董虹廷, 于東, 王華民, 齊平建

南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(河南南陽(yáng) 473000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于先天性或后天性因素導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈壁向外突出形成的局限性擴(kuò)張。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是臨床上常見的腦血管意外事件，其病死率高達(dá)20%～40%[1]。尤其是合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的患者，并且進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)有效救治，致殘率和致死率均極高[2]。對(duì)于合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的患者僅通過微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞治療不能有效清除顱內(nèi)血腫，因此傳統(tǒng)上采取開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤+顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用微創(chuàng)技術(shù)治療該病已成為可能。目前鎖孔入路手術(shù)已被證實(shí)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂具有很好的安全性和有效性，但是否能治療合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂仍缺乏相關(guān)報(bào)道[4]。本研究旨在探討經(jīng)鎖孔入路手術(shù)治療合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年6月間南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)頭顱CT、腦血管數(shù)字減影造影(CTA或DSA)確診為合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤；(2)年齡≥18歲，病歷資料齊全；(3)患者家屬對(duì)研究知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)患者瞳孔明顯不等大，頭顱CT顯示中線偏移超過10 mm；(2)存在腦干受壓移位等腦疝表現(xiàn)；(3)精神疾病史患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組43例，男24例，女19例；年齡42～75歲，平均(51.36±8.84)歲；動(dòng)脈瘤類型：顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤18例，前交通動(dòng)脈瘤10例，后交通動(dòng)脈瘤2例。血腫量10～50 mL，平均(18.32±6.12)mL；血腫部位：顳葉8例，側(cè)裂區(qū)24例，中額葉11例。蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡40～75歲，平均年齡(50.43±8.97)歲；動(dòng)脈瘤類型：顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤17例，前交通動(dòng)脈瘤11例，后交通動(dòng)脈瘤2例。血腫量10～50 mL，平均(17.67±6.87)mL；血腫部位：顳葉8例，側(cè)裂區(qū)23例，中額葉12例。蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)17例。兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤類型、血腫量、血腫部位、Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法 兩組患者均在動(dòng)脈瘤破裂出血72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。觀察組行經(jīng)鎖孔入路動(dòng)脈瘤夾閉+顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，采用眉弓眶上切口，從眶上孔外側(cè)向外側(cè)平行眶緣切開，止于眼眉外側(cè)緣，長(zhǎng)約4.5 cm(圖1); 動(dòng)脈瘤處理及血腫清除均在顯微鏡下進(jìn)行，通過術(shù)中充分打開相應(yīng)部位腦池及腦室外引流釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，待腦組織回縮后暴露操作空間，顯露破裂部位的動(dòng)脈，充分暴露動(dòng)脈瘤頸部及分支血管，首先阻斷載瘤動(dòng)脈，分離動(dòng)脈瘤頸部后夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中用吸引器吸除出血，夾閉動(dòng)脈瘤后用生物膠(圖2)。清除血腫時(shí)應(yīng)注意保護(hù)穿支血管，防止?fàn)坷瓌?dòng)脈導(dǎo)致再次破裂。當(dāng)血腫量超過30 mL，患者腦組織腫脹明顯者應(yīng)先從血腫主體腦葉皮層進(jìn)入血腫腔，清除部分血腫后，待腦壓下降解剖蛛網(wǎng)膜池，再分離、顯露、夾閉動(dòng)脈瘤，然后進(jìn)一步清除血腫。對(duì)照組行開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤+顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，手術(shù)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口，清除顱內(nèi)血腫同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，對(duì)于術(shù)前存在腦疝或腦組織腫脹明顯者，手術(shù)后再關(guān)顱前應(yīng)去除骨瓣減壓。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予降顱壓、抗血管痙攣、抗感染、防止水電解質(zhì)平衡紊亂治療。

圖1 眉弓眶上切口位置(藍(lán)色線)

圖2 術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組手術(shù)情況，包括：夾閉動(dòng)脈瘤數(shù)量、夾閉率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)血腫清除率；(2)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者恢復(fù)情況，包括：恢復(fù)良好：治療后患者完全康復(fù)或伴有輕度殘疾，但生活已恢復(fù)正常；中度殘疾：患者雖然伴有中度殘疾，但能進(jìn)行工作，并可獨(dú)立生活；重度殘疾：患者治療后雖然清醒，但伴有重度殘疾，日常生活需要照護(hù)；植物生存：僅有最小反應(yīng)(隨著清醒/睡眠周期，眼睛可以睜開)；死亡[5]；(4)分析兩組死亡原因。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況分析 觀察組43例患者，共46個(gè)動(dòng)脈瘤經(jīng)鎖孔入路手術(shù)動(dòng)脈瘤均成功夾閉，夾閉率100%，術(shù)后頭顱CT檢查所有患者顱內(nèi)血腫清除率均在90%以上。術(shù)后DSA或CTA復(fù)查動(dòng)脈瘤均夾閉滿意，載瘤血管血流通暢。對(duì)照組43例患者，共48個(gè)動(dòng)脈瘤行開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤+顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，動(dòng)脈瘤均夾閉成功，夾閉率100%，術(shù)后頭顱CT檢查所有患者顱內(nèi)血腫清除率均在90%以上。術(shù)后DSA或CTA復(fù)查動(dòng)脈瘤均夾閉滿意，載瘤血管血流通暢。兩組動(dòng)脈瘤夾閉率、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、肺部感染以及再次出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況比較 所有患者均完成6個(gè)月的隨訪，無(wú)失訪。至隨訪結(jié)束，兩組患者恢復(fù)良好率、輕度殘疾率、重度殘疾率、植物生存率和死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比 例(%)

2.4 兩組死亡患者原因分析 觀察組死亡4例，2例因嚴(yán)重腦血管痙攣導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，1例術(shù)后腦血栓形成，導(dǎo)致大面積腦梗死，1例因再次出血搶救無(wú)效死亡。對(duì)照組死亡3例，2例因嚴(yán)重腦血管痙攣導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，1例術(shù)后感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

3 討論

前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫發(fā)生率約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的15%[6]，該病除發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理改變外，顱內(nèi)血腫引發(fā)的占位效應(yīng)及腦組織水腫可造成神經(jīng)功能損害，致使病情變化迅速、如不給予及時(shí)有效治療，病死率和致殘率較高[7]。以往對(duì)于合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤多主張采用開顱手術(shù)治療[8]。通過開顱手術(shù)可以在直視情況下夾閉動(dòng)脈瘤，有效防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，還可以清除血腫和蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)殘存血液。然而，開顱手術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作難度高、部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤顯露困難的缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂借助神經(jīng)內(nèi)窺鏡等顯微手術(shù)設(shè)備開展微創(chuàng)手術(shù)成為可能。鎖孔微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)技術(shù)的再次升華，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后美觀、對(duì)顳肌損傷小等優(yōu)點(diǎn)[9]。其在治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的有效性、安全性已被多項(xiàng)研究證明[10-11]。然而對(duì)于合并顱內(nèi)血腫的前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂則是神經(jīng)外科的又一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

崔鵬等[12]報(bào)道應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療合并顱內(nèi)血腫的前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂患者血腫清除率在90%以上，動(dòng)脈瘤夾閉成功率100%。Catapano等[13]報(bào)道經(jīng)鎖孔入路治療合并顱內(nèi)血腫的前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂血腫清除率90%以上，31枚動(dòng)脈瘤全部成功夾閉。本研究選擇我院收治的合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者86例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。從結(jié)果來(lái)看，經(jīng)鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉率100%，術(shù)后頭顱CT檢查所有患者顱內(nèi)血腫清除率均在90%以上，與Catapano等[13]報(bào)道相符，證實(shí)經(jīng)鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)可以有效治療合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤。除此之外筆者對(duì)開顱手術(shù)和經(jīng)鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，兩組動(dòng)脈瘤夾閉率、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。從兩組術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，兩組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、肺部感染以及再次出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)治療合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤具有安全性。以往有學(xué)者[14]認(rèn)為由于合并顱內(nèi)血腫的患者存在占位效應(yīng)及腦組織水腫，故微創(chuàng)手術(shù)操作難度較大。而從手術(shù)情況來(lái)看，鎖孔入路并非通過強(qiáng)行牽拉腦組織獲得操作空間，而是通過將腦脊液引流到腦室外及術(shù)中充分打開相應(yīng)腦池使腦組織回縮，獲得操作空間，在一定程度上也降低了顱內(nèi)高壓。由于鎖孔入路術(shù)中暴露腦組織更少，因此有望彌補(bǔ)開路手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。從兩組患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況來(lái)看，至隨訪結(jié)束，兩組患者恢復(fù)良好率、輕度殘疾率、重度殘疾率、植物生存率和死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鎖孔入路患者恢復(fù)情況也較好。值得注意的是由于合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤仍屬于危重疾病，患者死亡率仍是比較高的[16]。筆者通過對(duì)本研究死亡患者分析可見腦血管痙攣、術(shù)后腦血栓形成、術(shù)后感染是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為血腫清除不徹底、手術(shù)中牽拉血管過度以及術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂等均可引起腦血管痙攣、術(shù)后腦血栓形成和術(shù)后感染[17-18]。因此筆者建議在手術(shù)中應(yīng)盡可能清除血腫，但對(duì)于腦池內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜或小梁粘連的也不應(yīng)過度牽拉血管。

綜上所述，經(jīng)鎖孔入路手術(shù)治療合并顱內(nèi)血腫前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤能夠有效清除顱內(nèi)血腫，夾閉動(dòng)脈瘤、安全性較高，該術(shù)式還具創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量小的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，恢復(fù)效果較好。