王江波

（湖北省黃岡市紅安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 紅安 438400）

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。此病患者的典型癥狀是排血尿、腰腹部疼痛等。急性腎損傷是指由多種原因?qū)е履I功能快速下降的一種臨床綜合征。輸尿管結(jié)石是引起急性腎損傷的主要原因之一。有報(bào)道稱(chēng)，有89%以上的輸尿管結(jié)石致急性腎損傷患者的腎功能損傷具有可逆性，其輸尿管梗阻的時(shí)間與腎臟本身的狀況是影響其腎功能恢復(fù)的重要因素[1]。臨床上治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷的原則主要是盡早解除輸尿管梗阻及恢復(fù)患者的腎功能[2]。目前，臨床上主要是采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）、輸尿管逆行插管術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URSL）及開(kāi)放性手術(shù)等治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷[3]。本文主要是比較用PCN、輸尿管逆行插管術(shù)與URSL 治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年11 月至2019 年6 月期間收治的240例輸尿管結(jié)石致急性腎損傷患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合輸尿管結(jié)石致急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1的時(shí)間超過(guò)6 h ；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在腎性或腎前性急性腎損傷；由腫瘤、炎癥、慢性腎病或糖尿病等導(dǎo)致的急性腎損傷。在這240 例患者中，有男性患者195 例，女性患者45 例；其年齡為18 ～75 歲，平均年齡為（54.32±11.75）歲；其病程為1 ～20 d，平均病程為（6.52±4.27）d；其中，單側(cè)輸尿管梗阻患者有98 例，雙側(cè)輸尿管梗阻患者有142 例。按照手術(shù)方式的不同將其分為PCN 組、輸尿管逆行插管術(shù)組與URSL 組，每組各有80 例患者。三組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料的比較

1.2 方法

用PCN 對(duì)PCN 組患者進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取俯臥位，在其腹下墊一軟枕，對(duì)其進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。選擇其患側(cè)腋后線與肩胛線之間的11 肋間作為穿刺點(diǎn)，在B 超的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，一直穿刺至目標(biāo)腎盞內(nèi)。見(jiàn)尿液從針鞘流出后，置入斑馬導(dǎo)絲。沿著斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，放置腎造瘺管，造瘺管的頭端要到達(dá)目標(biāo)腎盞內(nèi)。用縫線對(duì)造瘺管進(jìn)行固定，持續(xù)進(jìn)行引流。術(shù)后根據(jù)患者腎功能的恢復(fù)情況判斷造瘺管拔除的時(shí)間，并擇期對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期碎石治療。用輸尿管逆行插管術(shù)對(duì)輸尿管逆行插管術(shù)組患者進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取膀胱截石位，對(duì)其進(jìn)行尿道表面麻醉。將輸尿管硬鏡（F9.5 Storz）插入其尿道與膀胱內(nèi)，找到輸尿管口。經(jīng)輸尿管硬鏡的工作通道將輸尿管導(dǎo)管插入其患側(cè)的輸尿管內(nèi)。將輸尿管硬鏡旋轉(zhuǎn)180°，用輸尿管導(dǎo)管反挑、擴(kuò)張輸尿管口和輸尿管膀胱壁內(nèi)段。在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下，使輸尿管硬鏡逐漸上行至結(jié)石嵌頓處，小心地將結(jié)石推至腎盂內(nèi)。待輸尿管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端有尿液滴出后，固定輸尿管導(dǎo)管，拔出輸尿管硬鏡，留置雙J 管。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腹部平片檢查，觀察輸尿管導(dǎo)管和雙J 管的位置。術(shù)后根據(jù)患者腎功能的恢復(fù)情況判斷輸尿管導(dǎo)管和雙J管拔除的時(shí)間，并擇期對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期碎石治療。用URSL 對(duì)URSL 組患者進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行硬膜外麻醉。麻醉起效后，將其體位調(diào)整為膀胱截石位。將輸尿管硬鏡（F9.5 Storz）插入其尿道與膀胱內(nèi)，找到輸尿管口。經(jīng)輸尿管硬鏡的工作通道將輸尿管導(dǎo)管插入其患側(cè)輸尿管內(nèi)。在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下，使輸尿管硬鏡逐漸上行至結(jié)石嵌頓處。合理調(diào)整患者的體位，經(jīng)輸尿管硬鏡的工作通道置入鈥激光光纖，用鈥激光將結(jié)石擊碎，確保碎石的直徑不超過(guò)4 mm。術(shù)后常規(guī)為患者留置雙J 管14 ～18 d，并注意觀察其結(jié)石排出的情況。術(shù)后對(duì)三組患者均進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，并觀察和記錄其24 h 尿量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者術(shù)后輸尿管梗阻的解除率。判定患者輸尿管梗阻解除的標(biāo)準(zhǔn)是：其雙J 管或輸尿管導(dǎo)管的位置正常且引流有效。比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。采用Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)將其術(shù)后的并發(fā)癥分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)五個(gè)等級(jí)，分級(jí)越高表示其術(shù)后并發(fā)癥越嚴(yán)重。比較三組患者的預(yù)后。將其預(yù)后分為預(yù)后良好和預(yù)后不良。預(yù)后良好：治療后患者的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)正常，不需要接受血液凈化治療。預(yù)后不良：治療后患者的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)未得到改善，需要接受血液凈化治療，或其在住院期間死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗(yàn)，多組之間比較用F 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比三組患者術(shù)后輸尿管梗阻的解除率

PCN 組患者與URSL 組患者術(shù)后輸尿管梗阻的解除率均高于輸尿管逆行插管術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCN 組患者與URSL 組患者術(shù)后輸尿管梗阻的解除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比三組患者術(shù)后輸尿管梗阻的解除率

2.2 對(duì)比三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

PCN 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于輸尿管逆行插管術(shù)組患者與URSL 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管逆行插管術(shù)組患者與URSL 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 對(duì)比三組患者的預(yù)后

三組患者預(yù)后不良的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比三組患者的預(yù)后[例（%）]

3 討論

急性腎損傷是輸尿管結(jié)石患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多數(shù)輸尿管結(jié)石致急性腎損傷患者的腎功能損傷具有可逆性。劉凌琪等[4]研究指出，對(duì)于輸尿管結(jié)石致急性腎損傷患者來(lái)說(shuō)，若在其發(fā)病后的36 h 內(nèi)將輸尿管梗阻解除，其腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管的功能可完全恢復(fù)正常；其輸尿管梗阻的時(shí)間若超過(guò)6 周，其腎功能則很難恢復(fù)正常。目前，臨床上常采用PCN、輸尿管逆行插管術(shù)、URSL 等術(shù)式治療輸尿管結(jié)石致急性腎損。進(jìn)行輸尿管逆行插管術(shù)是基層醫(yī)院治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷的常用方法，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。但采用該術(shù)式對(duì)輸尿管結(jié)石致急性腎損傷患者進(jìn)行治療只能暫時(shí)將其輸尿管梗阻解除，日后需對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期碎石治療。用PCN 治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷時(shí)手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的要求較高，且術(shù)中在進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺操作時(shí)易導(dǎo)致患者發(fā)生出血，術(shù)后仍需對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期碎石治療。采用URSL 治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能通過(guò)鈥激光將結(jié)石擊碎，可有效地解除患者輸尿管梗阻的情況，且日后無(wú)需對(duì)其進(jìn)行Ⅱ期碎石治療[5-6]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與用輸尿管逆行插管術(shù)治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷相比，用URSL 治療該病的效果更好，能提高患者輸尿管梗阻的解除率。與用PCN 治療輸尿管結(jié)石致急性腎損傷相比，用URSL 治療該病引起的并發(fā)癥更少，治療的安全性更高。