魏瑞鴻, 莊永青△, 劉志東, 徐滔, 陳純玲, 劉英男, 溫桂芬, 柯燕娜, 黃杰滔, 劉兆康

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 1手顯微血管外科， 2手術(shù)室(廣東深圳 518020)

狹窄性腱鞘炎是由于長(zhǎng)期勞損引起的無菌性炎癥刺激，在腱鞘部位出現(xiàn)腫脹、疼痛及彈響，好發(fā)于指屈肌腱及橈骨莖突，嚴(yán)重者影響手指的屈伸活動(dòng)[1]。指屈肌腱狹窄性腱鞘炎手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放性腱鞘切開術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下腱鞘切開術(shù)[2]，關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是通過手掌皮膚約0.2 cm切口, 將關(guān)節(jié)鏡置入皮下隧道, 在關(guān)節(jié)鏡下行腱鞘切開, 通過內(nèi)鏡技術(shù)達(dá)到指屈肌腱松解效果[3]。至今，未見有關(guān)手術(shù)方法的臨床解剖學(xué)研究。2017年6月至2019年6月，經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)，在5具新鮮成人上肢標(biāo)本進(jìn)行手部指屈肌腱、神經(jīng)、血管的解剖研究，證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)式有其合適的手術(shù)入路點(diǎn)及出口、操作標(biāo)志線、鏡下操作層面。通過對(duì)上肢標(biāo)本進(jìn)行手部指屈肌腱解剖研究，證實(shí)臨床應(yīng)用安全有效基礎(chǔ)上，采用關(guān)節(jié)鏡下腱鞘切開的手術(shù)方式，并與傳統(tǒng)開放性腱鞘切開手術(shù)方式進(jìn)行臨床對(duì)照，探討關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎手術(shù)方式的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 解剖學(xué)研究材料 5具新鮮成人上肢標(biāo)本(由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)、Smith&Nephew關(guān)節(jié)鏡(1.9 mm、30°冷光源)及配套設(shè)備(關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)、外接電腦成像系統(tǒng))、配套器械(外套管、閉塞器、探針、鉤刀)、手術(shù)器械。

1.2 臨床研究一般資料 納入我院2017年6月至2019年6月確診并入院手術(shù)的指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者169例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：指屈肌腱狹窄性腱鞘炎確診患者(臨床表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)處明顯壓痛，可觸及硬結(jié)，手指屈伸活動(dòng)受限伴彈響)，就診前均未接受其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患指合并掌指骨骨折、關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)血管損傷者，排除合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病影響手指活動(dòng)患者。

采用拋硬幣法將169例隨機(jī)分為兩組。(1)關(guān)節(jié)鏡組：本組82例，男17例，女65例；年齡25～73歲，平均(49.62±4.63)歲。拇指38例，示指8例，中指18例，環(huán)指15例，小指3例。(2)開放手術(shù)組：本組87例，男19例，女68例。年齡24～75歲，平均(49.83±4.77)歲。拇指42例，示指7例，中指22例，環(huán)指14例，小指2例。兩組手術(shù)者均為同一組外科醫(yī)生施行。

1.3 方法

1.3.1 解剖學(xué)研究 見圖1。標(biāo)記手掌部指屈肌腱體表投影，觀察并設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎微創(chuàng)切口，確定手掌部關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)及出口的位置，模擬關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作，通過該入路點(diǎn)進(jìn)行腱鞘切開，證實(shí)該手術(shù)入路點(diǎn)及出口的可行性，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鏡下觀察。之后沿手掌部指屈肌腱體表投影切開皮膚，逐層分離皮下組織，充分暴露指屈肌腱，重點(diǎn)觀察指屈肌腱、腱鞘及周圍組織結(jié)構(gòu)(手掌部指神經(jīng)、手掌部指動(dòng)脈)，使用量尺測(cè)量關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口與腱鞘的距離。根據(jù)手掌解剖學(xué)特點(diǎn)，探索并設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)式的手術(shù)入路點(diǎn)及出口、操作標(biāo)志線、鏡下操作層面。

注：A：手術(shù)入路點(diǎn)及標(biāo)記；B：模擬手術(shù)(拇指)；C：模擬手術(shù)(中指)；D：觀察拇指腱鞘；E：觀察肌腱兩側(cè)的神經(jīng)血管；F：測(cè)量切口距離

1.3.2 臨床手術(shù)方法

1.3.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 采用關(guān)節(jié)鏡下腱鞘切開術(shù)式，見圖2。(1)麻醉方式及體位：可選用局部麻醉或臂叢麻醉，上肢外展，手部墊高。(2)調(diào)試Smith & Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。(3)標(biāo)記手術(shù)切口及操作標(biāo)志線：標(biāo)記手掌部指屈肌腱體表投影，在肌腱體表投影線上標(biāo)記入路點(diǎn)及出口，拇指腱鞘炎手術(shù)關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)在手掌部腱鞘下方1 cm處，出口在拇指近節(jié)中點(diǎn)處，示指、中指、環(huán)指、小指入路點(diǎn)在手掌橫紋處，出口在手指近節(jié)橫紋處。(4)在手術(shù)入路點(diǎn)及出口處分別行橫形切口約0.2 cm，切開皮膚，分離皮下組織至指屈肌腱腱鞘淺層處。(5)將外套管由入路點(diǎn)插入皮下到指屈肌腱表面，沿指屈肌腱向遠(yuǎn)端推進(jìn)并在出口處穿出，取出閉塞器，將關(guān)節(jié)鏡從近端進(jìn)入套管內(nèi)，鏡視下觀察肌腱及增厚腱鞘，用探針進(jìn)行組織游離，明確指屈肌腱及腱鞘位置，然后鉤刀從外套管外端進(jìn)入，關(guān)節(jié)鏡下用鉤刀將腱鞘由近及遠(yuǎn)進(jìn)行切開，被動(dòng)行手指屈伸活動(dòng)，觀察指屈肌腱是否仍存在卡壓點(diǎn)，不存在卡壓點(diǎn)時(shí)鏡視下可觀察到肌腱順利滑動(dòng)，如存在卡壓點(diǎn)，可使用鉤刀切開卡壓點(diǎn)或用探針進(jìn)行分離。(6)移除關(guān)節(jié)鏡及外套管，再次活動(dòng)手指，明確無卡壓后，結(jié)束手術(shù)，切口無需縫合。(7)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行手指早期活動(dòng)，避免肌腱粘連。

注：A外套管放置；B：鏡下觀察狹窄腱鞘；C：鏡下觀察腱鞘切開；D：術(shù)后功能恢復(fù)、瘢痕微小

1.3.2.2 開放手術(shù)組 采用傳統(tǒng)開放性腱鞘切開術(shù)式(小切口微創(chuàng)切開術(shù)式)，見圖3。(1)麻醉方式及體位：可選用局部麻醉或臂叢麻醉，上肢外展，手部墊高。(2)取手掌部腱鞘上方橫形切口，長(zhǎng)約1 cm，切開皮膚，逐層分離皮下組織，暴露腱鞘，觀察肌腱及增厚腱鞘，用手術(shù)刀將腱鞘切開，使用手術(shù)器械對(duì)指屈肌腱進(jìn)行松解。(3)被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)手指，明確無卡壓后，結(jié)束手術(shù)，縫合切口。(4)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行手指早期活動(dòng)，避免肌腱粘連。

注： A：沿手指橫紋手術(shù)切口；B：暴露屈肌腱及腱鞘；C：術(shù)后切口恢復(fù)情況

1.4 評(píng)價(jià)方法 按照治療效果、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行比較[4]。

1.4.1 治療效果 術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果包括治愈(臨床癥狀消失、手指屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常)、好轉(zhuǎn)(臨床癥狀緩解、手指屈伸活動(dòng)得到改善)、無效(臨床癥狀及手指屈伸活動(dòng)沒有明顯改善)，治愈或好轉(zhuǎn)為有效。

1.4.2 疼痛評(píng)分 采用VAS對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d進(jìn)行疼痛評(píng)分，用0～10分來表示疼痛程度，得分越高代表疼痛程度越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料差異比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 解剖研究結(jié)果

2.1.1 手術(shù)入路點(diǎn)及出口 拇指腱鞘炎手術(shù)關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)在手掌部腱鞘下方1 cm處，出口在拇指近節(jié)中點(diǎn)處，示指、中指、環(huán)指、小指入路點(diǎn)在手掌橫紋處，出口在手指近節(jié)橫紋處。

2.1.2 操作標(biāo)志線 手掌部指屈肌腱的體表投影。

2.1.3 鏡下操作層面 將外套管由入路點(diǎn)插入皮下到指屈肌腱表面，沿指屈肌腱向遠(yuǎn)端推進(jìn)并在出口處穿出，將關(guān)節(jié)鏡從近端進(jìn)入套管內(nèi)，緊貼肌腱及腱鞘表面進(jìn)行操作。

2.2 臨床研究結(jié)果

2.2.1 治療效果 關(guān)節(jié)鏡組有效率98.78%，開放手術(shù)組有效率97.70%，兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組的治療效果比較 例

2.2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分比較 對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d疼痛程度進(jìn)行VAS評(píng)分，術(shù)前疼痛程度VAS評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d疼痛程度VAS評(píng)分關(guān)節(jié)鏡組明顯低于開放手術(shù)組，術(shù)后疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組的術(shù)后疼痛評(píng)分比較

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎腱鞘切開術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 在成人上肢標(biāo)本進(jìn)行手部肌腱、神經(jīng)、血管解剖，按照手部解剖特點(diǎn)進(jìn)行觀察及測(cè)量，重點(diǎn)觀察指屈肌腱、腱鞘及周圍組織結(jié)構(gòu)(手掌部指神經(jīng)、手掌部指動(dòng)脈)，確定關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)式的手術(shù)入路點(diǎn)及出口、操作標(biāo)志線、鏡下操作層面，探索關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)式的安全性及有效性。通過解剖觀察發(fā)現(xiàn)，A1腱鞘[5]位于指屈肌腱掌指關(guān)節(jié)區(qū)域，呈環(huán)狀包繞指屈肌腱，在A1腱鞘區(qū)域，指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈位于指屈肌腱兩側(cè)，術(shù)中注意避免損傷神經(jīng)及動(dòng)脈。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的手術(shù)操作方式

3.2.1 手術(shù)入路點(diǎn)及出口的選擇 手術(shù)入路點(diǎn)及出口選擇為拇指腱鞘炎手術(shù)關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)在手掌部腱鞘下方1 cm處，出口在拇指近節(jié)中點(diǎn)處，示指、中指、環(huán)指、小指入路點(diǎn)在手掌橫紋處，出口在手指近節(jié)橫紋處。該手術(shù)入路點(diǎn)及出口具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)由近向遠(yuǎn)端插入外套管，沿著指屈肌腱表面進(jìn)行操作，操作過程中軟組織容易分離，鏡下可清晰觀察指屈肌腱及腱鞘，有利于鉤刀進(jìn)入并切斷腱鞘；(2)該手術(shù)入路點(diǎn)及出口位于指屈肌腱表面，可避免損傷指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈；(3)切斷指屈肌腱表面腱鞘后, 在關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察指屈肌腱，通過手指屈伸活動(dòng)可觀察到肌腱是否松解徹底，同時(shí)對(duì)存在的卡壓點(diǎn)可進(jìn)行松解。

3.2.2 操作標(biāo)志線的選擇 關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎手術(shù)操作標(biāo)志線為：手掌部指屈肌腱的體表投影，該操作標(biāo)志線可明確指屈肌腱的走行，保障關(guān)節(jié)鏡下顯示的結(jié)構(gòu)為指屈肌腱，在該區(qū)域內(nèi)能充分有效的切斷腱鞘及松解指屈肌腱，同時(shí)避開神經(jīng)、血管不受損傷。

3.2.3 術(shù)中操作注意事項(xiàng) (1)指屈肌腱是否徹底松解。在關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到腱鞘是否徹底切開，另外，通過手指屈伸活動(dòng)可觀察到肌腱是否存在卡壓點(diǎn)。腱鞘切開后，關(guān)節(jié)鏡下可觀察到伸屈手指時(shí)，指屈肌腱順利滑動(dòng)；使用微型探針推開切開的腱鞘，可以貼著指屈肌腱表面滑動(dòng)，表示指屈肌腱卡壓組織已得到徹底松解。(2)避免神經(jīng)、血管、肌腱術(shù)中損傷，要求操作者掌握指屈肌腱走行區(qū)域內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作應(yīng)輕柔仔細(xì)[6]。鉤刀進(jìn)入外套管后，應(yīng)在鏡下視野中間區(qū)域進(jìn)行操作，即指屈肌腱中線處，避免損傷手掌部神經(jīng)及動(dòng)脈。鉤刀不宜進(jìn)入過深，避免損傷腱鞘下方的指屈肌腱。(3)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的選擇。本組關(guān)節(jié)鏡選用了目前最小的1.9 mm關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，同時(shí)配選專用腱鞘切開套管及鉤刀，從而確保了手術(shù)的微創(chuàng)性，傷口微小不需縫合。

3.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療后，應(yīng)囑患者早期進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，避免肌腱粘連導(dǎo)致術(shù)后卡壓或疾病復(fù)發(fā)[7-8]。可根據(jù)患者疼痛情況適量給予止痛藥物，以免患者因術(shù)后疼痛不愿進(jìn)行活動(dòng)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效 狹窄性腱鞘炎臨床治療方法較多，包括制動(dòng)休息、物理療法、口服或外用非甾體類藥物、局部封閉治療等，保守治療對(duì)疼痛等臨床癥狀具有一定的緩解作用，無法徹底解決腱鞘粘連、縮窄導(dǎo)致的卡壓癥狀。手術(shù)治療是狹窄性腱鞘炎臨床療效最確切的方法，包括傳統(tǒng)開放性腱鞘切開及關(guān)節(jié)鏡下腱鞘切開[9]。

傳統(tǒng)開放性腱鞘切開術(shù)式是以手掌部腱鞘上方長(zhǎng)約1 cm微創(chuàng)橫形切口，逐層分離至增厚腱鞘，用手術(shù)刀將腱鞘切開，使用手術(shù)器械對(duì)指屈肌腱進(jìn)行松解，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中觀察肌腱及周圍組織(神經(jīng)、血管)存在一定局限性，可能出現(xiàn)神經(jīng)、血管組織損傷，肌腱松解不徹底等情況，術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕壓痛[10]。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)式通過手掌部小切口, 關(guān)節(jié)鏡置入外套管進(jìn)入鏡下操作層面，緊貼肌腱及腱鞘表面進(jìn)行操作，切斷指屈肌腱A1腱鞘, 通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)有效松解指屈肌腱及卡壓組織，可細(xì)致觀察鏡下組織并進(jìn)行操作，保障手術(shù)過程不損傷神經(jīng)血管，肌腱得到徹底松解。

關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效主要根據(jù)臨床癥狀緩解情況、手指屈伸活動(dòng)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)兩組病例通過治療效果、視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果滿意，臨床癥狀、手指屈伸活動(dòng)得到明顯改善，術(shù)后有效率98.78%，患者手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛癥狀輕，術(shù)后能早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，防止肌腱粘連。

與傳統(tǒng)切開手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎具有手術(shù)切口小、安全性高、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用該術(shù)式治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，減輕患者術(shù)后疼痛，有利于手功能的早期恢復(fù)。