劉烜瑋，張小華，陳嘉敏，文 瓊，龐 濤，肖 鵬

（深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院，廣東 深圳 518121）

持續(xù)性植物狀態(tài)（Persistent vegetative state，PVS）是指患者呈植物生存狀態(tài)的時間超過一個月的情況[1]。PVS患者完全喪失對自身及外界的認知功能，無意識活動，不能執(zhí)行任何指令，無任何自發(fā)性語言表達及有目的的四肢活動，但保留自主功能（如自主呼吸、心跳等）[2]。馬玉勛等[3]研究指出，PVS 患者可存在無意識的哭叫，有不規(guī)則的睡眠-醒覺周期，其心跳、呼吸和體溫基本正常，但大小便失禁。近年來，隨著我國急救技術的發(fā)展及重癥監(jiān)護技術的完善，重型顱腦損傷患者的死亡率明顯降低，但PVS 患者的數(shù)量逐年增多[4]。國外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，PVS 在全球的發(fā)病率為0.03‰左右[5]。Bharat 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，美國PVS 的發(fā)病率約為0.19‰。國內的相關研究指出，我國約有15 萬PVS 患者。現(xiàn)階段，PVS 已成為國內外醫(yī)學界乃至社會各界關注的重點問題[7]。PVS 患者需要長期臥床，缺乏自主活動，其腸道的蠕動能力和消化吸收能力大幅度下降，且其多存在部分營養(yǎng)素合成和儲存障礙，因此易發(fā)生營養(yǎng)不良，不利于其病情的轉歸。國內的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)狀況好的PVS 患者相比，營養(yǎng)狀況差的PVS 患者死亡的風險可增加3.352 倍[8]。臨床實踐證實，持續(xù)對PVS 患者進行腸內營養(yǎng)支持不僅能改善其營養(yǎng)狀況，還有助于改善其預后。PVS 屬于中醫(yī)學中“尸厥病”的范圍[9]。水溝穴（別名人中穴）是督脈和手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的交會穴，對其進行針刺可起到醒腦開竅、清熱通陽、救逆止搐、舒筋利脊的作用[10]。腸道與大腦之間的雙向信息交流系統(tǒng)被稱為腸腦軸。近年來，越來越多的研究表明腸道菌群可通過腸腦軸調節(jié)大腦的發(fā)育和功能，進而影響宿主的行為。因此，醫(yī)學家們提出了“微生物- 腸- 腦”（Microbiota-Gut-Brain，MGB）軸的概念[11]。MGB 軸這一概念闡述了來自腸道菌群的信號是如何影響大腦功能的，以及大腦是如何影響腸道菌群的活性和胃腸道生理學的，這種雙向交流主要是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸道神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)內分泌機制及神經(jīng)免疫機制來實現(xiàn)。在MGB 軸雙向調節(jié)理論的指導下，本文研究了采用針刺水溝穴法對PVS 患者進行治療對其營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月期間我院收治的36例PVS 患者作為研究對象。按照Excel 隨機分組法將這些患者分為觀察組（n=18）和對照組（n=18）。在觀察組患者中，有男性患者11 例，女性患者7 例；其平均年齡為（48.53±7.21）歲，其平均病程為（3.18±2.33）個月；其中，因發(fā)生腦出血、腦外傷、一氧化碳（CO）中毒及缺氧缺血性腦病導致PVS 的患者分別有6 例、3 例、2 例和7 例。在對照組患者中，有男性患者10 例，女性患者8 例；其平均年齡為（48.11±7.93）歲，其平均病程為（3.81±1.57）個月；其中，因發(fā)生腦出血、腦外傷及缺氧缺血性腦病導致PVS的患者分別有9 例、1 例和8 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

1.2 研究對象的篩選方法

1.3 研究對象的納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合PVS 的診斷標準。2）年齡介于18 ～80 歲之間。3）其家屬自愿按照本研究的要求只使用腸內營養(yǎng)制劑或自制的勻漿配方對其進行腸內營養(yǎng)支持。4）體質指數(shù)（BMI）介于18.5 ～23.9 之間。5）其家屬簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》，且能夠配合收集各項臨床指標。6）病歷資料完整。研究對象的排除標準是：1）在入組前的2 周內使用過抗生素或益生菌制劑。2）合并有嚴重的內分泌疾病或代謝性疾病。3）存在嚴重的肝腎功能障礙。4）存在嚴重的心肺功能不全。5）合并有消化性潰瘍、上消化道出血或嚴重腹瀉，不能應用腸內營養(yǎng)制劑。6）合并有風濕免疫病或惡性腫瘤。7）在近一個月內參與過其他研究。

1.4 方法

對兩組患者均進行對癥治療、康復治療及腸內營養(yǎng)支持。對其進行對癥治療的方法是：用溴隱亭、多巴絲肼、金剛烷胺等藥物對其進行促醒治療，并根據(jù)其實際情況對其進行降血壓、降血糖、抗血小板聚集、抗凝及調脂等治療。對患者進行康復治療的方法是：每天活動其四肢的關節(jié)，按摩其四肢和腹部，并對其進行中頻脈沖電治療和氣壓治療等。對患者進行腸內營養(yǎng)支持的方法：用含有ω-3PUFAs的腸內營養(yǎng)混懸液（商品名：能全力；生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥有限公司）對其進行腸內營養(yǎng)支持，保持其每天攝入25 ～30 kcal/kg 的熱量。為患者留置鼻飼管，經(jīng)鼻飼管為其泵注腸內營養(yǎng)混懸液，泵注的速度為60 ～100 mL/h，若患者禁食后未出現(xiàn)腹瀉、腹脹、胃食管返流等不良反應，則持續(xù)為其泵注營養(yǎng)液。每隔3 ～4 h 檢查一次患者的胃潴留量，若其胃潴留量超過150 mL，需暫停腸內營養(yǎng)支持2 ～4 h。共治療30 d。在進行腸內營養(yǎng)支持期間，若患者出現(xiàn)任何偏離本研究中營養(yǎng)劑攝入方案的情況或未進食完要求的營養(yǎng)液劑量，則在其每天（包括周末和節(jié)假日）進餐時，其家屬或陪護人員都要填寫一份營養(yǎng)液攝入記錄，詳細記錄所有偏離干預策略的情況。在干預現(xiàn)場，每天至少有1 名研究人員負責監(jiān)督泵注營養(yǎng)液及收集營養(yǎng)液攝入記錄表。在干預期間，研究人員每周對收集的營養(yǎng)液攝入記錄表及患者家屬或陪護人員對試驗安排的滿意程度及意見進行分析和總結，找出干預過程中的潛在問題并提出處理意見。若患者出現(xiàn)多次偏離研究策略的情況，則不再繼續(xù)將其納入本研究。在此基礎上，采用針刺水溝穴法對觀察組患者進行治療，方法是：幫助患者取仰臥位，用75%的酒精對其水溝穴所在部位（位于人中溝上1/3 與中1/3 的交點處）的皮膚進行消毒。用一次性無菌不銹鋼毫針（規(guī)格為25 mm×25 mm）對水溝穴進行針刺（向上斜刺15 mm），捻轉毫針至得氣，留針30 min。在留針期間每10 min 行針一次，行針方法為提插捻轉法，捻轉的角度為180°，上下提插的幅度為1 mm，捻轉和提插的頻率均為60 次/min。每天治療1 次，共治療30 d。

1.5 觀察指標

治療前后，比較兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血紅蛋白的水平。檢測其上述營養(yǎng)指標水平的方法是：抽取其清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血5 mL，對血液標本進行離心處理（轉速為2000 r/min，離心的時間為15 min），分離出血清，并將血清放置在-20℃的冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELSIA）測定血清中白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白的水平。檢測所用的試劑盒購自上海博麥德生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒的說明書進行各項操作。治療前、療程結束時、治療后30 d 及治療后90 d，比較兩組患者營養(yǎng)風險篩查表（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）的評分。NRS2002 包括疾病評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分、年齡評分三個維度，總分為10 分，患者的評分越高表示其發(fā)生營養(yǎng)不良的風險越高。因PVS 患者無法稱量體重，故將NRS2002 中的“體重”一項用血清白蛋白的水平代替（血清白蛋白的水平＜30 g/L 可認定患者存在營養(yǎng)不良的風險）。

1.6 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，單因素比較和多因素比較均用χ2 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比治療前后兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血紅蛋白的水平

治療前，兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血紅蛋白的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白的水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血紅蛋白的水平（± s）

表3 對比治療前后兩組患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血紅蛋白的水平（± s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血清白蛋白（g/L） 血清前白蛋白（mg/L） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 18 27.52±5.14 34.31±4.59a 90.23±17.45 169.14±20.48a 101.23±21.14 134.13±16.95a對照組 18 28.01±5.22 31.25±7.13a 90.96±16.74 135.48±25.73a 100.59±20.99 119.65±17.08a t 值 0.412 2.225 0.186 8.063 0.132 3.709 P 值 0.681 0.030 0.853 ＜0.001 0.895 ＜0.001

2.2 對比治療前后兩組患者的NRS2002 評分

治療前，兩組患者的NRS2002 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。療程結束時，觀察組患者的NRS2002評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者的NRS2002 評分略低于治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的NRS2002 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后30 d，兩組患者的NRS2002 評分均低于治療前及療程結束時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的NRS2002 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后90 d，兩組患者的NRS2002 評分均低于治療前、療程結束時及治療后30 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的NRS2002 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 對比治療前后兩組患者的NRS2002 評分（分，± s）

表4 對比治療前后兩組患者的NRS2002 評分（分，± s）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；b 與本組療程結束時比較，P ＜0.05 ；c 與本組治療后30 d 比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 療程結束時 治療后30 d 治療后90 d觀察組 18 5.03±1.14 4.13±0.95a 3.63±0.69ab 3.02±1.01abc對照組 18 4.99±1.21 4.64±0.98 4.16±0.87ab 3.59±1.21abc t 值 0.148 2.303 3.497 2.045 P 值 0.883 0.024 0.001 0.044

3 討論

PVS 是一種重度意識障礙，多由重度顱腦損傷、多發(fā)性腦梗死、CO 中毒、腦出血等所致。PVS 患者昏迷的時間長，認知功能喪失，無吞咽能力，且其機體處于高分解代謝的狀態(tài)，因此易發(fā)生負氮平衡和營養(yǎng)不良。此類患者若發(fā)生營養(yǎng)不良會導致其免疫力下降，易出現(xiàn)感染、胸腔積液、壓瘡等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是導致PVS 患者發(fā)生感染的危險因素，是導致其預后不良的獨立危險因素[12]。苗永飛等[13]指出，發(fā)生肺部感染的PVS 患者死亡的風險是無肺部感染患者的3 倍左右，營養(yǎng)狀況差的PVS 患者死亡的風險是營養(yǎng)狀況好患者的4 倍左右[14]。孫馬玲等[15]研究指出，為PVS 患者提供合理的營養(yǎng)支持是改善其負氮平衡、增強其免疫功能、促進其蘇醒的基礎。因此，對PVS 患者進行良好的營養(yǎng)支持至關重要。

中醫(yī)認為，PVS 的病因主要是患者久病體虛，臟腑功能衰退，氣血津液不足，導致血脈瘀阻，痰濁蒙竅。中醫(yī)主張從醒腦開竅、扶正補虛等方面著手治療此病，以達到標本兼治的目的。腸道微生物菌群是一個龐大的微生物群體，構成了人體腸道內的微生態(tài)系統(tǒng)，并直接影響著機體的健康。經(jīng)過長期的共同進化，包括人類在內的哺乳動物與腸道微生物菌群之間形成了穩(wěn)定的共生關系。腸道為微生物群菌群提供棲息地及其所需的營養(yǎng)物質，并下調免疫反應使其形成免疫耐受，促進其在腸道內定殖，而腸道菌群也通過多種方式影響機體的健康。有研究指出，MGB 軸是一個將宿主腸道功能與大腦活動結合起來的雙向應答系統(tǒng)，可為腸道菌群及其代謝產(chǎn)物提供一個影響大腦活動的潛在途徑[16]。近年來，基于MGB 軸理論，“從腦治腸”的研究逐漸增多，且療效頗佳。高藝家[17]研究發(fā)現(xiàn)，進行針刺治療可調節(jié)參與短鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸生成的腸道菌群的豐度及與機體炎癥反應有關的腸道菌群結構，進而可改善2 型糖尿病患者腸道菌群紊亂的情況。中醫(yī)臟腑理論認為，腦與腸之間關系密切，胃腸系統(tǒng)異常會影響大腦的功能并誘發(fā)癡呆、健忘、神機異常等多種腦病，反之大腦功能異常也可影響胃腸的正常功能。故通過調節(jié)腦功能來治療胃腸功能紊亂具有一定的中醫(yī)理論依據(jù)[18]。水溝穴為督脈與手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的交會穴，對該穴位進行針刺可起到醒腦開竅、清熱通陽、救逆止搐、舒筋利脊的作用[10]。中醫(yī)認為，針刺水溝穴可調節(jié)腸道微生物菌群，進而可輔助治療肥胖癥、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、心血管病、腦病等多種疾病。本研究的結果顯示，治療后，觀察組患者血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白的水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。療程結束時、治療后30 d 及治療后90 d，觀察組患者的NRS2002 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，采用針刺水溝穴法對PVS 患者進行治療可取得良好的效果。相關的治療機制可能是，針刺水溝穴可興奮大腦神經(jīng)元、改善大腦的血流動力學指標，進而可通過MGB 軸的途徑調節(jié)腸道菌群的結構，促進短鏈脂肪酸的生成，起到改善PVS 患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用。下一步研究我們將考慮在本試驗的基礎上增加對腸道菌群及其代謝產(chǎn)物、Chao 指數(shù)、Ace 指數(shù)、腸道各菌群的相對豐度、乙酸、丁酸、戊酸的含量等進行檢測，以期進一步了解針刺水溝穴對于調節(jié)PVS患者營養(yǎng)狀態(tài)的機制并驗證本試驗理論猜想的正確性。

綜上所述，在對PVS 患者進行對癥治療、康復治療及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，采用針刺水溝穴法對其進行治療的效果顯著，能有效地改善其營養(yǎng)狀態(tài)，降低其營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。