)腸病變患者進(jìn)行腹腔內(nèi)病灶切除術(shù)，并從肛門伸入圓形吻合器對(duì)其實(shí)施腸道吻合術(shù)。術(shù)前6 h，告知肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者禁食。對(duì)患者實(shí)施十二指腸鏡逆行膽胰管造影檢查，了解其肝內(nèi)外膽管的形態(tài)、結(jié)石的大小、數(shù)量和位置。在十二指腸乳頭11 點(diǎn)鐘～12 點(diǎn)鐘的位置實(shí)施結(jié)腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)。在十二指腸乳頭對(duì)應(yīng)的位置做一個(gè)長約1 ～2 cm 的切口，然后用取石網(wǎng)籃或球囊取出直徑＜1 cm 的結(jié)石，用碎石器粉碎直徑≥1 cm 的結(jié)石并將其取出。為患者進(jìn)行膽道造影，確定結(jié)石完全取出且膽道下段完全通暢后，對(duì)其進(jìn)行鼻膽管引流。告知患者在術(shù)后24 h 內(nèi)禁食，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、抑酸、抗感染、抑酶及預(yù)防胰腺炎等常規(guī)治療。若患者在術(shù)后的3 ～5 d 出現(xiàn)持續(xù)腹痛的癥狀，其血常規(guī)及尿淀粉酶的檢查結(jié)果無異常，且其未出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，可對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后拔除鼻膽管[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間、術(shù)畢至排氣的時(shí)間及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（108.78±21.65）min，術(shù)中的出血量為（103.09±32.94）mL，住院的時(shí)間為（9.06±1.32）d，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15% ；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（127.78±34.20）min，術(shù)中的出血量為（39.00±22.26）mL，住院的時(shí)間為（8.05±1.23）d，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9%。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間更長，其術(shù)中的出血量更少，其住院的時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)、術(shù)畢至排氣及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間的對(duì)比

接受治療后，對(duì)照組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間為（4.02±1.70）d, 術(shù)畢至排氣的時(shí)間為（4.38±1.33）h，術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間為（4.00±1.38）d ；觀察組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間為（2.21±0.23）d, 術(shù)畢至排氣的時(shí)間為（3.10±1.00）h，術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間為（1.30±0.25）d。接受治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)、術(shù)畢至排氣及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間均更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)、術(shù)畢至排氣及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間的對(duì)比（± s）

表2 兩組患者術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)、術(shù)畢至排氣及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間的對(duì)比（± s）

術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間（d）觀察組（n=22） 2.21±0.23 3.10±1.00 1.30±0.25對(duì)照組（n=40） 4.02±1.70 4.38±1.33 4.00±1.38 t 值 4.950 3.938 9.063 P 值 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間（d）術(shù)畢至排氣的時(shí)間（h）

3 討論

近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于對(duì)胃腸道疾病的早期診斷和臨床治療中。但是單用腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道病變患者進(jìn)行治療存在一定的局限性，其臨床療效并不理想。實(shí)施開腹手術(shù)時(shí)，操作者在處理病灶時(shí)可體會(huì)到一種直觀的精細(xì)觸感。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，操作者不能體會(huì)到這種精細(xì)觸感，對(duì)一些在腹腔內(nèi)生長、病變程度較小的腫瘤或未導(dǎo)致胃腸道漿膜面異常改變的病灶，僅通過器械的碰觸和鏡下觀察無法確定具體的病變范圍[3]。胃間質(zhì)瘤及胃息肉患者的病灶通常傾向于腔內(nèi)生長，腔外僅發(fā)生隆起型改變，因此僅使用腹腔鏡技術(shù)不能準(zhǔn)確定位病灶的范圍，需結(jié)合結(jié)腸鏡方可對(duì)病灶進(jìn)行精確定位。結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)和結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡下手術(shù)。結(jié)腸鏡在腹腔鏡的輔助下，對(duì)于一些受結(jié)腸鏡視角限制不能切除的隱蔽部位病灶，通過進(jìn)行牽拉等操作可使其更好地暴露在結(jié)腸鏡下，從而可將病灶徹底切除[4]。腹腔鏡在結(jié)腸鏡的幫助下，可對(duì)病灶范圍進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)而可縮小造成手術(shù)創(chuàng)傷的范圍。由此可見，在微創(chuàng)手術(shù)中聯(lián)用腹腔鏡和結(jié)腸鏡可提高對(duì)病灶定位的精確度，避免發(fā)生過度治療，有效地解決術(shù)前鏡下觀察與術(shù)中所見差異較大的問題。在本次研究中，與對(duì)照組患者相比，研究組患者手術(shù)的時(shí)間更長。這可能是因?yàn)?，雙鏡下的手術(shù)操作屬于特殊病灶作業(yè)，操作者要在實(shí)施常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加用結(jié)腸鏡手術(shù)，故對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較長。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)中的出血量更少，其住院、術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)、術(shù)畢至排氣及術(shù)畢至恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間均更短。這可能是因?yàn)?，進(jìn)行雙鏡手術(shù)時(shí)對(duì)病灶范圍的定位及對(duì)病灶情況的觀察更全面、更細(xì)致，術(shù)中的操作視野更清晰，因此手術(shù)的創(chuàng)傷性較小。蘇暢等[2]在研究中對(duì)1 例存在胃底病變的升結(jié)腸癌患者進(jìn)行治療。該患者的結(jié)腸肝曲內(nèi)出現(xiàn)的增殖性腫物堵塞腸腔，導(dǎo)致腸鏡無法通過。在征得患者家屬的同意后對(duì)其進(jìn)行胃腫瘤結(jié)腸鏡黏膜下剝離術(shù)及腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間為180 min，其胃腫瘤結(jié)腸鏡黏膜下剝離術(shù)中的出血量為30 mL，其腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中的出血量為70 mL，其術(shù)后未發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥。該研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。綜上所述，對(duì)胃腸道病變患者進(jìn)行結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腸微創(chuàng)手術(shù)的效果確切，患者術(shù)中的出血量較少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的速度較快，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。