吳巍巍，屠春暉，于艷麗，吳孩超，郭斌

(寧?？h第一醫(yī)院，浙江 寧海 315600)

脛骨平臺骨折一般由高能量損傷所致，其中后外側(cè)柱骨折大多是膝關(guān)節(jié)在極度屈曲外翻位下受到軸向暴力造成的[1]。后外側(cè)柱骨折的骨折線往往在脛骨平臺后側(cè)，在X線片上不容易被發(fā)現(xiàn)。同時，脛骨平臺后外側(cè)柱周圍解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，骨折部位在術(shù)中不容易顯露[2]，對于單純的脛骨平臺后外側(cè)柱骨折，其手術(shù)入路和治療方法的選擇均存在較大爭議。當(dāng)遇到同時存在脛骨平臺后外側(cè)柱和外側(cè)柱骨折時，我們該如何選擇手術(shù)入路呢？改良外側(cè)入路、前外側(cè)入路、后正中入路、經(jīng)腓骨截骨入路及經(jīng)腓骨小頭上入路等均有許多不足之處[3-6]。近年來我們采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折時，選用膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組21例，均為2018年5月至2020年6月在寧?？h第一醫(yī)院住院治療的患者。男12例，女9例。年齡29～65歲，中位數(shù)43歲。交通事故傷13例，摔傷8例。按照Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，Ⅱ型13例、Ⅲ型8例；按照三柱骨折分型標(biāo)準(zhǔn)均為外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折。受傷至手術(shù)時間5～8 d。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均以支具外固定，并抬高下肢，給予脫水消腫、抗凝等對癥處理。完善術(shù)前檢查，每日評估膝關(guān)節(jié)的腫脹恢復(fù)情況以確定手術(shù)時機。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

2.2 手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，選健側(cè)臥位。做膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口，切口起至髕骨上緣水平，經(jīng)腓骨頭上方向下至脛骨結(jié)節(jié)水平，長12～15 cm。切開深筋膜后，找到并游離腓總神經(jīng)。保護(hù)髂脛束止點，在筋膜下做前側(cè)入路，鈍性剝離脛前肌，顯露脛骨平臺外側(cè)柱，打開關(guān)節(jié)囊，充分暴露塌陷的平臺及骨塊，撬撥復(fù)位。常規(guī)探查修復(fù)半月板損傷，外側(cè)柱塌陷較嚴(yán)重者取自體骨填充。再從筋膜下做后側(cè)入路，從腓骨后緣貼骨面鈍性分離，根據(jù)視野必要時縱行截去部分腓骨頭后緣骨質(zhì)，并將腓骨頭向前側(cè)牽拉；在脛骨后緣，同樣緊貼脛骨后緣骨面以骨膜剝離器分離，分離時不能低于脛骨平臺以遠(yuǎn)約5 cm，注意保護(hù)腘血管的動脈分支。經(jīng)前后入路協(xié)同復(fù)位，見關(guān)節(jié)面平整后，在關(guān)節(jié)面下以2枚克氏針臨時固定。透視見骨塊復(fù)位、關(guān)節(jié)間隙和平臺高度基本恢復(fù)后，先經(jīng)后側(cè)入路以“T”形重建鎖定鋼板支撐固定，再經(jīng)前側(cè)入路置入脛骨平臺前外側(cè)鎖定鋼板固定。再次透視確認(rèn)復(fù)位及鋼板位置滿意后，沖洗切口，留置1根引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，鼓勵患者主動進(jìn)行股四頭肌等長、等張收縮鍛煉，并活動踝關(guān)節(jié)及足趾。48 h后拔出引流管。術(shù)后1周，待切口基本愈合后，開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2周時爭取膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°，術(shù)后6周時開始患肢不負(fù)重活動，術(shù)后12周視骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重活動，術(shù)后4個月開始完全負(fù)重活動。

2.4 療效及安全性評價隨訪觀察切口及骨折愈合情況，并記錄治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時分別按照Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)和膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，評定復(fù)位效果和膝關(guān)節(jié)功能。Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評分總分18分，18分為優(yōu)、12～17分為良、6～11分為可、<6分為差；Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分總分30分，≥27分為優(yōu)、20～26分為良、10～19分為可，≤9分為差。

3 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間50～85 min，中位數(shù)66 min；出血量100～300 mL，中位數(shù)150 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～22個月，中位數(shù)14個月。所有骨折均愈合，骨折愈合時間10～16周，中位數(shù)13周。末次隨訪時，Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評分15～18分，中位數(shù)17分，優(yōu)14例、良7例；Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分為22～30分，中位數(shù)26分，優(yōu)15例、良6例。均未發(fā)生腓總神經(jīng)損傷和切口不愈合等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 脛骨平臺骨折手術(shù)前后圖片注：患者，男，46歲，脛骨平臺骨折，Schatzker分型為Ⅱ型、三柱骨折分型為外側(cè)柱聯(lián)合后外側(cè)柱骨折，經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

4 討 論

脛骨平臺的骨質(zhì)較為堅硬，形態(tài)上呈前高后低、外高內(nèi)低的特點，以外側(cè)平臺骨折更為常見。因脛骨近端骨折的類型和程度多樣，臨床上存在多個不同的分類方法[9]。Schatzker 分型是根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)進(jìn)行分類的，可直觀地顯示骨折發(fā)生的部位，從而評估骨折的嚴(yán)重程度，但是X線不能顯示骨折內(nèi)部情況[10]。因此，羅從風(fēng)等提出了基于CT的“三柱分型”方法，將脛骨平臺劃分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，相對應(yīng)的骨折分型為單柱骨折、雙柱骨折及三柱骨折?！叭碚摗钡奶岢雒黠@減少了脛骨平臺后側(cè)柱骨折的漏診率，也有利于治療方案的確定。

手術(shù)是目前治療脛骨平臺骨折的主要方法[11]。脛骨平臺骨折受傷機制比較復(fù)雜，常合并軟組織損傷，處理比較困難[12]，治療不當(dāng)易發(fā)生感染、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙[13]。因此，術(shù)中要盡量減少軟組織損傷，以增加術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及減少康復(fù)時間。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路主要適用于單純的外側(cè)柱骨折，其主要優(yōu)勢在于可以充分、直觀地顯露骨折端及關(guān)節(jié)面并固定。對于單純脛骨后外側(cè)柱骨折，單一的后外側(cè)入路具有一定優(yōu)勢[14]，但后期取出內(nèi)固定比較困難[15]。對于主要波及后外側(cè)柱、后側(cè)柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，經(jīng)傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路復(fù)位較為困難[16-17]，常需聯(lián)合采用后內(nèi)側(cè)入路、后正中入路、后側(cè)倒“L”形入路等，其中倒“L”形入路能充分顯露脛骨平臺后柱的骨折情況，但其術(shù)中損傷神經(jīng)和腘血管的風(fēng)險較大。采用當(dāng)下流行的經(jīng)腓骨截骨入路治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱塌陷骨折，術(shù)中需行腓骨截骨暴露骨折部位，再行腓骨內(nèi)固定，但可能會對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成一定影響，而且二期手術(shù)取出內(nèi)固定時需再次截骨。另外一種腓骨小頭上入路只能處理單純的后外側(cè)柱骨折。

我們采用的膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路具有以下優(yōu)點：①相較于經(jīng)腓骨小頭上入路只能治療單純的后外側(cè)柱骨折，該入路通過同一切口雙入路可同時處理外側(cè)柱及后外側(cè)柱的骨折；相較于后正中入路及改良后外側(cè)入路，該入路不需要顯露腘動靜脈、脛神經(jīng)，只要后側(cè)鋼板不要放置過低，就不存在損傷血管及神經(jīng)的風(fēng)險。②改良后外側(cè)入路和后正中入路都需要切斷小腿三頭肌及腘肌，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性均有一定影響；腓骨頸截骨的后外側(cè)入路，無疑會對膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)造成影響[18]；膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路不損傷骨與韌帶，通過切口內(nèi)的前、后雙入路，可充分顯露前后間隙及外側(cè)柱、后外側(cè)柱，不破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降引起的并發(fā)癥。同時術(shù)中采用“T”形鋼板固定的強度完全達(dá)到了術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉所需的強度[19-20]。③二期手術(shù)取內(nèi)固定時，原入路周圍往往粘連嚴(yán)重，改良后外側(cè)入路及后正中入路損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險較高；經(jīng)腓骨頸截骨的后外側(cè)入路則需重新截斷腓骨頸，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞較大；經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路行內(nèi)固定手術(shù)時就不需顯露腘窩內(nèi)的神經(jīng)血管，不破壞骨性結(jié)構(gòu)，故二期手術(shù)取出內(nèi)固定物也較為容易，且損傷較小。

本組患者的治療結(jié)果提示，經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口雙入路可同時處理脛骨平臺外側(cè)柱和后外側(cè)柱骨折，使骨折獲得滿意復(fù)位和穩(wěn)定固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，而且安全性較高。