張曉杰, 崔 穎, 杜 澤

(1. 東北大學 文法學院, 遼寧 沈陽 110169; 2. 南京大學 政府管理學院, 江蘇 南京 210023)

新型冠狀病毒感染的肺炎疫情(以下簡稱“新冠肺炎疫情”)暴發(fā)以來,社區(qū)始終肩負著嚴守城市防疫“第一道防線”的重要職責,基層社區(qū)健康促進的效果接受著嚴峻考驗。作為國家開展“健康中國”戰(zhàn)略、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵要素,社區(qū)健康促進在完善基本衛(wèi)生保健制度、優(yōu)化衛(wèi)生與保健環(huán)境、提高社會疾控水平等方面發(fā)揮著不可替代的作用。在此次疫情防控中,社區(qū)抗疫處于防控體系的上游環(huán)節(jié),在排查疑似病例、保障民眾生活、穩(wěn)定民眾心理等方面成效顯著。與此同時,社區(qū)在疫情防控中仍存在亟待改進的問題,如聚集性病例不斷上升、偽科學謠言屢禁不止所暴露出的居民健康意識薄弱、疫情防護能力低下等問題;“表格抗疫”[1]、“謊報瞞報疫情信息”[2]等現象所折射出的社區(qū)對民眾健康檔案管理和居民健康狀況監(jiān)控不到位等問題;疫情防控下孤寡困難老年人無人照料、在感染者中占較大比重則凸顯了社區(qū)在老年人健康促進方面的不足。這些問題表明中國目前的社區(qū)健康促進事業(yè)仍存在較大的提升空間,而健全完善的社區(qū)健康促進政策是推動社區(qū)健康促進事業(yè)進一步發(fā)展的重要抓手。

黨的十九大將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略,此后中共中央、國務院陸續(xù)印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關于實施健康中國行動的意見》等文件,要求開展健康社區(qū)建設,營造健康支持環(huán)境,社區(qū)健康促進的戰(zhàn)略地位不斷提升。2019年,國務院健康中國行動推進委員會發(fā)布《健康中國行動(2019—2030年)》,鼓勵社區(qū)對民眾主要健康問題及影響因素采取有效干預措施。近些年國家陸續(xù)出臺多項有關社區(qū)健康促進的政策法規(guī),但此次疫情防控中暴露出的諸多問題表明既有政策仍存在疏漏,亟須對現行社區(qū)健康促進政策進行梳理研究,從而為社區(qū)健康促進政策的完善提供行之有效的改進路徑。目前學界已針對社區(qū)健康促進的策略與模式、社區(qū)健康促進政策存在的問題開展相關研究,但缺乏對社區(qū)健康促進政策的關注重點、各政策主體間的有效互動、政策工具的使用狀況及優(yōu)化等方面的研究,且缺乏對社區(qū)健康促進政策的總體發(fā)展情況及趨勢的探討。本文從政策工具視角出發(fā),對既有社區(qū)健康促進政策文本進行評價分析,以期為完善中國社區(qū)健康促進政策、提高政策工具使用效能提供對策建議。

一、 文獻綜述與理論框架

1. 社區(qū)健康促進政策研究現狀

社區(qū)健康促進是指運用行政手段協調社會各主體共同履行對健康和環(huán)境的責任,培育健康積極因素,消除健康消極因素,進而實現社區(qū)民眾健康生活的目標[3-4]。社區(qū)健康促進政策是基于教育、法律、經濟、組織、環(huán)境等多方面形成的政策綜合體,旨在推動社區(qū)健康[5]。世界衛(wèi)生組織將社區(qū)健康促進政策劃分為健康教育政策和健康服務政策[6],中國目前的社區(qū)健康促進政策體系在此基礎之上又融入了社區(qū)健康養(yǎng)老政策,學界既有研究也主要是圍繞這三個方面的政策來分析社區(qū)健康促進的策略與模式以及社區(qū)健康促進政策存在的問題。

第一,社區(qū)健康促進的策略與模式研究。錢寧提出要推動政府職能轉變,夯實社區(qū)健康養(yǎng)老的社會基礎,為專業(yè)化的社區(qū)服務組織提供政策和財政支持以及打造服務型社區(qū)[7]。龐婷等主張為社區(qū)健康促進提供強有力的經濟支撐,加大投入力度并擴充籌資渠道,同時健全社區(qū)健康系統(tǒng)網絡建設和人才考評機制建設[3]。樂春生等建議搭建居民健康教育組織網絡,形成居民健康檔案,設立社區(qū)居民健康發(fā)展基金以推動社區(qū)健康事業(yè)發(fā)展[4]。王世強等則提出構建基于醫(yī)體社有機融合的“醫(yī)療機構—體育機構—社區(qū)機構”三位一體社區(qū)健康促進模式,并通過建立以社區(qū)健康促進委員會為保障的協作平臺等保證該模式高效有序運行[8]。

第二,社區(qū)健康促進政策存在問題及對策研究。李兵等設計了社區(qū)健康養(yǎng)老政策體系,對核心任務、配套措施和輔助策略等方面進行了規(guī)范[9]。王莉莉認為我國社區(qū)健康養(yǎng)老政策在實施過程中存在服務組織體系運轉銜接失靈、市場發(fā)育滯后、資金投入不足、服務隊伍落后、服務有效需求不足及缺少相關服務標準等問題[10]。錢寧則提出我國社區(qū)健康養(yǎng)老政策的自上而下路徑依賴容易產生行政運作的主觀性和財政負擔過大問題,且在現階段缺乏對社會服務體制建設的頂層設計和針對專業(yè)化的社會服務機構的管理和支持政策[7]。鄧大松等認為我國目前社區(qū)健康教育的政策目標定位問題值得商榷,既有政策目標存在層級過低問題,很大程度限制了社區(qū)健康教育執(zhí)行者作用的發(fā)揮,建議著重培養(yǎng)社區(qū)健康教育的執(zhí)行者,提高社區(qū)健康教育執(zhí)行機構的能力,以有效提高社區(qū)健康教育的政策層級[11]。劉繼同發(fā)現社區(qū)衛(wèi)生服務機構的籌資模式和補償機制不夠完善并與公共服務的政策目標相互脫節(jié)、中央和地方政府之間存在差距明顯的政策目標與具體實施不對應等體制性障礙是我國既有社區(qū)健康服務政策亟待解決的難題[12]。

由研究現狀可知,目前學界缺乏對中國社區(qū)健康促進政策的完整梳理和系統(tǒng)評價,且采用定量分析方法綜合研究社區(qū)健康促進政策文本的文獻稀缺。因此,本研究收集1999—2019年國家出臺的社區(qū)健康促進政策文本,采用政策內容分析法,立足政策工具視角,對44份政策文本進行評價分析,以期為未來中國社區(qū)健康促進政策的質量提升提供優(yōu)化建議。

2. 政策工具類型學理論

政策工具也叫政策手段,即政府為解決某類社會問題、推動相關政策的實施、達成某種政策目標,基于既有政策環(huán)境而選用的政策方法的集合[13]。伴隨研究不斷深入,基于政策工具理論的政策文本研究逐漸受到學界關注[14]。依據不同的標準可以將政策工具劃分為不同的類別,國外諸多學者對此進行了深入的研究和闡述。其中Howlett等基于政策工具的強制程度,將政策工具劃分成自愿性政策工具、強制性政策工具與混合型政策工具[15];Hood在控制論的基礎上將政策工具的功能界定為獲得信息和作用于社會,并進一步基于政策工具的功能和政府所掌握的全部社會資源而將政策工具具體界分為信息類工具、資財類工具、權威符號和組織性工具[16];Rothwell等則以政策工具對科技活動的影響機理為出發(fā)點,將政策工具劃分為供給型政策工具、環(huán)境型政策工具和需求型政策工具[17],該分類方法在學界影響較大。國內學者關于政策工具分類學的研究起步較晚且成果較少,其中陳振明的市場化工具、工商管理技術、社會化工具三分法具有一定的影響[18]。

根據Rothwell等[17]的分類方法,供給型政策工具主要是指政府利用完善政策體系建設的政策手段,對政策目標的實現起到推動作用,主要包括人力支持、資金投入等。環(huán)境型政策工具主要是指政府營造有利的政策環(huán)境和發(fā)展空間的政策手段,對政策目標的實現起到影響作用,主要包括目標規(guī)劃、稅收優(yōu)惠等。需求型政策工具是指政府利用市場這一政策手段,對政策目標的實現起到拉動作用,主要包括政府采購、服務外包等。這一分類方法在國內學界的政策工具研究中得到普遍應用,如楊志軍等運用該方法分析了中國環(huán)境治理政策[19];李方等運用該方法對中國知識產權相關政策進行了分析[20];周付軍等運用了該分類方法對大氣污染治理政策進行分析研究[21]。基于此,本研究以Rothwell等[17]的政策工具分類模型作為政策工具分析的基礎框架。

二、 樣本選擇及研究方法

1. 樣本選擇

社區(qū)健康促進政策是政策制定權威主體為了保障和促進社區(qū)健康事業(yè)的發(fā)展,切實提升社區(qū)健康水平,以書面形式發(fā)布的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件。遵循完整、公開、可識別與權威性原則,本研究從北大法寶及各中央政府相關部委門戶網站收集了1999—2019年國家出臺的社區(qū)健康促進政策。為確保效度,研究按照以下原則將搜集后的政策文件進行人工過濾并整理篩除:①政策制定主體須是中央和國家黨政機關及各職能部門,篩除地方政策法規(guī);②政策內容須與社區(qū)健康促進高度相關,篩除簡單提及政策文本;③政策文件類型須為法律法規(guī)、部門規(guī)章等政策性文件,篩除批復、活動通知等非正式文件。根據上述原則,最終得到44份有效政策文本作為分析對象,其中2000年、2004年、2014年及2018年四年未有社區(qū)健康促進相關政策出臺。

2. 研究方法

本研究采用文獻計量法和政策內容分析法,在完成社區(qū)健康促進政策文本的人工篩選并確定最終分析樣本后,首先按照構建分析框架、政策文本編碼、頻數統(tǒng)計分析的步驟,量化分析社區(qū)健康促進政策發(fā)文主體及其合作關系、政策類型以及政策年度與數量關系;而后借助ROSTCM 6分析軟件對政策內容進行詞頻分析,并提取出政策關鍵詞;最后基于政策工具視角分析中國社區(qū)健康促進政策工具的選擇應用情況及其存在問題,并根據研究結果提出政策建議。

三、中國社區(qū)健康促進政策的總體特征分析

1. 政策制定主體數量多,協同度高,以國家衛(wèi)生健康委員會為主導

從社區(qū)健康促進政策的發(fā)文主體來看,發(fā)文機構一共涉及23個黨政部門,其中獨立發(fā)文主體有7個,發(fā)文數量最多的是國家衛(wèi)生健康委員會,其獨立發(fā)文的政策數量達到了各部門獨立發(fā)文總量的65%,占全部政策文本的29%。國家衛(wèi)生健康委員會是社區(qū)健康促進的主要負責部門,因此其有關社區(qū)健康促進的政策文本數量較多。此外,社區(qū)健康促進作為復雜的系統(tǒng)問題,需要多部門協作推進,以實現整體最優(yōu)的結果。多部門聯合發(fā)文的政策文本占比高達52%,可見在社區(qū)健康促進政策的制定過程中部門合作是常態(tài)。在多部門合作中,以國家衛(wèi)生健康委員會為主導,占全部聯合發(fā)文政策文本的91%,這凸顯了國家衛(wèi)生健康委員會在社區(qū)健康促進事業(yè)發(fā)展中的重要地位。

2. 政策位階較低,以“意見”“通知”為主

從中國社區(qū)健康促進政策的發(fā)文類型來看,主要分為“意見”“通知”“標準”“規(guī)范”“辦法”五類,其中“通知”類占政策文本總量的比例最高,多達57%,“意見”類政策文本占比為30%,而“標準”“規(guī)范”“辦法”占比較小,依次為7%、4%和2%,暫無以“法律”或“條例”名稱出現的政策文本。由此可見,中國社區(qū)健康促進的政策位階較低,缺乏法律保障,對社區(qū)健康促進主體的權力與義務缺乏明確法律界定,導致政策效力有限、不穩(wěn)定性較強。

3. 政策發(fā)布數量總體平穩(wěn),偶有波動,目前發(fā)布量呈增長趨勢

政策數量的變化能夠反映政策制定主體針對特定領域關注程度的變化[22]。中國社區(qū)健康促進政策年度發(fā)布數量總體較為平穩(wěn),平均每年1～2份,2004年后呈遞增趨勢,至2006年呈井噴式增長(如圖1所示),這與2003年“非典”疫情有一定關聯。“非典”疫情處置過程暴露出中國國民健康教育不足等問題,而社區(qū)健康促進政策的一項重要內容即提升居民健康理念、加強疾病預防,因此之后國家陸續(xù)出臺關于社區(qū)健康促進的政策。其中,2009年政策文本發(fā)布量也達到了一次小高峰,這與2008年的汶川地震和南方雪災及災后重建工作的開展有關,在社會多方力量參與各項救援與健康重建工作的過程中,社區(qū)在提供健康服務與教育方面的作用凸顯,故而政府加大對社區(qū)健康促進政策的關注。2018年以來,伴隨“健康中國”戰(zhàn)略的提出與推進,社區(qū)健康促進政策發(fā)布數量再次呈現增長趨勢。

圖1 社區(qū)健康促進政策年度發(fā)布數量分布圖

4. 重點關注社區(qū)衛(wèi)生服務與機構建設,注重發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

政策高頻詞是指政策文本中使用較頻繁的詞,因其在政策文本中反復出現,故政策高頻詞能夠反映該政策關注的主題與傾向,一定程度上體現了政策文本的核心內容。為更加準確而全面地了解中國社區(qū)健康促進政策所關注的主題分布,本研究運用ROSTCM 6分析軟件對篩選后的社區(qū)健康促進政策文本進行詞頻統(tǒng)計,得出關鍵詞表并繪制出詞云圖(如圖2所示)。由圖2可知,中國社區(qū)健康促進政策重點關注社區(qū)衛(wèi)生服務及其機構建設等方面。

圖2 社會健康促進政策關鍵詞詞云圖

根據詞頻統(tǒng)計結果和政策文本內容, 人工剔除部分無法反映社區(qū)健康促進政策關注重點的詞, 進一步篩選出政策文本的高頻詞。 其中,詞頻在300以上的主題詞有“社區(qū)衛(wèi)生服務機構”“人員”“康復”“制度”“中醫(yī)藥”“培訓”。 可見,社區(qū)健康服務機構、服務人員、服務效果、管理制度等是社區(qū)健康促進政策的關注重點。 “中醫(yī)藥”高頻出現表明中國社區(qū)健康促進政策的制定重視傳統(tǒng)中醫(yī)的作用, 注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。 “人員”“崗位培訓”“制度”“技術”“設備”“信息”等關鍵詞高頻率出現, 表明政府注重采用多元化手段全面提升社區(qū)健康水平, 不僅重視人力投入和制度建設, 還充分利用現代信息技術手段, 通過技術進步和設備改進提升社區(qū)健康服務能力和服務水平。

四、中國社區(qū)健康促進政策工具運用分析

1. 社區(qū)健康促進政策工具分析框架構建與分析單元編碼

本研究選擇Rothwell等的政策工具分類模型作為政策工具分析的基礎框架,并根據供給型政策工具、環(huán)境型政策工具和需求型政策工具的特點,結合中國社區(qū)健康促進政策的內容,將社區(qū)健康促進政策工具分為3類13種(如圖3所示)。

圖3 社區(qū)健康促進政策工具的分析框架

供給型社區(qū)健康促進政策工具主要是指政府通過提供信息支持、技術投入、人力支持、資金投入等方式, 完善社區(qū)健康促進體系建設,推動社區(qū)健康水平提升, 具體包括資金支持、信息技術支持、基礎設施建設、公共服務和人力資源培養(yǎng)。 環(huán)境型社區(qū)健康促進政策工具主要是指政府為了社區(qū)健康水平的提高和社區(qū)健康體系的完善而營造出有利的政策環(huán)境和發(fā)展空間的政策手段, 具體包括目標規(guī)劃、金融支持、稅收優(yōu)惠、法規(guī)管制、策略性措施和體制機制建設。 其中,目標規(guī)劃是指政府制定的全面、長遠的發(fā)展愿景, 一般通過出臺發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃綱要等政策性文件, 確立某時期要達成的總體目標, 并規(guī)劃和指引發(fā)展路徑; 策略性措施是指政府為促進政策目標實現而針對某種情況采取的具體辦法, 如獎勵創(chuàng)新、倡導合作等,通常發(fā)揮鼓勵、號召、協調的作用。需求型社區(qū)健康促進政策工具是指政府利用市場推動社區(qū)健康發(fā)展的政策手段, 具體包括政府采購和服務外包。

社區(qū)健康促進政策工具分析框架所涉的3類13種政策工具構成了本文政策樣本的內容分析類目(具體如圖3所示),樣本分析單元對應的是社區(qū)健康促進政策文本的有關條款。本研究選擇1999—2019年國家出臺的44份社區(qū)健康促進政策作為分析樣本,依照“政策名稱—具體章節(jié)—執(zhí)行條款”的邏輯順序完成政策內容分析單元的編碼,樣本分析類目、分析單元及編碼詳見表1(由于篇幅原因節(jié)選部分)。

表1 社區(qū)健康促進政策分析編碼表

為了避免人工編碼的主觀因素造成的偏差,保障研究的信度,本研究采用政策內容分析的信度檢驗方法對編碼結果進行信度檢驗,即由主評判人員及比較評判員分別對所有樣本條款進行編碼,然后根據信度分析公式R=3C/(C1+C2+C3)對評判結果進行計算,如果最終信度分析值在80%以上,則評判結果被認可[23]。經過計算,本研究的信度分析值為89.85%,高于評判結果的認可標準,因此本研究政策內容編碼的結果是可信的。

2. 中國社區(qū)健康促進政策工具選擇結果分析

(1) 各類政策工具選擇總體兼顧,但分布極為不均

從政策工具統(tǒng)計分析的結果來看,中國社區(qū)健康促進政策工具的運用在整體上做到了供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具的三方兼顧,從多維度推動和激勵社區(qū)健康促進的發(fā)展。然而,就三類政策工具選擇的總體占比而言,各類政策工具具體運用差異明顯,存在嚴重的分布不均衡問題。社區(qū)健康促進需求型政策工具僅占全部政策工具選擇的3.3%,與供給型政策工具55.7%的比例相差極大,說明中國社區(qū)健康事業(yè)的發(fā)展過度依賴供給側的推動效應,更傾向于利用人力、物力、財力等基礎手段為社區(qū)健康促進提供動力,而忽視需求側的拉動效應,政策制定主體對于市場力量和社會力量參與社區(qū)健康促進的重視度嚴重不足。此外,環(huán)境型社區(qū)健康促進政策工具占政策工具選擇總量的41%,這表明中國政府較為重視使用環(huán)境型政策工具為社區(qū)健康事業(yè)的發(fā)展營造有利的外部環(huán)境和宏觀保障,能夠發(fā)揮環(huán)境型政策工具的外部影響力和間接滲透作用。

供給型政策工具使用過溢表明國家重視以財政投入推動基礎設施建設和科技人才的培養(yǎng),這是因為現階段我國社區(qū)健康促進整體處于較為落后的狀態(tài),政府需要加大人力、物力、財力的投入力度,充分發(fā)揮政府力量為社區(qū)健康促進提供直接動力,從而推動社區(qū)健康促進事業(yè)的發(fā)展。環(huán)境型政策工具相對弱勢是因為其外部影響和間接滲透成效需要一定時間的檢驗才能顯現,社區(qū)健康促進事業(yè)的建設與發(fā)展是一個長期、多層次、分階段的任務,但不論是目標規(guī)劃的制定還是法規(guī)政策的出臺都表明我國政府正在有規(guī)劃、按部就班地推動社區(qū)健康促進事業(yè)有序發(fā)展。需求型政策工具嚴重缺位表明我國政府在社區(qū)健康促進過程中存在一定程度的政府包辦現象,未能較好地動員社會力量和發(fā)揮市場激勵作用,但是政府精力有限,而社區(qū)健康促進又具有高度社會性特征,故而如何更有效地發(fā)揮需求型政策工具的拉動作用,應成為政府建設和發(fā)展社區(qū)健康促進事業(yè)的未來側重點。

(2) 各類政策工具選擇的內部結構差異較大

在對供給型政策工具、環(huán)境型政策工具、需求型政策工具進行總體分析后,本研究對三類政策工具中的具體亞類進行了更深層次的分析并據此繪制了中國社區(qū)健康促進具體政策工具運用分布表(如表2所示),旨在更深刻地把握中國政府對具體社區(qū)健康促進政策工具的選擇偏好。

表2 社區(qū)健康促進具體政策工具運用分布統(tǒng)計表

第一,供給型政策工具的分布較為平均,政府尤其重視人才培養(yǎng)。在社區(qū)健康促進供給型政策工具的運用中,人力資源培養(yǎng)是使用最為頻繁的供給型政策工具,占比26.3%,其次是公共服務和資金支持,分別占比20.3%和19.6%,最后是基礎設施建設(17.3%)和信息技術支持(16.5%)。統(tǒng)計結果表明,中國政府在社區(qū)健康促進領域能夠較為均衡地使用各類供給型政策工具,既重視人才培養(yǎng)和公共服務供給,不吝于資金投入,又注重加強信息支持,完善社區(qū)健康促進所必須的基礎設施建設。黨的十九大報告指出人才資源是第一資源,人是生產力中最活躍最基本的要素,也是建設社區(qū)健康促進事業(yè)的最關鍵要素,因此政府重視人才培養(yǎng),積極調動并充分發(fā)揮人的主觀能動性和創(chuàng)造活力,將社區(qū)健康促進落到實處。社區(qū)健康促進屬于國家公共衛(wèi)生服務體系的環(huán)節(jié)之一,且社區(qū)健康促進所具備的公共產品特征要求政府嚴格履行公共服務職能。資金投入是社區(qū)健康促進的重要推動力,社區(qū)健康促進政策文本中也不乏對增加資金投入并提升其使用效率的相關規(guī)定,加大政府投入,加強資金引導,擴大資金來源,是政府扶持社區(qū)健康促進事業(yè)的應有之義?；A設施建設和信息技術支持相比之下處于較為弱勢的地位,然而基礎設施實應為社區(qū)健康促進的陣地和基石,信息技術符合信息化、數據化的社會發(fā)展環(huán)境和方向,因此應該引起政府的足夠關注。

第二,環(huán)境型政策工具的分布極為不均,稅收優(yōu)惠和金融支持工具嚴重缺位。在環(huán)境型政策工具中,使用頻率最高的是目標規(guī)劃(35.7%),其次是法規(guī)管制(30.6%),而后是體制機制建設(16.3%)和策略性措施(14.3%),稅收優(yōu)惠(2.1%)和金融支持(1.0%)使用頻率最低。目標規(guī)劃的頻繁使用說明中國政府對社區(qū)健康促進問題有著長遠的規(guī)劃,前瞻性政策引導力較強,政策連續(xù)性有所保障,重視頂層設計和戰(zhàn)略方向的把控,能夠促進社區(qū)健康事業(yè)朝體系化方向發(fā)展;法規(guī)管制的頻繁運用說明政府注重社區(qū)健康促進相關政策法規(guī)的制定,能夠通過法規(guī)管制工具為社區(qū)健康事業(yè)的發(fā)展保駕護航,在社區(qū)健康促進事業(yè)建設的初級階段,運用法規(guī)明確各部門權責、界定各主體工作職能、規(guī)范各方行為,使各項工作有法可依、有章可循,同時也表明中國政府對于社區(qū)健康促進工作的重視。體制機制建設和策略性措施作為法規(guī)管制和目標規(guī)劃的配套措施,在政策工具運用中也占有一定比例。稅費補貼和財政減免政策是激發(fā)各類組織參與和關注社區(qū)健康促進的有力措施,稅收優(yōu)惠和金融支持運用最少,說明中國政府在社區(qū)健康促進事業(yè)的發(fā)展中未能充分重視運用稅收和金融手段,難以吸引社會組織和企業(yè)對于社區(qū)健康的投入,從而難以形成全社會多元參與的合力。

第三,需求型政策工具的分布差異明顯,服務外包更受青睞。需求型政策工具有利于拓寬社區(qū)健康促進事業(yè)的發(fā)展空間和資源來源渠道,確保社區(qū)健康促進事業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性。社區(qū)健康促進需求型政策工具選擇總體占比極低(3.3%),各具體需求型政策工具的運用比例差異也較大,政府采購占比37.5%,明顯低于占比62.5%的服務外包。服務外包的相對較高頻次使用表明政府更注重運用市場的方式提供社區(qū)健康促進服務,相比政府采購,服務外包更加直接,能夠給予市場更大的自主權,最大程度地利用社會力量推動社區(qū)健康促進事業(yè)的發(fā)展。事實上,在社區(qū)健康促進事業(yè)建設中,政府時常需要與社會組織和企業(yè)合作,服務外包不僅能夠解決社區(qū)健康促進實際運行中的專業(yè)人員不足和技術水平不夠等問題,還能夠在一定程度上擴大社區(qū)健康促進的覆蓋面,推動公眾參與。此外,未對市場和社會力量給予足夠關注度是現階段我國社區(qū)健康促進事業(yè)的一大弱勢,需求型政策工具的作用雖然不能與供給型和環(huán)境型政策工具同量而較,但也應做到合理使用。

五、 結論與建議

本研究以1999—2019年國家出臺的44份社區(qū)健康促進政策文本為分析對象,利用ROSTCM 6軟件進行政策梳理,并基于Rothwell等的政策工具分析框架闡析中國社區(qū)健康促進政策工具的選擇偏好。研究結果表明,中國社區(qū)健康促進政策呈現以下幾個特點:政策制定主體數量多且合作程度高、政策位階較低、政策發(fā)布數量總體平穩(wěn)且目前呈增長趨勢、政策重點關注社區(qū)衛(wèi)生服務與機構建設并注重發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在社區(qū)健康促進政策工具選擇方面,供給型政策工具使用過溢、環(huán)境型政策工具使用適當而需求型政策工具嚴重缺位。此外,各類政策工具選擇的內部結構差異較大,供給型政策工具選擇的內部結構較為均衡,環(huán)境型政策工具選擇的內部分布極為不均,稅收優(yōu)惠和金融支持工具嚴重缺位,需求型政策工具選擇的內部差異也較為明顯,服務外包較政府采購更受青睞?；谘芯拷Y果,本文提出如下五點優(yōu)化中國社區(qū)健康促進政策的建議。

第一,盡快開展社區(qū)健康促進相關立法工作,完善頂層制度建設,健全社區(qū)健康促進政策法規(guī)體系,提高社區(qū)健康促進政策位階,并明確界定社區(qū)健康促進主體的權力與責任。頂層制度建設是社區(qū)健康促進發(fā)展的框架,有著至關重要的方向指引作用。社區(qū)健康促進是一項長期工程,政府應提高重視程度,在保障政策連貫性的基礎上,盡快完善法律賦權,同時將各主體的權力與責任以法律形式加以明確,從而便于各主體依法有序推進社區(qū)健康促進工作。

第二,適當減少供給型政策工具的使用頻率,優(yōu)化供給型政策工具的內部組合結構。在進行社區(qū)健康促進供給側改革時,應更加關注基礎設施建設和信息技術投入對于社區(qū)健康促進的積極推動作用,要加快完善基礎設施建設,并充分發(fā)揮科技與信息的創(chuàng)新和指引作用,推動社區(qū)健康促進面向信息化、數據化的方向發(fā)展。同時加強人才培養(yǎng),重點提升人才的專業(yè)性和積極性。在資金投入政策工具的具體運用過程中,要對投入方式及不同工作任務的投入力度加以細化,建立并完善資金使用匯報制度。此外,政府部門要切實履行公共服務職能,為社區(qū)健康促進提供配套服務,以最大程度發(fā)揮信息技術支持、基礎設施建設、人力資源培養(yǎng)等政策工具的作用,形成更為優(yōu)化適配的政策工具結構。

第三,重視環(huán)境型政策工具的外部影響和間接滲透作用,擴大其輻射范圍。除了合理運用目標規(guī)劃和法規(guī)管制政策工具外,還要適當增加體制機制建設和策略性措施的使用頻次,在保證政策方向正確的基礎上對宏觀政策內容加以細化,提升政策的可操作性,把頂層設計細化為階段性可實現目標,從而提升政策執(zhí)行力。此外,要尤其重視增加稅收優(yōu)惠和金融支持政策工具的使用頻次,加大財政補貼力度,充分調動社會力量參與社區(qū)健康促進事業(yè)的積極性。

第四,合理增加需求型政策工具的選擇頻次,提高市場對社區(qū)健康促進的關注度和拉動力。需求型政策工具嚴重缺位是現階段社區(qū)健康促進政策工具選擇運用中的一大短板,僅憑政府力量將社區(qū)健康促進體系健全完善壓力極大。合理利用市場,將專業(yè)技術要求高的工作交給專業(yè)技術能力過硬的企業(yè)和社會組織,不僅可以減輕一部分政府壓力,同時也有利于提升社會參與的積極性,形成多方合力,共同推進社區(qū)健康促進事業(yè)的發(fā)展進步。

第五,平衡供給型、環(huán)境型和需求型政策工具運用比例,實現供給型政策工具、環(huán)境型政策工具和需求型政策工具的統(tǒng)籌兼顧與有效組合,避免單一政策工具使用的弊端。目前,社區(qū)健康促進政策工具選擇呈現向供給型傾斜的不均衡狀態(tài),應著力于增加需求型政策工具的選擇使用,打破現有的不平衡結構,形成供給型政策工具和需求型政策工具“推力—拉力”相結合的穩(wěn)定框架,加強政策工具選擇的合理性和系統(tǒng)性,建立各方協調聯動相互配合的機制,以提升社區(qū)健康促進政策工具的執(zhí)行效果,避免因政策工具選擇不當導致的政策失效和不連貫現象發(fā)生。